Провідникове знеболювання - знеболювання при лікуванні і видаленні зубів у дітей
провідниковогознеболювання
Необхідність в цьому виді знеболювання у дітей виникає переважно при видаленні постійних молярів, премолярів на нижній щелепі, видалення молярів молочних зубів з приводу гострого запального процесу на нижній щелепі, а також при вітальної ампутації або екстирпації пульпи з нижніх молярів і премолярів.
При виконанні провідникової анестезії біля нижньощелепного отвору у дітей не потрібно точного підведення кінця ін`єкційної голки до отвору, так як велика кількість пухкої клітковини в крилоподібні-щелепно просторі забезпечує хорошу дифузію анестезуючого розчину до нервових стовбурів. Якщо у дорослих розташування нижньощелепного отвору по відношенню до кордонів гілки нижньої щелепи і альвеолярного відростка відносно постійно, то у дітей в різному віці воно змінюється. У віці від 9 місяців до 1 + 1/2 років нижньощелепний отвір розташовується в середньому на 5 мм нижче вершини альвеолярного
Лікарські препарати, що застосовуються при наданні невідкладної допомоги дітям
ін`єкційної голки в просвіт судини під час проведення анестезії. Симптоми непритомності: слабкість, запаморочення, нудота, блювота, потемніння в очах, шум у вухах. Дитина блідне, особа покривається холодним потом, з`являється синява під очима, розширюються зіниці, пульс частішає, стає ниткоподібним, дихання поверхневе, часте, артеріальний тиск знижується. Дитина поступово втрачає свідомість.
Невідкладна допомога. Дитині необхідно надати горизонтальне положення, підняти ноги, звільнити шию і груди від одягу, що стискує, розстебнути пояс. Особа обтирають холодною водою, підносять до носових ходів тампон з нашатирним спиртом (в руки дитині не давати через можливе потрапляння спирту в очі). При відсутності ефекту роблять підшкірно ін`єкцію одного з препаратів: кофеїну, ефедрину або кордіаміну у віковому дозуванні (табл. 14). Тривалість непритомності - від декількох секунд до 3-5 хв, після чого свідомість відновлюється.
Приступ бронхіальної астми. Може бути викликаний емоційним напруженням, запахом медикаментів, введенням анестетика. Клініка нападу бронхіальної астми - експіраторнаязадишка, часто супроводжується наполегливою кашлем, пульс частішає, підвищується артеріальний тиск, з`являються піт, ціаноз губ і акроціаноз. Дитина неспокійна, можуть спостерігатися судомніпосмикування.
Лікування. При виникненні нападу бронхіальної астми необхідно викликати «швидку допомогу», а до її прибуття здійснити наступні заходи: 1) заспокоїти дитину, вивести з крісла, відвернути його увагу-2) провітрити приміщення-3) застосувати гарячі ручні ванни при температурі води від 37 до 42 ° С тривалістю 10-15 хв-4) підшкірно ввести 1% розчин адреналіну в наступній дозуванні: дітям до 5 років - 0,2-0,3 мл, дітям у віці 6 12 років - 0,3-0,5 мл. При наявності інгалятора з його допомогою можна здійснити інгаляцію будь-якого симпатоміметика: 0,5-1% розчин изадрина, 1% розчин новодрін або еуспірана 0,5-1 мл на 1 інгаляцію- 2% розчин алупента (5-10 вдихань). Всередину дають антигістамінні препарати: димедрол, супрастин, діазолін, тавегіл в вікових дозуваннях.
Алергічні реакції. Виникають в сенсибилизированном організмі на лікарські препарати, які використовуються в процесі знеболення. Алергічні стани і реакції можуть мати найрізноманітніше клінічний прояв: важкий напад бронхіальної астми, багатоформна еритема, набряк гортані типу Квінке, анафілактичний шок, гіпертермія та ін.
Найбільшу небезпеку для життя дитини представляють набряк гортані і анафілактичний шок. Провідним клінічним симптомом при гострому набряку гортані є швидко прогресуюча дихальна недостатність. Дитина при цьому неспокійний, блідий. Дихання прискорене, гучне (утруднене), голос хрипкий. Виражений ціаноз губ, нігтів.
