Можливі ускладнення при проведенні загального знеболювання у дітей - знеболювання при лікуванні і видаленні зубів у дітей
Відео: Наслідки після лікування зубів під наркозом
МОЖЛИВІ УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ПРОВЕДЕННІ СПІЛЬНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ У ДІТЕЙ,
ЇХ ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ
Переважаючими у дітей є ускладнення з боку системи дихання. На другому місці за частотою розвитку слідують порушення гемодинаміки з переважаючим синдромом судинної недостатності над серцевої. Третє місце займають порушення терморегуляції. Найбільш часто ускладнення спостерігаються в період вступного наркозу і при пробудженні, рідше - під час підтримки анестезії.
Порушення прохідності дихальних шляхів у дітей в період вступного наркозу можуть бути обумовлені різними причинами [Светлов В. А., 1982], пов`язаними з анатомічними порушеннями (атрезія хоан, аденоїди, гіпертрофовані мигдалини, западання язика і т. П.), Аспірацією сторонніх тіл (скупчення в дихальних шляхах слини, слизу або крові, потрапляння в них шлункового вмісту і т. п.), несправністю анестезіологічного обладнання і апаратури.
Порушення дихання, пов`язані з наявністю патологічного процесу в щелепно-лицевої ділянки, були відзначені Е. В. Басманова (1969) у 1,5% дітей при масочний наркозі. Автор рекомендує в подібних випадках не застосовувати тампонаду порожнини рота і проводити періодичну допоміжну вентиляцію легенів.
Попередження обструкції верхніх дихальних шляхів сприяє ряд прийомів: після появи перших ознак виключення свідомості у дитини і настання релаксації необхідно утримувати нижню щелепу у висунутому вперед і вгору положенні з доданням голові стану екстензіі. Використання воздуховода для усунення зазначеної обструкції у дітей, особливо на ввідному наркозі, коли глибина останнього недостатня, може провокувати рефлекторні реакції - блювоту, ларингоспазм та інші. Неможливість усунення обструкції верхніх дихальних шляхів перерахованими вище прийомами вимагає проведення примусової масочной вентиляції або інтубації на тлі введення релаксантів.
Блювота у дитини при введенні в наркоз є одним з небезпечних ускладнень. Для усунення загрози асфіксії необхідно швидке видалення шлункового вмісту з порожнини рота і в ряді випадків виведення дітей зі стану наркозу. В подальшому ці діти потребують динамічному (не менше 3-х діб) спостереженні у педіатра на предмет можливого виникнення ускладнень легеневого характеру.
Порушення прохідності дихальних шляхів може сприяти перешкоду на рівні гортані в результаті дратівної впливу інгаляційного анестетика на слизову оболонку трахеї і гортані з прямою або рефлекторної стимуляцією м`язів голосової щілини, а також потрапляння сторонніх тіл на голосові зв`язки. Подібні порушення найчастіше призводять до розвитку ларингоспазму (рідше - брон- хіолоспазма).
При ларингоспазме спостерігаються швидко наростаючі гіпоксія і гіперкапнія, посилене скорочення при вдиху дихальних м`язів, участь в диханні допоміжних м`язів, зміщення трахеї при вдиху, типовий Стридорозне видих. При повній обструкції настає апное.
Попередження ларингоспазма полягає в обов`язковому застосуванні в премедикації холінолітиків, адекватному насиченні киснем, поступовому збільшенні концентрації інгаляційних анестетиків.
При розвиненому (стійкому) ларингоспазме необхідні введення міорелаксантів, інтубація трахеї і штучна вентиляція легенів.
Для попередження бронхиолоспазма в премедикацію доцільно включити антигістамінний препарат. В першу чергу це відноситься до дітей з алергологічним анамнезом, бронхіальною астмою. В якості основного анестетика слід використовувати фторотан. При розвитку бронхиолоспазма лікування починають з внутрішньовенного введення еуфіліну, преднізолону, атропіну, адреналіну і новодрін в розведенні, одночасно проводять непрямий масаж легенів. Незалежно від ефекту проведених лікувальних заходів дитина потребує термінової госпіталізації.
