Зміна больової чутливості і стресу під впливом транквілізаторів - знеболювання при лікуванні і видаленні зубів у дітей

ЗМІНА БОЛЬОВИЙ чутливості І емоційно-больового стресу ПІД впливові транквілізаторів І ПОХІДНИХ гамма-аміномасляної кислоти
У зв`язку з важливою роллю психоемоційних факторів у розвитку цілісного феномена зубного болю значний інтерес набувають нейропсіхотропние кошти, зокрема транквілізатори. В цілому ряді експериментальних і клінічних досліджень показана ефективність різних препаратів цієї групи [Дегтярьова Е. П., 1968 Александров В. А., 1973- Бажанов Н. Н., Ганіна С. С., 1979, і ін.]. Сучасні дані з цього питання найбільш повно представлені в дослідженнях, проведених протягом ряду років колективом кафедри фармакології Московського стоматологічного інституту під керівництвом проф. М. В. Комендантовой спільно з кафедрами стоматологічних дисциплін.
Встановлено, що транквілізатори бензодіазепінового ряду - феназепам (0,5 мг / кг) і діазепам (2 мг / кг) - збільшують пороги больової чутливості при подразненні твердих тканин зуба кролика [Александрова Г. М. та ін., 1980]. Як показали клінічні дослідження [Александрова Г. М. та ін., 1981], феназепам на відміну від діазепаму більш чітко підвищував поріг витривалості болю. Найбільш виражені зміни больової чутливості у людей викликав нитразепам.
Пороги больової чутливості і витривалості болю підвищувалися під впливом нитразепама відповідно на 100 і 185% [Комендантова М. В. та ін., 1982].
Здатність транквілізаторів підвищувати больовий поріг широко варіює у окремих препаратів цієї групи, причому не вдається простежити будь-якої певної залежності цієї дії ні від вираженості інших (анксиолитического, гіпноседативними і т. Д.) Ефектів, ні від хімічної будови транквілізаторів. Як показано в ряді клініко-експериментальних досліджень [Комендантова М. В. та ін., 1983], такі транквілізатори, як гідіфен і мепробамат, дуже незначно змінюють пороги больової чутливості, в той час як при дії ізопротан - препарату, дуже близького за хімічним будовою до мепробамат, вони підвищуються на 30-50%, а під впливом оксілідін - навіть на 400-600%.
Однак підвищення порога больової чутливості, безсумнівно, не може розглядатися в якості ведучого ефекту болькоррігірующего дії транквілізаторів. Відомо, що одним з найбільш універсальних і клінічно важливих властивостей цієї групи препаратів є зміна емоційної збудливості, напруженості, зменшення ефективної насиченості переживань, зниження занепокоєння, тривоги, страху [см. докладніше Олександрівський Ю. А., 1973- Вальдман А. В. та ін., 1979- Богатський А. В. та ін., 1980]. Саме цей спектр властивостей визначив активність цих препаратів як стрес-протекторів.

Вплив транквілізаторів бензодіазепінового ряду на емоційно-стресову реакцію, викликану роздратуванням пульпи зуба

Зрушення достовірний в порівнянні з контролем (рlt; 0,01). Примітка. Цифри - середня інтенсивність роздратування пульпи зуба в порогах, необхідна для виникнення даної ознаки.
Як було показано в нашій лабораторії [Дмитрієв А. В. та ін., 1978], препарати бензодіазепінового ряду придушували емоційно-поведінкові прояви

