Проведення загального знеболювання - знеболювання при лікуванні і видаленні зубів у дітей

ПРОВЕДЕННЯ ЗАГАЛЬНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ЗУБОВ У ДІТЕЙ
Загальна анестезія, як вказують Ф. Ф. Белоярцев і А. 3. Маневич (1982), є тимчасовим, штучно викликаним станом, при якому відсутні або зменшені реакції на оперативне втручання та інші ноцицептивні роздратування. Вона може бути досягнута за допомогою відповідних прийомів - компонентів анестезії, які, забезпечуючи загальний вплив, в той же час роблять виборчу вплив на системи організму.
До загальних компонентів відносяться (по Ф. Ф. Белоярцева і А. 3. Маневича, 1982):

1. Гальмування психічного сприйняття, в першу чергу усунення негативних емоцій перед втручанням і вимикання свідомості у дитини при його виконанні.
2. Гіпорефлексія - блокада всіх або окремих видів афферентной імпульсації при подразненні рецепторів і чутливих провідників, зокрема больової чутливості, гальмування вегетативного компонента болю і патологічних рефлексів. Гіпорефлексія, в свою чергу, підрозділяється на самостійні компоненти - аналгезию і нейровегетативную блокаду. Під аналгезії розуміють стан, при якому попереджені або усунені реакції організму на болюче подразнення.

Нейровегетативная блокада спрямована на профілактику нейроендокринних і вегетативних реакцій у відповідь на комплекс стресових факторів.

1. Миорелаксация - повна або часткова блокада імпульсів, що йдуть до м`язів. У дитячій стоматологічній поліклінічній практиці гальмування мотонейронів збудливості в основному досягається за рахунок введення транквілізаторів, застосування загальних анестетиків.
2. Підтримування адекватного газообміну.
3. Підтримування адекватного кровообігу, спрямованого на збереження центральної і периферичної гемодинаміки.
4. Регуляція обмінних процесів, особливо при проведенні наркозу у дітей, що мають супутню соматичну патологію.

З метою оптимального вибору медикаментозних препаратів, правильної оцінки клініки наркозу прийнято розрізняти наступні етапи загальної анестезії: період введення, період підтримки і період виведення (припинення) загальної анестезії.
В даний час при лікуванні зубів у дітей використовують три основні способи загальної анестезії: інгаляційний, неінгаляційний і комбінований.
При інгаляційному способі наркозу в поліклініці найчастіше застосовують такі загальні анестетики, як закис азоту, фторотан, метоксифлуран (пентран). За кордоном в дитячій амбулаторній практиці використовують і інші анестетики, наприклад Етра (енфлюран) [Hoyal R. et al., 1980], який багато авторів вважають за краще фторотану [Gullo A. et al., 1979- Stroms L. et al., 1980 ].
При неингаляционном способі загальної анестезії в поліклініці у дітей застосовують пропанідід (сомбревін), кетамін (кеталар), альтезін.
Комбінований спосіб наркозу передбачає поєднання інгаляційних і неінгаляційного загальних анестетиків. Мононаркоз в анестезіології, в тому числі і дитячої, застосовується вкрай рідко.
Поряд з перерахованими, можливе застосування та інших анестетиків, а також нейролептиків, седативних і транквилизирующий засобів, наприклад седуксену, препаратів для нейролептаналгезии, деяких анальгезирующих засобів.
Фармакологічна характеристика рекомендованих лікарських засобів, методика та техніка проведення загальної анестезії докладно наводяться в численних інструкціях, в тому числі присвячених педіатричним дисциплін та анестезіології.
До наркозу, проведеному при лікуванні зубів у дітей в поліклініці, висуваються такі вимоги:

1. Загальна анестезія повинна бути простою у виконанні і безпечною.
2. Періоди введення в наркоз і виведення з нього повинні бути досить швидкими з подальшим повним відновленням всіх функцій.
3. Проведення наркозу не повинно супроводжуватися побічними явищами, ускладненнями.

Відео: Метод проведення інфільтаціонной анестезії у дітей

Зазначеним вимогам до певної міри відповідають способи наркозу, наведені нижче.
Основні вимоги, що пред`являються до апаратів для проведення інгаляційного наркозу у дітей, особливо молодшого шкільного віку, можуть бути сформульовані наступним чином:

1. Мінімальний опір диханню.
2. Зведення до мінімуму «мертвопространственного» ефекту.
3. Підтримування температури і вологості газової суміші на рівні, близькому до нормального.

