Клінічна оцінка ефективності деяких психотропних фармакологічних засобів - знеболювання при лікуванні і видаленні зубів у дітей
КЛІНІЧНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ДЕЯКИХ психотропних ФАРМАКОЛОГІЧНИХ ЗАСОБІВ З ВИКОРИСТАННЯМ МОДЕЛІ ПРОГНОЗУВАННЯ ПОВЕДІНКИ ДІТЕЙ ПІД ЧАС ЛІКУВАННЯ НЕУСКЛАДНЕНОГО КАРІЄСУ ЗУБОВ
Раніше були приведені дані, що свідчать про можливість корекції емоційного стресу больового генезу фармакологічним шляхом, що розкривають механізм дії різних психотропних засобів, зокрема транквілізаторів. Ці кошти протягом останніх 10-15 років широко використовуються в стоматології при лікуванні і видаленні зубів з метою ослаблення емоційної напруги, викликаного очікуванням майбутнього втручання, з метою посилення знеболюючого ефекту анальгетиків і подолання страху (Мироненко Г. С., 1967- Бажанов Н. Н., Усватова Н. Я, 1967- Дегтярьова Е. П., 1968 поївши-Гюлева Д., 1980 Foreman Р., 1974, і ін.]. Знаходять застосування транквілізатори і в клініці стоматології дитячого віку [Власова Г. І., 1972- Фролова С. І., 1976- Ларіонов І. Н., 1977- Смоляр Н. І. та ін., 1981- Lang L., 1965- Grodozka К., 1966- Gorzvnski М., 1967, та ін.]. Однак багато питань, пов`язаних із застосуванням цієї групи психотропних засобів, залишається вивченим не до кінця. У першу чергу це стосується показань до застосування транквілізаторів, вибору того чи іншого препарату і його оптимального дозування. Тому на основі розробленої математичної моделі прогнозування поведінку дитини під час лікування зубів ми провели вивчення ефективності застосування транквілізаторів бензодіазепінового ряду у дітей молодшого шкільного віку. Дослідження виконані в стоматологічній поліклініці під час проведення планової санації централізованим методом. На підставі результатів обстеження в оглядовому кабінеті відбиралися діти з неускладненим середнім карієсом, у яких цифрове значення показника прогнозованого поведінки було нижче 3,5 балів, т. Е. Ті діти, у яких можна було очікувати появи під час лікування зубів ознак негативізму тій чи іншій вираженості.
За 30-40 хв до лікування їм давали per os один з транквілізаторів бензодіазепінового ряду (діазепам в дозі 0,1 мг / кг, оксазепам в дозі 0,2 мг / кг, нітразепам в дозі 0,2 мг / кг) або плацебо ( аскорбінова кислота, бікарбонат натрію в таблетованій вигляді). Поведінка дітей під час лікування зубів реєстрували по 5-бальній системі оцінок, описаної вище.
При аналізі поведінки дітей, які отримали плацебо [Запольська Н. А., Гопштольд Л. П., 1983], було встановлено, що у 33,96% з них цифрове значення фактично зареєстрованого показника поведінки під час лікування зубів більш ніж на 0,5 бали перевищувало значення показника прогнозованого поведінки, а у 15,1% - було нижче. 
Мал. 20. Відмінності в дії плацебо під час лікування зубів з приводу неускладненого середнього карієсу у дітей молодшого шкільного віку в залежності від прогнозованого поведінки.
Іншими словами, в цілому у обстеженої групи дітей призначення плацебо з супутньою інформацією про обезболивающем дії цього «ліки», зникнення під його впливом страху зробило позитивний ефект. Однак вираженість позитивного ефекту істотно залежала від психофізіологічного стану дитини, від рівня прогнозованого у нього поведінки під час лікування зубів. Найбільш часто (в 48,2% спостережень) позитивний ефект при призначенні плацебо був зареєстрований у дітей зі сприятливим прогнозом і набагато рідше - у дітей з несприятливим прогнозом поведінки (рис. 20).