Зупинка дихання або найчастіше короткочасне апное в поліклінічних умовах пов`язані з дією самого анестетика (форсування його подачі, неправильна техніка введення). Е. В. Басманова (1969) спостерігала розвиток даного ускладнення під час індукції при використанні фторотана у 1,5% дітей.
Як правило, зупинка дихання або короткочасне апное, пов`язані з зазначеними вище причинами, усуваються допоміжної або керованої штучною вентиляцією легенів з обов`язковою зниженням концентрації подається анестетика (фторотан).
Ускладнення з боку системи кровообігу при введенні в наркоз у дітей в поліклініці спостерігаються в меншому відсотку випадків. Серцева аритмія, що виявляється у формі тахікардії та екстрасистолії, може бути пов`язана з психоемоційним станом до наркозу. Правильна техніка введення в наркоз, по суті, виключає розвиток ускладнень з боку серцево-судинної системи.
На відміну від дорослих пацієнтів у дітей дуже рідко спостерігається порушення при введенні в анестезію. Воно можливо при внутрішньовенному використанні кетаміну, а також у старших дітей при масочний наркозі сумішшю фторотана, закису азоту і кисню.
Одним із специфічних ускладнень вступногонаркозу у дітей є поранення і кровоточивість слизової оболонки носоглотки при введенні назофарингеальної трубки або навіть катетера для инсуффляции інгаляційних анестетиків і кисню. Профілактика зазначеного ускладнення полягає в атравматичного введення трубки через ніздрю. При наявності кровотечі порожнину носа слід тампонувати.
Ускладнення при підтримці загальної анестезії найчастіше пов`язані з неадекватною легеневої вентиляцією і впливом загальних анестетиків, в першу чергу їх передозуванням.
На тлі проведення анестезії можливий розвиток таких ускладнень, як гіпотонія і порушення серцевого ритму. Гіпотонія, яка не має загрозливого характеру, є найчастіше наслідком депрессорного впливу анестетиків, в тому числі і внутрішньовенних, на міокард і судини. Як правило, при відсутності передозування подібна гіпотонія короткочасна. У той же час тривала гіпотонія, обумовлена, наприклад, серцевою слабкістю, майже завжди призводить до циркуляторної і гемічної гіпоксії - з відповідними метаболічними порушеннями і розладом мікроциркуляції. В останньому випадку необхідно припинити подачу або введення анестетика до з`ясування причини гіпотонії, після чого вжити заходів до її усунення і провести комплекс лікувальних заходів, що включають кардиотонические, вазопресорні та інші препарати.
Порушення серцевого ритму у дітей в період підтримки анестезії проявляються у вигляді тахікардії та аритмії. Брадикардія спостерігається рідко.
Лікування аритмії має починатися з усунення її причини: гіпоксії і гіперкапнії - факторів, частіше за інших провокують дане ускладнення. Лікарська терапія визначається характером аритмій.
Одним з характерних ускладнень найближчого посленаркозний періоду є тривале пробудження, коли протягом тривалого періоду не відновлюється свідомість. Найбільш ймовірними причинами цього можуть бути передозування і кумуляція анестетиків, рідше - гіпоксія під час наркозу, надниркових залоз, ензимопатії, вроджені хвороби обміну речовин і т. П. Діагноз передозування підтверджується в тому випадку, якщо введення центральних аналептиков надає ефект. У той же час форсувати пробудження призначенням аналептиков, що підвищують споживання мозком кисню, не слід.
Як і в період вступного наркозу, при пробудженні можливий розвиток такого ускладнення, як ларингоспазм. Імовірність появи ларингоспазма у дітей при пробудженні обумовлена в першу чергу дратівливим впливом слизу, крові, сторонніх тіл, що залишилися в порожнині рота після втручання. Профілактичні та лікувальні заходи при розвитку даного ускладнення аналогічні таким в період введення в анестезію.
Одним з найбільш частих ускладнень посленаркозний періоду у дітей є блювота. За даними Е. В. Басманова (1969), частота розвитку нудоти і блювоти у дітей після наркозу з використанням фторотана становила майже 4%, що було обумовлено в основному нерівним плином наркозу і заковтування крові після множинного видалення зубів.
Передбачити можливий розвиток блювоти в посленаркозном періоді певною мірою допомагають дані анамнезу, що свідчать про підвищення блювотного рефлексу у дитини. Надійною профілактикою блювоти є хороша преднаркозная підготовка дитини і ретельний туалет порожнини рота при проведенні стоматологічного втручання.