Наркоз сумішшю закису азоту і кисню. Мононаркоз закисом азоту і кисню застосовується рідко через складність управління глибиною анестезії. Однак аналгезия закисом азоту в якості самостійного способу може бути успішно використана у дітей при проведенні короткочасних стоматологічних втручань. Аналгезії закисом азоту може бути здійснена на тлі премедикації або поєднуватися з місцевою анестезією.
Наркоз проводять по напіввідчиненому контуру при подачі суміші, які містять або 50% закису азоту і 50% кисню, або 75% закису азоту і 25% кисню. У першому варіанті швидко настає атараксия, а аналгезія, як правило, ще недостатня для проведення тривалих нетравматичних втручань. Незважаючи на те, що дитина не буде пам`ятати події, рухова реакція може зберегтися.
При другому варіанті подачі суміші фаза аналгезії і атараксії ще швидша. Вона змінюється виключенням свідомості і початком хірургічної стадії. Будь-які маніпуляції слід починати не раніше, ніж через 3-5 хв.
А. А. Колесов і А. С. Добронравов (1970) рекомендують у дітей молодшого шкільного віку (до 10 років) інгаляцію суміші здійснювати через ротоносовой, а у більш старших - через носову наркозну маску з використанням межзубной розпірки, прошитої довгою міцною ниткою, а також марлевого або губчатого кляпу.
Маску слід накладати на обличчя без насильства. Подачу анестетика (особливо це відноситься до фторотану) можна починати при деякому віддаленні (кілька сантиметрів) маски від особи, опускаючи її поступово.
При спонтанному диханні достатня елімінація вуглекислого газу досягається тоді, коли газотоком перевищує обсяг вентиляції в 2,5 рази. Наприклад, при застосуванні відкритого контуру він досягає 20-30 л / хв. В цьому випадку А. 3. Маневич (1970) рекомендує суміш закису азоту і кисню подавати безпосередньо шлангом, міський, міський-іграшкою близько від особи дитини або навіть дати її йому в руки. Концентрація анестетика буде достатньою для отримання атараксії, дрімотний стану. Зазначений прийом може бути з успіхом використаний у маленьких дітей, дітей із захворюваннями центральної нервової системи, для яких це є звичною ігровий ситуацією.
Тривале підтримання наркозу закисом азоту і кисню, як ми вже вказували, на рівні хірургічної стадії є важко здійсненним завданням, яка має небезпеку розвитком низки дуже неприємних ускладнень. У зв`язку з цим, якщо виникає доцільність в подальшому проведенні наркозу, слід перейти для підтримки анестезії на іншу суміш з підключенням більш потужного анестетика, наприклад фторотана. При певних показаннях можна посилити дію закису азоту іншими лікарськими засобами, зокрема анальгетиками.
Досвід нашої роботи свідчить, що аналгезия закисом азоту і киснем, а також іншим анестетиком, за умови необхідності збереження словесного контакту дитини і лікаря, практично не може бути досягнута у маленьких дітей. Це слід враховувати при виборі способу анестезії.
Найбільш поширеним способом у вітчизняній дитячій стоматологічній практиці є інгаляційний наркоз сумішшю закису азоту, кисню і фторотана, який здійснюється масковим або назофарингеального методом при збереженні спонтанної вентиляції легенів.
Для проведення наркозу використовується система МАГІЛАН-Мейплесона (маятникова система без адсорбера), у старших дітей можливе застосування напіввідкритій системи.
