Фактори, що впливають на поведінку дітей під час лікування зубів - знеболювання при лікуванні і видаленні зубів у дітей

ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ПОВЕДІНКУ ДІТЕЙ ПІД ЧАС ЛІКУВАННЯ ЗУБОВ
Виявлення та вивчення факторів, що впливають на поведінку дитини під час лікування зубів, має велике прикладне значення, так як відкриває перспективу науково обґрунтованого підходу до створення оптимальних умов під час лікування зубів як для дитини, так і для лікаря. Цілком очевидно, що серед таких чинників в першу чергу повинен бути названий больовий подразник. Чим більше він за величиною, тим вище ймовірність появи в поведінці дитини окремих експресивних ознак або їх поєднання, що виражають його негативне ставлення до лікування. При помірній силі больового впливу поведінка дитини буде багато в чому визначатися тривалістю цього впливу: чим довший діє больовий подразник, тим імовірніше поява ознак негативізму в поведінці дитини.
Під час лікування зубів, крім болю, дитина відчуває вплив і таких подразників, як вібрація під час обробки твердих тканин зуба, шум працюючої бормашини, вид гострих інструментів, що обертається бору, а в кабінеті для видалення зубів - щипці, шприци, сліди крові на тампонах в плювальниці і т. д. Якщо перше з перерахованих впливів (вібрація) є, безумовно, негативним подразником, то інші носять характер умовно-негативних подразників. Відповідна реакція дитини на вплив кожного з цих умовно-негативних подразників цілком залежить від його індивідуальної психологічної реактивності, зумовленої як характерологическими рисами, так і особистим досвідом відвідування медичних установ і, зокрема, стоматологічного кабінету.
Таким чином, під час лікування зубів дитина піддається впливу цілого комплексу негативних подразників різного характеру. При цьому абсолютна величина подразника, особливо больового, варіює в широкому діапазоні. Багато в чому вона обумовлена видом патологічного процесу.
Як вже зазначалося раніше, у дітей, які відвідують стоматологічні поліклініки, кабінети, найчастіше проводиться лікування неускладненого карієсу зубів. У структурі всіх лікувальних втручань стоматологічного профілю, які потребують знеболення, воно становить 78% (рис. 13.). Чим же характеризується це втручання? По-перше, відносно помірній і постійною величиною больового подразника, особливо при лікуванні середнього карієсу зубів. За часом дію больового подразника збігається з впливом подразників абсолютно негативного і щодо негативного характеру: вібрація, шум працюючої бормашини, вид інструментів і обстановка зубного кабінету. Друге, чим характеризується це втручання, - велика різноманітність поведінки дітей в діапазоні від спокійного з яскраво вираженим прагненням до співпраці з лікарем до крайніх форм негативізму, що виключають можливість завершення лікування. Така велика різниця в поведінці дітей при однотипних втручаннях, що мають приблизно однакову в кількісному і якісному відношенні характеристику негативного впливу, можна пояснити тільки індивідуальними особливостями їх реагування. Однак для практичного лікаря важлива не стільки констатація цього положення, скільки відповідь на питання, чому визначається та чи інша особливість реагування дитини на стандартне комплексне вплив, які фактори, доступні цілеспрямованої корекції з боку лікаря або інших осіб (батьків, вихователів, вчителів), обумовлюють той чи інший тип поведінки дітей під час лікування зубів.
Мал. 13. Питома вага різних лікувальних втручань, що здійснюються з приводу захворювань зубів у дітей. 1 - лікування неускладненого каріеса- 2 - лікування пульпіта- 3 - лікування періодонтіта- 4 - видалення зубов- 5 - інші оперативні втручання.
16,4%


Для відповіді на ці питання співробітниками кафедр стоматології дитячого віку та фармакології I ЛМІ ім. акад. І. П. Павлова Е. Г.Кіселевой, Н. А. Запольської, А. М. Свищевой, Г. А. Хацкевич, Ю. М. Васильєвим було проведено комплексне обстеження понад 600 школярів різних вікових груп під час відвідування ними стоматологічної поліклініки з метою планової санації. У кожного дитини до початку лікування реєстрували стоматологічний статус, визначали індекс гігієни за Федоровим-Володкіною, поріг больової чутливості і переносимості болю, а також ряд вегетативних показників, які є коррелятами психоемоційного стресу: пульс,
систолічний, діастолічний і пульсовий артеріальний тиск, швидкість потовиділення. Потім дитині пропонували відповісти на питання спеціально розробленої анкети, які відображали до певної міри рівень реактивної або так званої ситуаційної тривожності і рівень гігієнічних знань.
Відомості про психологічні особливості особистості дитини отримували від класного керівника, якого попередньо знайомили з тестової таблицею, що містить короткий опис суті кожного досліджуваного психофізіологічного показника і принципу його оцінки.
Оцінку поведінки дітей на етапах перебування в зуболікарському кабінеті здійснювали за раніше описаної 5-бальною шкалою.
Після цього на були визначені статистичні залежності між досліджуваними параметрами методом кореляційного і регресійного аналізу. Зокрема, була вивчена кореляційна залежність між поведінкою дитини під час лікування з приводу середнього карієсу зубів і тими параметрами, які, на нашу думку, могли безпосередньо або побічно надати в якійсь мірі вплив на нього. Результати дослідження наведені в табл. 6, в якій вивчаються параметри згруповані таким чином:

1. я група - включає один показник, що характеризує поріг витривалості болю;
2. я група - так звані вегетативні кореляти емоційного напруження;
3. я група - відповіді на питання анкети, що відбиває реактивну (ситуаційну) тривожність і взаємозв`язок її з характером відчуттів, випробуваних під час попереднього лікування зубів і зафіксували в пам`яті у дитини;
4. я група - деякі психофізіологічні особливості особистості дитини, окремі риси його характеру;
5. я група - показники, що відображають характер і рівень мотивації лікування зубів: в одних випадках - прагнення зберегти зуби «здоровими», в інших випадках - не впустити свій авторитет в очах представників так званої референтної групи, т. е. тих, чиєю думкою особливо дорожить школяр (однокласників, вчителів, однокласників протилежної статі).

Аналіз отриманих даних виявив, що в кожній з розглянутих груп, крім 4-й (вегетативні кореляти емоційного напруження), було від 1 до 4 параметрів, достовірно корелюють з поведінкою дітей під час лікування зубів. Так, у дітей молодшого шкільного віку це були відповіді на питання анкети, що відображають стан їх реактивної тривожності в момент обстеження і самооцінку готовності лікувати зуби, а у дітей середнього шкільного віку, крім відповідей на ті ж питання, що й такі параметри, як відношення до протилежної статі, референтна група, т. е. показники характеру і рівня мотивації гідної поведінки під час лікування.
У школярів старших класів з поведінкою під час лікування зубів корелювали параметри, що характеризують такі психофізіологічні особливості особистості, як тривожність, образність мислення, вольові якості, ставлення до праці, а також показник порога переносимості болю.
Виявити відмінності в характері параметрів, корелюють з поведінкою у школярів різних вікових груп, можна пояснити наступним чином. По-перше, з віком у дітей зменшується щирість у відповідях на такі питання, як: «Чи боїшся ти зараз?», «Злякався ти, коли дізнався про те, що треба лікувати зуби?», «Чи готовий ти зараз лікувати зуби ? », через небажання зізнатися у своїй боягузтва. По-друге, у школярів молодших класів буває досить важко оцінити індивідуальні психофізіологічні особливості як в зв`язку з методичними труднощами, так і в зв`язку з незавершеністю їх психофізіологічного розвитку.
Відсутність достовірної кореляції між вегетативними коррелянтов психоемоційного напруження (4-я група параметрів в табл. 6) і поведінкою дитини під час лікування представляється, на перший погляд, несподіваним. Однак і цього явища можна знайти пояснення. Справа в тому, що при відповідному рівні мотивації і досить високих вольових якостей діти, які відчувають значне емоційне напруження, виявляються в змозі перенести біль та інші неприємні відчуття, не заважаючи роботі лікаря.

Результати вивчення корелятивного залежності між деякими психофізіологічними параметрами і поведінкою школярів різних вікових груп під час лікування з приводу середнього карієсу зубів

1-я група параметрів, які можуть первинно впливати на формування ставлення дитини до лікування зубів

* Достовірна кореляція (рlt; 0,05)

Мал. 14. Зміна частоти пульсу (чорні стовпчики), дихання (світлі стовпчики) в процентах до вихідного рівня на окремих етапах перебування в зуболікарському кабінеті у дітей молодшого шкільного віку, які виявляють нейтральне (а) і негативний (б) відношення до лікування зубів.
Інші позначення, як на рис. 12.
З іншого боку, серед дітей з негативним ставленням до лікування зубів зустрічаються не тільки такі, у яких є різке зрушення вегетативних показників у бік підвищення, але і такі, у яких ці показники знаходяться в межах вікової норми або навіть виявляються нижче її. Можливо, це пов`язано з індивідуальною особливістю реакції організму при психічному стресі з переважанням симпатичного або парасимпатичного типу реагування, про що повідомляє В. В. Суворова (1975).
Ілюстрацією до сказаного можуть служити отримані нами дані про частоту дихання і пульсу на етапах перебування в зуболікарському кабінеті у дітей молодшого шкільного віку, які виявили позитивне, нейтральне або негативне ставлення до лікування. Як видно з рис. 14, у дітей, добре поводять себе під час лікування зубів, які прагнуть приховати, перебороти свій страх і чітко виконати вказівки лікаря, спостерігається більш виражене почастішання пульсу і дихання, ніж у дітей, які проявляють негативне ставлення до лікування.