Невідкладна терапія до прибуття бригади «швидкої допомоги» полягає в наступному: 1) припинити введення препарату, що є для дитини аллергеном- 2) ввести підшкірно 0,1% розчин адреналіну або 5% розчин ефедрину у відповідній віковій дозіровке- 3) внутрішньом`язово або внутрішньовенно ввести 2% розчин димедролу або 2,5% розчин піпольфена- 4) внутрішньовенно повільно ввести 1% розчин еуфіліну (3 мг на 1 кг маси тіла в 5% розчині глюкози) - 5) внутрішньом`язово ввести преднізолон - 15-30 мг і інші глюкокортикоїди в еквівалентної дозе- 6) здійснювати інгаляції симпатоміметиків (солутан, еуспірана, изадрин і ін.), а також ефедрину, еуфіліну.
Анафілактичний шок - це найбільш гостро виражена алергічна реакція. Провідними компонентами її початкового періоду є спазм гладкої мускулатури бронхів, збільшення проникності судин і прогресуюча надниркова, серцево-судинна і ниркова недостатність. Клініка. Відразу після введення в організм анестетика, що є алергеном, дитина стає неспокійною, у нього з`являються свербіж слизових оболонок і шкірних покривів, задишка. Він скаржиться на головний біль, відчуття жару. Протягом декількох хвилин може наступити втрата свідомості, розвинутися гостра дихальна, серцево-судинна і надниркових залоз. На шкірі з`являються поліморфна алергічний висип, набряки.
Невідкладна допомога повинна бути надана негайно: 1) припиняють введення анестетика;
- дитини укладають на бік, обкладають грілками, виробляють евакуацію вмісту шлунка. Дають вдихати кисень 3) в місце введення анестетика-алергену (якщо дозволяють умови) вводять
- 5 мл 0,1% розчину адреналіна- 4) через кожні 10-15 хв до виведення дитини з шоку підшкірно вводять 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну. При погіршенні стану внутрішньовенно (повільно!) Вводять наступну суміш препаратів: 0,1% розчин адреналіну 0,3-0,5 мл-0,2% розчин платифіліну
- 5-1 мл-5% розчин глюкози - 20 мл-5) внутрішньовенно повільно вводять преднізолон з розрахунку 1-2 мг на 1 кг маси тіла в 10-20% розчині глюкози- 10% розчин хлориду кальцію (3-5 мл) - 2,4% розчин еуфіліну (повільно!) з розрахунку 3 мг на 1 кг маси тіла в 5% розчині глюкози- серцеві глікозиди - 0,5% розчин строфантину по 0,1-0,4 мл в 5% розчині глюкози. Стоматолога необхідно своєчасно почати невідкладну терапію, а подальше її проведення здійснює лікар «швидкої допомоги».
Отруєння при передозуванні анестетика. У токсичних дозах новокаїн, тримекаин і інші анестетики після короткочасного порушення ЦНС пригнічують кору головного мозку і підкіркові центри аж до розвитку колапсу, гострої дихальної і серцевої недостатності. При легкому ступені отруєння дитина скаржиться на нудоту, запаморочення, судоми м`язів кінцівок. Відзначаються блідість покривів, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску. При тяжких формах захворювань з`являються тонічні і клонічні судоми, ознаки легеневої і серцево-судинної недостатності. За часом розвиток найбільш важких ознак отруєння варіює від декількох хвилин до багатьох годин. При легкій формі інтоксикації дитині надають горизонтальне положення, дають вдихнути кілька разів пари нашатирного спирту, зволоженого кисню. Внутрішньом`язово вводять 5% розчин ефедрину, підшкірно 10% розчин кофеїну у віковому дозуванні. При наростанні ознак отруєння показана термінова госпіталізація дитини.
Епілептичний припадок. Великий напад епілепсії характеризується втратою свідомості, тонічними і клонічними судомами, наступаючими після аури. Невідкладна допомога полягає в попередженні травм. Для цього при появі перших ознак епілепсії з рота дитини видаляють тампони, в рот вводять шпатель, обгорнутий марлею, для попередження укусу мови. Під час нападу не треба приводити дитину до тями і тим більше вливати в рот будь-які ліки. Його слід укласти на бік для попередження аспірації слини і блювотних мас. Зазвичай напад проходить самостійно. При тривалому припадку можна ввести внутрішньом`язово сульфат магнію 25% по 0,2 мл на 1 кг маси тіла.
