Аплікаційна анестезія твердих тканин зуба і пульпи - знеболювання при лікуванні і видаленні зубів у дітей
Аплікаційної анестезії ТВЕРДИХ ТКАНИН ЗУБА І ПУЛЬПИ
Аплікаційної (термінальне) знеболювання здійснюють нанесенням лікарських засобів на поверхню дентину при лікуванні неускладненого карієсу зубів, на тканину пульпи при ампутації або екстирпації її з приводу пульпіту, на слизову оболонку порожнини рота при видаленні молочних зубів з розсмокталася корінням і перед ін`єкційної анестезією з метою знеболювання тканин в зоні вкола голки.
Аплікаційна анестезія з метою безболісної девіталізациі пульпи з використанням препаратів мишьяковістого ангідриду, параформальдегіду в поєднанні з анестетиками стала невід`ємною складовою частиною лікування пульпіту. У той же час аплікаційна анестезія твердих тканин зуба при некротоміі і формуванні порожнини з приводу карієсу використовується набагато рідше.
Стоматологічна література рясніє повідомленнями про високу ефективність застосування аплікаційної анестезії при лікуванні зубів [Аніщенко А. А., 1937 Лукомський І. Г., 1937 Данилевський Н. Ф., 1960, і ін.]. Є і більш стримані оцінки.
Для знеболення твердих тканин зуба пропонується велика кількість різноманітних лікарських препаратів, що використовуються у вигляді рідин, паст, порошків. Як правило, до складу композицій входять анестетики в досить високій концентрації, а також бактериостатические, дубильні і муміфікують кошти, ферменти або інгібітори ферментів. Використовують також препарати, що впливають на обмінні (мінералізація) процеси в емалі та дентину.
Сипучі і пастоподібні лікарські форми засипають в каріозну порожнину або втирають в її стінки-гелевидні і рідкі лікарські форми вводять в каріозну порожнину зуба на ватяних турундах. Знеболюючі засоби у вигляді розчину нагнітають в порожнину зуба струменево під тиском (безголкового ін`єктор) або наносять аерозольним розпилювачем.
У 1967 р Г. С. Мироненко повідомив, що під час аналізу літератури за останні 2-3 десятиліття він зустрів понад 170 прописів розчинів і паст та інших лікарських форм, призначених для місцевої аплікаційної анестезії. За минулі після цього 15 років список лікарських форм зазначеного призначення помітно зріс. В останні роки з успіхом застосовують і такі знеболюючі суміші, як пульпосед (лізоцим, лідокаїн, тимол, цінкофенол), канікаін (лізоцим, лідокаїн, тимол, фенілгідроксіхінолін), 3% піромекаін-колагенова паста. До розряду високоефективних засобів відносяться аерозолі анестетиків: перил-Шпрее (3,5% дикаїну), 10% розчин лідокаїну.
Некроз дентину призводить до порушення його структури, зокрема до порушення системи дентинних канальців. Шар такого м`якого дентину, що вистилає дно, стінки каріозної порожнини, перешкоджає проникненню (дифузії) анестетика в підлеглі тканини. Тому для підвищення ефективності місцевої аплікаційної анестезії під час лікування зубів з приводу карієсу доцільно дворазове введення анестетика в каріозну порожнину до некректомії і після неї.
Для підвищення дифузії анестетиків в тверді тканини зуба до складу знеболюючих прописів вводять ферменти, що впливають на гіалуронову кислоту (лидаза, гіалуронідаза), настойку йоду, трихлоруксусную кислоту, трилон та інші засоби, що забезпечують більшу проникність тканин. Обнадійливі дані отримані О. Ф. Конобевцевим і співавт. (1982), що вивчали проникність анестетика в тверді тканини зуба експериментальних тварин при аплікації піромекаін-генового гелю.
Пов`язуючи поява гиперстезии твердих тканин зуба з їх демінералізацією, Ю. А. Федоров (1970) рекомендує для безболісної препаровки каріозної порожнини залишати під дентинної пов`язкою на 1-3 добу гліцерофосфат кальцію, замішаний на гліцерині. Ми вважаємо за доцільне використовувати цей метод у дітей, які проявляють виражений негативний ставлення до лікування. Безболісна процедура накладення тимчасової пломби з підкладкою з гліцерофосфату в перші відвідини дозволяє лікарю встановити контакт з дитиною, сприяє підготовці його до майбутнього лікування.