Як вказують Р. І. Бурлаков і В. М. Юревич (1982), необхідно враховувати деякі особливості дітей, що впливають в цілому на перебіг анестезії. Так, у дітей поглинання анестетика відбувається швидше, ніж у дорослих. У зв`язку з цим глибина анестезії у дитини зростає швидше. Необхідно також пам`ятати, що якщо анестетик (наприклад, закис азоту) поглинається організмом слабо, то він накопичується в системі апарату і вдихувана концентрація буде вищою в порівнянні з концентрацією випарника або дозиметра. У той же час, коли анестетик (наприклад, фторотан) поглинається активно, в системі більшою мірою накопичується кисень, відповідно вдихувана концентрація буде нижче концентрації випарника.
Особливістю підтримки наркозу є також те, що чим молодша дитина, тим швидше і при меншій концентрації загального анестетика настає поглиблення анестезії. При цьому розслаблення м`язів може бути ще недостатнім, реакція на травму збережена, а подих вже угнетено значно [Маневич А. 3., 1977].
Е. В. Васманова (1969) рекомендує запровадження в наркоз здійснювати в двох варіантах: повільно, плавно збільшувати концентрацію фторотана або форсувати його подачу у неконтактних дітей. Остання методика вимагає ретельного спостереження за дитиною зі зменшенням інтервалів між контролем основних показників клініки наркозу.
Поступово збільшується концентрацію фторотана під час індукції при стабільному співвідношенні закису азоту і кисню, при досягненні необхідної глибини анестезії, зменшують до мінімуму. Оскільки застосування фторотана дозволяє досить добре керувати глибиною наркозу, останню доцільно варіювати (від аналгезії до першого рівня хірургічної стадії) в залежності від травматичності виконуваної стоматологом поетапної роботи, постійно керуючись клінікою анестезії. За кілька хвилин до завершення роботи стоматолога подачу фторотана відключають, обмежившись інгаляцій суміші 50% закису азоту і 50% кисню. Зазначені прийоми є дуже важливими, тому що забезпечують початок пробудження дитини практично до закінчення стоматологічного втручання.
Незалежно від використовуваної методики (масочний або назофарингеальної) при підтримці анестезії застосовують тампонаду ротоглотки і міжзубних розпірку, що встановлюється в порожнині рота на стороні, протилежної виконуваних маніпуляцій.
При назофарингеального способі подачі суміші вступну анестезію здійснюють ротоносовой маскою з подальшим переходом для підтримки наркозу на інсуффляцію суміші через спеціально підготовлену трубку, введену в один з носових ходів до надгортаннику. Зазвичай це - укорочена інтубаційна трубка з підключеними до неї зігнутим коннектором і шлангами наркозного апарату. Назофарингеального інсуффляція краще забезпечує прохідність верхніх дихальних шляхів, ніж масочная спонтанна вентиляція [Конобевцев О. Ф., 1982].
У старших дітей для виконання короткочасних втручань можливе проведення загальної анестезії (в стадії аналгезії) пентраном. На відміну від стадії аналгезії закисом азоту аналгезия пентраном при збереженні свідомості у дитини більш керована.
Заслуговує на увагу і можливість застосування аутоаналгезіі пентраном за типом такої при аналгезії трихлоретиленом за допомогою вітчизняних випарників «Трингал». Методика аутоаналгезіі проста, безпечна і практично не має протипоказань, при певному навику вона може бути використана безпосередньо лікарем-стоматологом.
Мононаркоз сомбревином (пропанідідом) може бути використаний не часто, в основному при короткочасних втручаннях.
Дітям старше 8 років внутрішньовенно вводять сомбревін в дозі 5-7 мг / кг в 5% розчині, дітям молодшого віку концентрація розчину зменшується до 1%. Через 10-20 с після внутрішньовенного введення препарату свідомість вимикається, з`являється виражена гіпервентіляція- до кінця першої хвилини від початку введення настає хірургічна стадія наркозу, що триває 3-4 хв.