Мал. 15. Взаємозв`язок факторів, що визначають поведінку дитини під час лікування зубів.
А - аверсивное воздействіе- ПБЧ - поріг больової чувствітельності-
Т - тривожність (ситуаційна) - М - Мотивація В - вольові якості-Р-реакція на аверснвное вплив (поведінка дитини).
Узагальнюючи наведені результати досліджень, можна зробити висновок, що поведінка дітей шкільного віку під час лікування зубів визначається цілою низкою чинників, в числі яких в першу чергу слід назвати реактивну (ситуаційну) тривожність дитини, рівень мотивації лікування і необхідності гідної поведінки під час його, вольові якості особистості і поріг переносимості болю. Взаємозв`язок цих факторів між собою і характер впливу кожного з них на поведінку дитини під час лікування зубів можна умовно уявити у вигляді своєрідної «оптичної» системи, що складається з двох лінз із змінною фокусною відстанню і двох діафрагм з мінливою величиною апертури (рис. 15), в якій:
А - сумарна аверсивное воздействіе-
ПБЧ - поріг больової чувствітельності-
Т - реактивна тривожність-
М - рівень мотивації лікування і гідного (мужнього) поведінки-
В - вольові якості особистості-
Р - реакція дитини на аверсивное вплив, т. Е. Його поведінку, що виражає відношення до лікування.
Як вже зазначалося вище, по кількісну та якісну характеристику сумарне аверсивное вплив А може бути вельми різноманітним. При лікуванні зубів з приводу неускладненого середнього карієсу в його структурі больовий подразник відходить
на другий план, а основна роль належить неприємних відчуттів, пов`язаних з вібрацією при обробці стінок каріозної порожнини бором, і впливу всієї обстановки зубного кабінету, діючої дістантно і викликає стан емоційної напруги. При лікуванні зубів з приводу глибокого карієсу, гострого періодонтиту, пульпіту і при видаленні зубів в структурі сумарного аверсивного впливу питома вага больового подразника зростає і він за значимістю (якщо не застосовуються адекватні методи знеболення) виходить на перше місце. Природно, що в міру зростання величини больового подразника в поведінці дитини буде все більшою і більшою мірою виявлятися негативне ставлення до лікування (рис. 16).
Поріг больової чутливості (ПБЧ), як було показано вище, також робить істотний вплив на поведінку дітей під час лікування зубів. Величина цього показника може змінюватися в бік зниження або підвищення під впливом тих чи інших емоцій, впливу фізичних факторів, фармакологічних препаратів місцевого і общерезорбтивного дії, навіювання і т. Д. Позитивний вплив підвищення порогу больової чутливості в результаті застосування анальгетиків на поведінку дитини особливо яскраво простежується у дітей з глибоким карієсом, пульпітом, т. е. тими нозологічними формами, лікування яких без застосування адекватного знеболення зазвичай супроводжується сильним болем.
Реактивна або так звана ситуативна тривожність (Т), будучи проявом індивідуальної реакції дитини на конкретну ситуацію, яка оцінюється їм як загрозливу, обумовлює виникнення психоемоційного напруження і покриває його. Виражена реактивна тривожність частіше спостерігається у осіб з високим рівнем особистісної тривожності [Єрмолаєва Л. А., 1983], яким під час попередніх відвідувань зубного кабінету була заподіяна біль, яка залишила яскравий слід в пам`яті дитини. Крім того, великий вплив на формування реактивної тривожності надає обстановка, в якій діти очікують лікування: розмови оточуючих про хворобливість лікування-крики, що доносяться з зуболікарського кабінета- вид плачуть хлопців- формальне, а тим більше грубе ставлення з боку медичного персоналу - все це підвищує рівень тривожності.