Продовжувати лікування зубів після нападу недоцільно (за винятком гострих запальних захворювань).
Ускладнення при анестезії місцевого характеру. Ці ускладнення пов`язані з похибками в техніці анестезії, неякісним інструментарієм і рідше - з непередбачуваними індивідуальними анатомо-топографічними особливостями щелепно-лицьової області.
Поранення кровоносних судин - найбільш часте ускладнення під час ін`єкційної анестезії. При пораненні дрібних судин кровоточить ін`єкційний канал- при попаданні в великі судини утворюються внутрішньотканинний гематоми, які, розвиваючись поступово, можуть бути не помічені лікарем. Уважний вибір місця вкола ін`єкційної голки, правильна методика анестезії з гідравлічної препаровки тканин при просуванні голки дозволяють знизити частоту цього ускладнення. При виявленні ускладнення капілярна кровотеча зупиняють притисненням тканин в місці вкола на кілька хвилин. При виявленні наростаючою гематоми (в області бугра верхньої щелепи, в крилоподібні-щелепно просторі) здійснюють пальцеве притиснення в зоні гематоми на 3-5 хв. Зовні для рефлекторного спазму судин прикладають міхур з льодом. З урахуванням сучасних вимог призначають антибіотики для профілактики інфекційно-запальних ускладнень, а потім - фізіотерапію (УВЧ, СВЧ).
До рідкісних ускладнень відноситься поломка голки. Для попередження інфекційно-запальних ускладнень (абсцеси, флегмони, контрактури) необхідно дотримуватися правил асептики і антисептики, обробляти зону вкола бактериостатическими розчинами, не торкатися кінчиком голки до зубів.
При пошкодженні периферичних гілок трійчастого нерва (частіше нижньощелепного нерва) у дітей виникають парестезії (оніміння, відчуття печіння і ін.). Слід роз`яснити, що це ускладнення носить тимчасовий характер. Дитині призначають теплі полоскання, фізіотерапію (УВЧ, СВЧ), заспокійливі препарати (валеріана), полівітаміни, дибазол.
При ін`єкції анестетика в області нижньощелепного отвору можлива травматизація крилоподібні м`язів, клінічно що виявляється утрудненим відкриванням рота. У цих випадках призначають фізіотерапію (теплі полоскання, УВЧ, ультразвук), раціональну механотерапію, антибіотики.
Помилкове введення розчинів є неприпустимим, але, на жаль, ще зустрічається ускладненням. Причини його виникнення - недбалість медичного персоналу і погана організація праці. Якщо «сторонній» розчин введений в тканини (спирт, перекис водню, формалін, гіпертонічний розчин) і це виявлено лікарем, слід негайно ввести в зону анестезії кілька мілілітрів 0,25% розчину новокаїну з додаванням кількох крапель розчину адреналіну для зменшення резорбтивної дії помилково введеного розчину. Після цього можна розсікти слизову оболонку, тупо розшарувати підлягають м`які тканини, промити рану нейтральними розчинами. Дитину слід госпіталізувати. Кожен випадок помилкового введення непередбачених коштів повинен розбиратися лікувально-контрольною комісією. Необхідні своєчасні заходи, що виключають подібні ускладнення, наприклад використання спеціальних темних флаконів, чітке маркування, перевірка анестетика на смак, правильна організація робочого місця лікаря і медсестри та ін.
І на закінчення декілька слів про знеболювання в послеекстракціонном періоді, особливо при альвеоліті. Дитині призначають анальгетики в вікових дозуваннях 2-3 рази на добу, а місцево щодня зрошують лунку видаленого зуба бактеріостатичним розчином в суміші з анестетиками. При альвеолитах краще вводити в лунку анестетики пролонгованої дії (целновокаін, піромекаін на коллагеновой основі). Останнім часом ми з успіхом застосовуємо новий знеболюючий тампон, призначений для стоматології та виготовлений на основі волокнистої полівінілового спирту, пов`язаного з тримекаином [Хацкевич Г. А., Вольф Л. А. та ін., 1983].