Мал. 7. Зміна структури больовий реакції під впливом діазепаму у тварин 1-ї (А) і 2-й (Б) груп.
Суцільна лінія - контроль, пунктирна і штрих-пунктирна лінії - діазепам в дозі 0,5 і I mi / кг-а, б, в - інтервал переносимості болю в нормі і при дії діазепаму в дозах 0,5 і I мг / кг. Інші позначення, як на рис. 4.
больовий реакції і збільшували період переносимості болю (табл. 1). Найбільш значні зміни емоційно-стресової реакції кішок на роздратування пульпи зуба викликав діазепам. Уже в дозі 0,5 мг / кг цей препарат викликав підвищення порогів виникнення захисних рухів, дряпання і втечі. Збільшення дози діазепаму до 1 мг / кг супроводжувалося повним усуненням втечі і голосовий реакції. Аналогічні зміни в структурі больовий реакції викликали нитразепам і оксазепам. Своєрідне вплив на структуру больовий реакції надавав лоразепам. Під впливом цього препарату в дозі 0,05 мг / кг спостерігалося навіть збільшення загальної рухової активності тварин і зниження порогу дряпання і втечі. Лоразепам у дозі 0,1 мг / кг викликав значне підвищення порога виникнення всіх компонентів емоційного реагування на біль. Феназепам в порівнянні з іншими препаратами в меншій мірі змінював комплексну реакцію, викликану роздратуванням пульпи зуба.
При зіставленні дії транквілізаторів на тварин з різною динамікою розвитку проявів зубного болю встановлено, що найбільш виразний ефект вони надавали на тих тварин, у яких інтервал переносимості був менш виражений 1-я група (рис.7).
Пригнічення транквілізаторами бензодіазепінового ряду емоційно-поведінкових проявів болю може бути пов`язано з їх впливом на структури гіпоталамо-лімбічної системи і (або) з гальмуванням систем негативного підкріплення [П Аткіна Н. А., 1974 Марусов І. В., 1980]. Отже, в корекції емоційно-больового стресу усунення негативної емоційного забарвлення болю, що відбувається під впливом транквілізаторів, має не менш важливе значення, ніж зміна перцепції болю.
Позитивний психотропний ефект транквілізаторів не завжди відповідає нормалізації об`єктивних показників реагування серцево-судинної системи при різних емоційно-стресових станах [ТЕМК І., Кіров К., 1971- Судаков К. В., 1976]. Разом з тим в сучасній літературі є лише окремі дані про вплив транквілізаторів бензодіазепінового ряду на вегетативні ноцицептивні реакції [Мірзоян Р. С. та ін., 1980]. Як показано в дослідженнях А. В. Дмитрієва та А. А. Зайцева в нашій лабораторії, бензодіазепіновие транквілізатори (діазепам, нітразепам, медазепам) не тільки знижують вираженість емоційно-поведінкових проявів зубного болю, а й значно зменшують зрушення серцево-судинної діяльності. У той же час були виявлені істотні кількісні відмінності в дії транквілізаторів на поведінкові і гемодинамічні прояви болю у тварин,

Мал. 8. Вплив діазепаму на вегетомоторние реакції, викликані роздратуванням пульпи зуба кішки.
А - контрольні Б - після введення діазепаму в дозі 0,5 мг / кг-1 і 2 - при подразненні пульпи зуба інтенсивністю 2 і 8 порогів відповідно. Інші позначення, як на рис. 5.
розрізняються вихідної динамікою їх розвитку (рис. 8). Нітразепам в дозі 0,5-1 мг / кг не викликав достовірних змін вихідних гемодинамічних показників і надавав виразне гнітюче дію, схожу з впливом діазепаму на гемодинамічні ноцицептивні реакції. Особливість дії нітразеіама полягала в практично повному придушенні пресорних зрушень АТ у кішок 1-ї групи, незалежно від роздратування пульпи зуба. У той же час у тварин

1. ї групи пресорні реакції, хоча і зменшувалися по амплітуді, але повністю не придушувалися нитразепама. Крім того, нітразепам меншою мірою в порівнянні з диазепамом зменшував тахікардітіческіх реакції, викликані стимуляцією пульпи зуба. Медазепам в дозах 0,5-2 мг / кг не змінював гемодинамічні прояви зубного болю у тварин обох груп.