Мал. 16. Зміна поведінки дитини під час лікування і видалення зубів у міру наростання величини больового подразника (без адекватного знеболення).
1 - при лікуванні середнього каріеса- 2 - при лікуванні глибокого каріеса-
3 при лікуванні пульпіту. Інші позначення, як на рис. 15.
Високий рівень реактивної тривожності, що обумовлює переоцінку дитиною очікуваного аверсивного впливу, зазвичай супроводжується зниженням порога больової чутливості і переносимості болю, а також неадекватною, надмірною реакцією на інші негативні подразники, які діють на нього під час лікування зубів. Іншими словами, чим вище

Мал. 17. Вплив рівня реактивної тривожності на поведінку дитини під час лікування зубів з приводу середнього карієсу. I - низький рівень ситуаційної тревожності- II - середній рівень-III - високий рівень. Інші позначення, як на рис.15.
рівень реактивної тривожності, тим частіше і виражено проявляється в поведінці дитини негативне ставлення до лікування зубів, частіше зустрічається категоричну відмову від лікування.
Взаємозв`язок реактивної тривожності з іншими факторами, які беруть участь у формуванні поведінкових реакцій у дітей під час лікування зубів, можна умовно представити у вигляді двояковогнутой лінзи Т (рис. 17), фокусна відстань якої тим менше, чим вище рівень тривожності. Така рассеивающая лінза як би збільшує в розмірі подається на неї сумарний вплив. Ступінь збільшення «зображення» аверсивного впливу (його суб`єктивне сприйняття) буде тим більше, чим менше фокусна відстань лінзи, т. Е. Чим вищий рівень реактивної тривожності дитини.
Протилежним чином впливає на поведінку дитини рівень мотивації майбутнього лікування, т. Е. Ступінь усвідомлення необхідності лікування, розуміння важливості «співпраці» з лікарем, бажання продемонструвати перед оточуючими, чиєю думкою дорожить дитина (класний керівник, товариші, однокласники протилежної статі), свою мужність , самовладання. Потужним мотивом для подолання больових та інших неприємних відчуттів під час лікування зубів служить бажання школяра брати участь в змаганнях, вступити в ту чи іншу спеціальний навчальний заклад, для чого потрібен висновок лікаря про завершення санації порожнини рота, а також міркування естетичного плану: красива посмішка, усунення неприємного запаху з рота. Чим вище рівень мотивації, тим краще поведінку дитини під час лікування. І навпаки, низький рівень мотивації обумовлює часту появу в поведінці дітей ознак негативізму, відсутність здатності і готовності потерпіти, перенести навіть мінімально неприємні відчуття. Останнє спостерігається у дітей зі стійкою негативною мотивацією - негативною установкою на лікування зубів. Як правило, ознаки непереборного негативного ставлення проявляються у них вже на етапах підготовки до лікування: відмова увійти в кабінет, сісти в крісло, відкрити рот для огляду.

Мал. 18. Вплив рівня мотивації на поведінку дитини під час лікування з приводу неускладненого карієсу.
I - низький рівень ситуаційної тревожності- II - середній рівень-III - високий рівень. Інші позначення, як на рис. 15.
Взаємозв`язок мотивації з іншими факторами, що визначають поведінку дітей під час лікування зубів, можна умовно порівняти з дією двоопуклою збирає лінзи М (рис. 18), фокусна відстань якої зменшується по мірі підвищення рівня мотивації. Така збирається лінза в розглянутій нами схемою як би зменшує величину що подається на неї після попереднього збільшення розсіює лінзою Т (реактивна тривожність) сумарного аверсивного впливу. Ступінь зменшення величини аверсивного впливу буде тим більше, чим менше фокусна відстань збиральної лінзи, т. Е. Чим вище рівень мотивації.
Однак і при високому рівні мотивації, бажання співпрацювати з лікарем деякі діти виявляються

Мал. 19. Відмінності в поведінці дитини під час лікування з приводу неускладненого карієсу в залежності від його вольових
якостей.
I - слабовільний тип особистості-II - середній тип-III - вольовий тип особистості. Інші позначення, як на рис. 15.
не в змозі подолати свої страх і хвилювання, «взяти себе в руки» і перетерпіти неприємні відчуття, що виникають при лікуванні. Така індивідуальна психологічна реакція багато в чому обумовлена характерологическими властивостями особистості, її вольовими якостями, типом нервової системи. У схемі, що відображає взаємозв`язок основних чинників, які впливають на поведінку дітей під час лікування зубів, перерахованим характерологическим і фізіологічним особливостям особистості можна відвести роль своєрідної діафрагми В (рис. 19) зі змінною апертурою (отвором). Чим вище рівень вольових якостей особистості, тим менше величина апертури. При помірній силі больового подразника величина апертури такий діафрагми обмежує вираженість негативних проявів у вигляді захисних рухових реакцій.
Ми докладно зупинилися на схемі принципового взаємозв`язку больової чутливості, реактивної тривожності, рівня мотивації, вольових якостей особистості і поведінки дитини.
Незважаючи на всю її умовність, ця схема видається зручною при вирішенні питань індивідуального планування комплексної системи заходів з подолання страху і знеболення у дітей при лікуванні і видаленні зубів.