Хороший знеболюючий ефект зареєстрований Г. І. Власової (1972) безпосередньо після 3 5-хвилинного втирання дітям в стінки каріозної порожнини пасти, запропонованої Ю. А. Федоровим і В. В. Володкіною. Склад пасти: гліцерофосфат кальцію - 3,0 гліцерин - 1,0.
З метою більш глибокого проникнення в тверді тканини зуба глицерофосфата кальцію (2,5% розчин) використовують метод електрофорезу.
При аплікаційної знеболення твердих тканин зуба важливо враховувати локалізацію і поширеність каріозного процесу, так як кількість больових рецепторів в різних шарах коронки зуба по-різному. Найбільш чутливими зонами є: зона емалево-дентинної кордону, предпульпарного дентину, пришийкова зона [Powers М., 1952]. Отже, аплікаційної знеболювання показано при лікуванні як поверхневого, так і глибокого карієсу.
Звичайно, можливості аплікаційного знеболення твердих тканин зуба не слід переоцінювати, проте було б помилковим і недооцінювати їх, тим більше, що процедура аплікаційної анестезії при лікуванні карієсу зубів у дітей дуже проста.
У каріозну порожнину після промивання, щадить механічного очищення від залишків їжі і висушування вносять знеболюючу суміш і втирають її ватним тампоном протягом 2-3 хв. Потім видаляють розм`якшений дентин і повторюють втирання анестетика. При цьому бажано ізолювати зуб від слини.
Болеутоляющая ефективність аплікаційних засобів при лікуванні карієсу зубів різна. Наприклад, втирання в дентин фтористой, стронцієвої, аспириновой паст і мономера АКР-7 при лікуванні неускладненого карієсу викликає повне знеболювання у 13-17% хворих [Хотимський М. М., 1953- Колесникова Е. А., 1960].
Ґрунтовну оцінку місцевоанестезуючого дії найбільш часто вживаних аплікаційних коштів провели Н. М. Кабіль і співавт. (1973). В цілому повне знеболювання при лікуванні середнього карієсу постійних зубів вони спостерігали: у 22% хворих при використанні 70% трімекаіновой пасти- у 28% хворих при аплікації медіпальгіна-2_ і у 16% - при двократному зрошенні каріозної порожнини 10% лідокаїном-аерозолем. Часткове знеболювання зазначалося в середньому у 20-48% хворих.
На підставі цих даних можна зробити висновок, що місцева аплікаційна анестезія твердих тканин зуба, що дає повний знеболюючий ефект в середньому в 25% випадків і послабляє сприйняття болю ще в 25% випадків, заслуговує на те, щоб входити в арсенал знеболюючих засобів, постійно використовуваних при лікуванні зубів .
Ефективність аплікаційної анестезії у дітей ще вище за рахунок більш високої проникності твердих тканин молочних зубів, більшої ширини дентинних канальців.
Методика аплікаційного знеболювання при майбутньому втручанні на пульпі (розтин порожнини зуба, ампутація, екстирпація пульпи) полягає в наступному. Після відповідної підготовки на дно каріозної порожнини укладають рясно, просочений знеболюючим речовиною пухкий ватний тампон і залишають під тимчасовою пломбою на 1-2 діб. Як правило, після цього вдається безболісно розкрити порожнину зуба. Якщо потім в каріозну порожнину ввести на 5-7 хв ватяну турунду, просочену знеболюючим розчином, то цього зазвичай буває достатньо для здійснення вітальної ампутації пульпи. Для безболісного видалення кореневої пульпи потрібно додаткове введення в порожнину зуба місцевоанестезуючих засобів.
За даними О. Ф. Конобевцева і співавт. (1979), термінальна анестезія пульпи зуба в порівнянні з анестезією емалі та дентину більш результативна. Встановлено, що найбільш ефективними болезаспокійливими засобами є канікаін, пульпосед, фаліпульпін.
Застосування перерахованих вище місцевоанестезуючих засобів у дітей показано при лікуванні глибокого карієсу молочних і постійних зубів, при біологічному методі лікування пульпіту, для зняття болю, що виникають при накладенні на ріг пульпи зуба миш`яковистої пасти.