При необхідності здійснення тривалого стоматологічного втручання можливе застосування збалансованої анестезії сомбревином і седуксеном. Спочатку внутрішньовенно повільно вводять седуксен до появи легкого ністагму, відсутність фіксації погляду і наявності птозу. Потім внутрішньовенно дрібно вводять сомбревін з розрахунку не більше 1 мг на 1 кг маси тіла в концентрації, зазначеної вище. Тривалість анестезії залежить від кількості введених препаратів.

Швидке і спокійне введення в наркоз, відсутність гіпотензивної і блювотного ефекту спостерігається при наркозі кетаміном (каліпсолом).
Внутрішньом`язове введення кетаміну у дітей в поліклінічних умовах краще внутрішньовенного. Якщо кетамін застосовується в якості моноанестетіка, його доза не перевищує 6-10 мг / кг при внутрішньом`язовому введенні. Хірургічна стадія наркозу настає через 3-4 хв і триває 15-30 хв. При необхідності повторну внутрішньом`язової ін`єкції кетаміну здійснюють в дозі
1 / 4-1 / 2 ОТ ВИХІДНОЇ.
У дітей старшого віку можливо також використання методики комбінованого введення кетаміну та сомбревина [Конобевцев О. Ф. та ін., 1977].
P. Cesaro, L. Magiore (1979) повідомляють про оригінальній техніці введення кетаміну при анестезії у дітей. Кетамін у вигляді сиропу призначався дітям для прийому через рот. При дозі препарату 8-10 мг / кг глибокий сон наступав через 20 хв, тривав в межах 70-80 хв. У разі необхідності проведення тривалого травматичного втручання кетамін в дозі 12-14 мг / кг призначали дитині через рот за 25 хв до операції. Автори не виключають також можливість одночасного застосування кетаміну (призначення через рот) і інгаляційного анестетика (закису азоту або фторотана).
Тривалість загальної анестезії в цілому визначається станом дитини і тривалістю стоматологічного втручання. Рекомендувати які-небудь конкретні терміни тривалості наркозу важко, однак слід пам`ятати, що зменшення тривалості загальної анестезії знижує ступінь анестезіологічного ризику.
Сидяче положення дитини під час наркозу може призвести до розвитку дуже небажаних змін гемодинаміки, в першу чергу малого кола кровообігу. Це підтверджується численними дослідженнями кардіореспіраторної ефекту в положенні сидячи [Dalrymple D. et al., 1979, і ін.], Коли при клінічно сприятливо протікають наркозах кровообіг неадекватно, що найчастіше проявляється прихованої гиповолемией при нормальному артеріальному тиску.
А. С. Добронравов (1978) вивчив вплив наркозу сумішшю фторотана, закису азоту і кисню на стан деяких життєво важливих функцій при лікуванні зубів у дітей. Автором було виявлено, що під час наркозу зазначеної сумішшю при збереженні спонтанної вентиляції легень спостерігається зниження дихального об`єму і хвилинного обсягу альвеолярної вентиляції з компенсаторним збільшенням частоти дихання. Споживання кисню підвищено, показники оксигенації перевищують вихідний рівень, спостерігається тенденція до розвитку респіраторного ацидозу.
Е. В. Басманова (1969) зазначає, що проведення наркозу з використанням фторотана у дітей, що супроводжується помірною брадикардією і гіпотонією, призводить до підвищення пульсового кровонаповнення судин головного мозку з тенденцією до збільшення мозкового кровотоку. Автор вважає однією з причин підтримки кровотоку в мозку зниження тонусу мозкових судин.
За кордоном деякі автори використовують в поліклінічної стоматології ендотрахеальний наркоз [Behad G., 1976]. Допускає можливість проведення ендотрахеальної наркозу при амбулаторних стоматологічних втручаннях Е. А. Дамір (1982), обгрунтовуючи його необхідність захистом дихальних шляхів від затікання крові.
Безсумнівно, що інтубація трахеї, штучна вентиляція легенів забезпечують більш адекватний газообмін під час наркозу в порівнянні з анестезією масковим способом при спонтанної вентиляції та створюють більш сприятливі умови для якісної санації порожнини рота. Показана подібна методика наркозу при лікуванні зубів у хворих з дефектами і деформаціями щелепно-лицевої ділянки, коли в інших умовах, в тому числі і при масочний наркозі, забезпечити повну прохідність верхніх дихальних шляхів неможливо.
У той же час комбінована загальна анестезія з м`язовими релаксантами, интубацией трахеї в поліклінічних умовах привертає до збільшення ризику. Наприклад, відома схильність дітей до набряку подсвязочного простору після ендотра- хеального наркозу, причому його клінічні прояви можуть виникнути не відразу ж після закінчення наркозу, а в більш віддалений період, коли дитина вже буде відпущений додому. Отже, виникає необхідність у більш тривалому спостереженні дітей після ендотрахеальної наркозу. Як правило, в поліклініці забезпечити подібне спостереження важко.
На наш погляд, за умови необхідності проведення ендотрахеальної наркозу для лікування зубів дитини слід госпіталізувати.

Відео: Лікування зубів в умовах загального знеболювання у дорослих, підлітків і дітей