Найбільшу небезпеку становить блювота в момент пробудження, коли свідомість у дитини повністю не відновлено. Якщо видалити блювотні маси з порожнини рота швидко не вдається, необхідно перевести дитину в становище на бік і продовжити туалет. При відновленні свідомості блювота, як правило, не представляє небезпеки для життя дитини. У тому випадку, якщо блювота носить завзятий характер, показано введення атропіну, антигістамінних засобів, дроперидола.
Тремтіння (озноб) при пробудженні також вельми часто спостерігається у дітей в посленаркозном періоді, особливо після наркозу із застосуванням фторотана. Поява тремтіння пов`язане з порушенням терморегуляції, обумовленим в першу чергу неодночасним відновленням спінальних і пірамідних рефлексів після наркозу.
М`язове тремтіння супроводжується периферичним спазмом, помірної тахікардією та підвищенням артеріального тиску.
Профілактика даного осложения полягає в підтримці комфортної температури (21-23 ° С) навколишнього середовища, постійному контролі температури тіла дитини під час наркозу, а також в проведенні комплексу заходів, що включає зігрівання дитини, підігрів і зволоження газової суміші, плавне виведення з наркозу і т . п. При лікуванні довго викликаного ознобу ефективні метилфенидат (риталін), невеликі дози гангліоблокірующіх коштів, розчин сульфату магнію.
М`язове тремтіння в посленаркозном періоді, хоча і рідко, може перейти в тривале судорожне стан, характерне для гіпоксії, гіперкапнії, набряку мозку, дегідратації, вибіркової дії загального або місцевого анестетика та інших факторів.
Основне завдання анестезіолога при розвитку судомного стану у дитини складається в попередженні генералізації судом та усунення вже наявних [Зільбер А. П., Маневич А. 3., 1970]. Останнє досягається за умови усунення причини введенням седуксену, оксибутират натрію або барбітуратів. Поглиблення наркозу недоцільно. При генералізації судом, розвитку дихальної та міокардіальної недостатності показана штучна вентиляція легенів на тлі миорелаксации. Обов`язковою є госпіталізація дитини.
Постійний контроль температури тіла дитини під час наркозу і при його виписці з лікарні необхідний також у зв`язку з можливістю розвитку гіпертемія. Незважаючи на те, що в літературі відсутні повідомлення про дані ускладненнях після поліклінічного втручання, виключити повністю їх поява не представляється можливим не тільки в зв`язку з використанням наркозу, але і місцевої анестезії. За даними Н. Skhneidera, I. Krahn (1978), частота злоякісної гіпертермії у дітей становить 1: 14000 наркозов.
Цікавим є повідомлення В. Britt і співавт. (1979), які відзначають, що одним з прогностичних ознак можливого розвитку злоякісної гіпертермії у дітей може бути множинний карієс при рентгенологічно що визначається тонкому шарі емалі в результаті зниження концентрації кальцію в кістковій тканині. На наш погляд, наявність даної ознаки в комплексі з анамнестичними даними про порушення терморегуляції у дитини чи її батьків має змусити медичний персонал бути настороженим в передбаченні розвитку цього ускладнення. Підозра на злоякісну гіпертермію у дитини є підставою для його госпіталізації. Про це слід попередити батьків, оскільки стійка гіпертермія може виникнути і через кілька годин після того, як дитина покине поліклініку.
Порушення кровообігу в посленаркозном періоді у дітей в поліклініці найчастіше пов`язані з постуральними реакціями і, набагато рідше, є наслідком тих змін, які мали місце під час наркозу (неадекватна вентиляція з гіпоксією, адренокортікальная недостатність, зниження скорочувальної функції міокарда і т. П.) .
Е. В. Басманова (1969) спостерігала «ослаблення серцево-судинної діяльності» у дітей після наркозу сумішшю фторотана, закису азоту і кисню в 2 (0,35%) випадків. В одному спостереженні дитина був ослаблений (спазмофілія), у другому - мала місце гіпоксія під час наркозу.