Вплив похідних ГАМК на структуру емоційно-поведінкової реакції, викликаної роздратуванням пульпи зуба кішки

Виявлене неоднотипних вплив різних транквілізаторів бензодіазепінового ряду на вегетативні прояви зубного болю, з урахуванням особливостей спектра їх психотропної активності, слід брати до уваги при їх виборі для премедикації в стоматологічній практиці. Застосування комплексного методу оцінки впливу транквілізаторів на разномодальних прояви зубного болю у людини показало, що діазепам і феназепам значно пригнічують вегетативні реакції при виконанні таких стандартних стоматологічних процедур, як зондування каріозної порожнини і обробка тканин зуба бором [Дмитрієв А. В. та ін., 1978 - Єрмолаєва Л. А., 1982].
У плані пошуку нових засобів для корекції синдрому зубного болю певний інтерес представляють похідні гамма-аміномасляної кислоти. За сучасними уявленнями, активація ГАМК-ергічних процесів лежить не тільки в основі одного з механізмів анксиолитического дії транквілізаторів бензодіазепінового ряду [Галустьян Г. Е., 1981], але і грає істотну роль в регуляції больової чутливості [Андрєєв Б. В. та ін. , 1982- Liebman J., Pastor G., 1980]. Похідні ГАМК знаходять все більш широке застосування в клінічній практиці. Зокрема, в нашій країні в якості транквилизирующий і стрес-протективного засобів активно починають застосовуватися такі препарати, як фенибут і толібут.
Однак, як показали наші експериментальні дослідження [Ігнатов Ю.Д. і ін., 1982- Зайцев А. А., 1982], ці препарати виявилися недостатньо ефективними в умовах емоційних і вегетативних реакцій, які виникли внаслідок подразнення пульпи зуба. Як видно з табл. 2, фенібут і толібут послаблювали моторні реакції на ноцицептивное роздратування пульпи зуба в дозах, в яких розвивалася виразна миорелаксация, і не усували вокализацию - специфічний компонент емоційного реагування на біль.
Толібут і фенібут викликали виразну брадикардію у решти кішок в початковому стані. Крім того, фенібут в дозі 50 мг / кг достовірно підвищував артеріальний тиск. Дані препарати не надавали нормалізує дії на гемодинамічні зрушення при ноцицептивних роздратування пульпи зуба (рис. 9). Примітно, що фенібут і толібут не усуває вегетативні реакції і на неноціцептівнимі стимули психогенної природи (різкий дзвінок, струмінь води). Більш того, під впливом фенібуту навіть з`являлися хвилі АТ третього порядку у відповідь на психогенні стимули, які свідчать про серйозне порушення гомеостатической регуляції кровообігу [Preiss G., Polosa С., 1974].
Недостатня стрес-протективная ефективність фенібуту була виявлена і при його клінічному вивченні [Єрмолаєва Л. А., 1982]. В умовах амбулаторного стоматологічного лікування фенибут не чинив достовірного впливу на вегетативні зрушення, що виникають в процесі механічної обробки каріозної порожнини бором.

Мал. 9. Зміна вегетомоторних реакцій у кішок при подразненні пульпи зуба під впливом похідних ГАМК.
Зліва направо: контроль, після введення фенібуту (А - 50 мг / кг), толібута (Б - 25 мг / кг), ефірного аналога ГАМК (В - 50 мг / кг). Інші позначення, як на рис. 5.

Крім того, препарат значно збільшував час нормалізації вегетативних реакцій як при механічній обробці порожнини, так і при її зондуванні. Отже, фенібут і толібут мають дестабілізуючим впливом на гемодинаміку в умовах емоційно-больового стресу, і, мабуть, не є оптимальними препаратами для призначення в стоматологічній практиці. У той же час нове похідне - ефірний аналог ГАМК (ЕГ), синтезований на кафедрі органічної хімії Ленінградського педагогічного інституту ім. А. І. Герцена під керівництвом проф. В. В. Перекаліна, на відміну від фенібуту і толібута, усував емоціональноповеденческіе прояви зубного болю в експерименті, зменшував ноцицептивні реакції АТ і повністю усував тахікардітіческіх зрушення і порушення дихання (рис. 9). Отже, подальший пошук коштів для усунення емоційного стресу больового генезу серед похідних ГАМК має певний сенс.