Девіталізація ЯК МЕТОД ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПРИ лікуванні пульпіту
Цей метод знеболення при лікуванні пульпіту досить широко застосовується в стоматології дитячого віку. Як девіталізуючої коштів використовуються миш`яковисті пасти в різній прописи і пасти, що містять формальдегід. При виборі девіталізуючої кошти слід враховувати ту обставину, що молочні зуби на стадії формування коренів і їх фізіологічної резорбції, так само як і постійні зуби з несформованою верхівкою кореня, мають широке повідомлення з періодонтом. Застосування в таких випадках миш`яковистої пасти в тому ж режимі, що і у дорослих (та ж концентрація миш`яку, кількість введеної пасти, тривалість її впливу), супроводжується більшою дифузією мишьяковістого ангідриду за межі зуба і може призводити до виникнення мишьяковістого періодонтиту, остеомієліту з ураженням зачатків постійних зубів. Тому у дітей кращим девіталізуючої засобом при лікуванні пульпіту зубів з несформованою верхівкою кореня або в стадії фізіологічного розсмоктування коренів є формальдегідсодержащая паста, що надає більш м`яку дію і практично не викликає токсичних ускладнень.
Для широкого застосування може бути рекомендована безмишьяковістая паста в прописи Т. М. Мікуліна (1977) та ін .:
Rp .: Paraformii
Anaesthesini аа 1,0 Eugenoli q.s. ut f. past.
MDS. Для девіталізациі пульпи при лікуванні зубів у дітей. Активна протягом 1 добу (ex tempore)
Rp .: Paraformaldehydi 2,0 Cocaini hydrochloridi 1,0 Phenoli q. s. ut f. past.
MDS. Для девіталізациі пульпи при лікуванні зубів у дітей
При відсутності параформальдегідной пасти можна користуватися миш`яковистою, але зі зниженою в 4 рази концентрацією мишьяковістого ангідриду (в порівнянні з пастами, що застосовуються у дорослих). Паста накладається без розтину порожнини зуба в меншому обсязі, ніж у дорослих (в 1,5-2 рази) на 24-36 год.
Девіталізацію пульпи постійних зубів зі сформованої верхівкою коренів у дітей проводять за тими ж правилами, що і у дорослих.
В останні роки ведеться пошук шляхів інтенсифікації знеболюючої дії аплікаційних засобів при лікуванні твердих тканин зуба за рахунок підвищення глибини проникнення анестетиків. У цьому плані заслуговують на увагу дослідження по введенню анестетиків в тверді тканини зуба методом електрофорезу. Як джерело постійного струму використовують апарати «Іонодонт» або електро-одонтометр ОД-2М з постійно замкнутим контактом. Не виключається можливість використання для цих цілей апаратів типу ЕЛОЗ і ІНААН. Методика електрофорезу анестетиків така. Зуб ретельно висушують, ізолюють ватним тампоном або тонким шаром воску від слини. У каріозну порожнину вводять турунду, змочену знеболюючою жідкостью- до неї прикладають активний електрод (анод), поверхня якого ізолюють гумовим чохлом. Пасивний електрод (катод) фіксують на руці хворого. Для дітей пасивний електрод може бути у вигляді іграшки: годинник, браслет та ін. Апарат включають після накладення електродов- подачу струму починають від нуля і збільшують поступово до предпороговой величини, що не викликає появи неприємних відчуттів, болю. Тривалість процедури - від 3 до 10 хв. Електрофорез підвищує ефективність застосування аплікаційних анестетиків. Так, В. І. Мітіна (1967) при лікуванні неускладненого карієсу 203 постійних зубів у пацієнтів різних вікових груп з використанням 2% розчину лідокаїну, 2% розчину новокаїну, бенкаіна отримала хороший знеболюючий ефект в 64% випадків. Н. М. Кабіль і співавт., Вивчивши знеболюючу дію ряду аплікаційних анестетиків, що вводяться в тверді тканини зуба за допомогою постійного струму, розташували їх по вираженості болезаспокійливого ефекту в наступній послідовності: 5% піромекаін, 10% тримекаин, 0,3% денто- фалікаін, 2% новокаїн.