При розвитку status thimicolymphaticus у дітей, який можливий не тільки в посленаркозном періоді, але і при введенні в анестезію і її підтримці, спостерігається раптова зупинка серця. Прийнято вважати, що у дітей прояв подібного синдрому обумовлено їх підвищеною чутливістю до будь-яких (загальним і місцевим) анестетиків і тенденцією до зупинки серця при вагальной стимуляції, особливо при гіпоксії [Светлов В. А., 1982]. Відносної допомогою в діагностиці зазначеного ускладнення можуть служити дані анамнезу, зокрема наявність у дитини непритомності з нападами задишки, опісто- тонусу і стридора.
Серед ускладнень наркозу у дітей в поліклініці особливе місце займають алергічні реакції, клінічний прояв яких може спостерігатися в будь-який момент анестезії, включаючи премедикацию, проте діагностуються ці реакції найбільш часто в посленаркозном періоді.
Відомі випадки алергічних реакцій на багато лікарських засобів.
Найбільш часто алергічні реакції у вигляді гіпертермії, кропив`янки, набряку Квінке, анафілактичного шоку спостерігаються при застосуванні сомбревина.
У зв`язку з цим використання сомбревина у дітей, схильних (на підставі даних анамнезу) до алергічних реакцій, протипоказано. Навіть в тому випадку, якщо анамнез «благополучний», введення сомбревина вимагає певних профілактичних заходів, зокрема включення в премедикацію антигістамінних засобів, іноді бензодіазепінів, застосування слабоконцентрірованних розчинів анестетика в поєднанні з глюконатом кальцію при швидкості введення не більше 30 мг / с.
Профілактика алергічних ускладнень починається з ретельного збору анамнезу, правильного обліку показань і протипоказань до наркозу, відповідної премедикації і т. П.
Зі схеми анестезії виключаються загальні анестетики і лікарські засоби, що сприяють звільненню ендогенного гістаміну, в тому числі сомбревина, барбітуратів короткої дії (висловлюємо надію, що останні препарати не застосовуються анестезіологами в поліклініці для наркозу у дітей).
Методом вибору при наявності алергологічного анамнезу у дитини є наркоз сумішшю фторотана, закису азоту і кисню.
У премедикацію доцільно включати антигістамінні препарати, що не роблять снодійного ефекту, - тавегіл, діазолін (доза останнього для дітей становить 0,02-0,05 г), денні транквілізатори - рудотель, терілен. Атропін, хоча і сам по собі може викликати алергію, затримує виділення в кров звільнився гістаміну.
При легкій формі алергічної реакції показані антигістамінні засоби, глюконат кальцію, гормональні препарати, бронхолітики. Дитина потребує більш тривалому спостереженні в умовах поліклініки після закінчення наркозу і в подальшому динамічному огляді педіатра.
При важких формах алергічної реакції часу на роздуми, як правило, не залишається. Наприклад, блискавична форма шоку характеризується світлим проміжком до 1-2 хв, важка форма - до5-7 хв. До лікування приступають негайно, і полягає воно в проведенні комплексу реанімаційних заходів: штучна вентиляція легенів і закритий масаж серця з внутрішньосерцевих введенням адреналіну, хлориду кальцію, атропіну, бікарбонату натрію.
Після відновлення серцевої діяльності адреналін вводиться фракційно внутрішньовенно на тлі введення антигістамінних засобів, глюкокортикоїдів, бронхолитических препаратів. При наявності бронхіоспазма в разі набряку легкого показана штучна вентиляція легенів з позитивним тиском на видиху і застосуванням пеногасителя (спирт, антифомсилан).
Всі діти з важкими формами алергічної реакції потребують екстреної госпіталізації, причому виклик спеціалізованої реанімаційної бригади повинен бути здійснений якомога раніше, по суті, з початком реанімаційних заходів.
На закінчення розділу, присвяченого ускладнень при проведенні загальної анестезії для лікування зубів у дітей, вважаємо за можливе ще раз підкреслити, що хороша організація анестезіологічної служби в стоматологічній поліклініці, що включає чітке і правильне визначення показань і протипоказань до виду і способу знеболювання, реальна оцінка стану дитини, адекватне і технічно грамотне анестезіологічне та стоматологічне забезпечення на всіх етапах перебування його в поліклініці є запорукою і гарантією успішної роботи, при якій відсоток ускладнень можна звести до мінімуму.