Результати застосування у дітей молодшого шкільного віку діазепаму в дозі 0,1 мг / кг за тими ж показниками виявилися, на перший погляд, несподіваними [Кисельова Є. Г., Протопопов Л. І., 1983]. Позитивний ефект був зареєстрований у 35,3% дітей, т. Е. Він спостерігався настільки ж часто, як і при використанні плацебо (рис. 21). У той же час у дітей, які отримували діазепам, значно частіше фактично реєстроване поведінка була гірше прогнозованого, т. Е. Мало місце негативний вплив препарату на поведінку дітей в 29,4% спостережень. Більш глибокий аналіз результатів дослідження показав, що небажаний вплив діазепаму на поведінку під час лікування
Мал. 21. Вплив діазепаму в дозі 0,1 мг / кг на поведінку дітей молодшого шкільного віку під час лікування з приводу неускладненого середнього карієсу зубів.
зубів найчастіше виявлялося у дітей зі сприятливим і задовільним прогнозом (відповідно в 45,4 і 41,2% спостережень), тоді як у дітей з несприятливим прогнозом подібного небажаного&rsquo- дії препарату зареєстровано не було (рис. 22).
Зі збільшенням разової дози діазепаму до 0,2 мг / кг, за даними А. М. Свищевой і Н. А. Запольської (1983), частота випадків несприятливого впливу препарату на поведінку дітей середнього шкільного віку під час лікування зубів зростає (рис. 23 ). При цьому ними було відзначено, що під впливом діазепаму в зазначеному дозуванні діти стають загальмованими, у них частіше спостерігаються плаксивість, нездатність зосередитися і чітко виконувати вказівки лікаря в найвідповідальніший період лікування - під час обробки стінок каріозної порожнини бором.
Мал. 22. Різниця дії діазепаму в дозі 0,1 мг / кг на поведінку дітей молодшого шкільного віку під час лікування з приводу неускладненого середнього карієсу зубів залежно від рівня прогнозованого поведінки.
Рис 23. Характер впливу діазепаму на поведінку дітей середнього шкільного віку під час лікування з приводу неускладненого середнього карієсу зубів залежно від дози препарату.
Мал. 24. Відмінності в дії оксазепаму в дозі 0,2 мг / кг на поведінку дітей молодшого шкільного віку під час лікування з приводу неускладненого середнього карієсу зубів залежно від рівня прогнозованого поведінки.
Якщо застосування діазепаму в групі обстежених дітей молодшого шкільного віку однаково часто супроводжувалося як позитивним, так і негативним ефектом, то при призначенні оксазепаму в дозі 0,2 мг / кг негативний вплив його на поведінку дитини під час лікування зубів помітно переважало над позитивним впливом. При цьому несприятливий вплив оксазепаму частіше спостерігалося у дітей зі сприятливим і задовільним прогнозом поведінки (рис. 24). Однак слід зазначити, що оксазепам в використаної дозуванні, на відміну від діазепаму, не чинив і позитивного впливу на поведінку дітей з несприятливим прогнозом.
Таким чином, в ході проведеного дослідження було встановлено, що характер впливу транквілізаторів бензодіазепінового ряду на поведінку дітей молодшого та середнього шкільного віку під час лікування зубів залежить як від хімічної будови препарату, його дозування, так і від вихідного психофізіологічного стану. Не менш важливий для клінічної стоматології і висновок про те, що транквілізатори бензодіазепінового ряду можуть надавати несприятливий вплив на поведінку дітей. Порушуючи в деяких випадках необхідний контакт між дитиною
і лікарем, вони тим самим ускладнюють дії лікаря, заважають швидко і якісно закінчити лікування. По суті, про те ж в 1968 р писали Н. М. Кабіль і С. І. Елушкіна, відзначаючи малу ефективність одноразового застосування транквілізаторів у дітей молодшого шкільного віку з метою підготовки їх до лікування зубів. В силу цієї причини в останні роки намітилося зниження частоти застосування в амбулаторній стоматології гіпноседативними препаратів, зокрема транквілізаторів [Lambert С., 1980 |.
Чим же можна пояснити появу негативного ефекту при використанні транквілізаторів у дітей? На наш погляд, пояснення цьому факту може бути наступним. Як вже зазначалося раніше, поведінка дитини під час лікування зубів є складним актом, характер якої зумовлений цілим рядом факторів, що діють різноспрямовано. Зокрема, вираженість негативізму в поведінці дитини знаходиться в прямій залежності від сили больового подразника, рівня реактивної (ситуативної) тривожності і в зворотній залежності від рівня мотивації лікування, стриманого (мужнього) поведінки під час нього, а також від вольових якостей особистості. Транквілізатори в тій чи іншій мірі впливають на всі перераховані чинники. Активуючи антиноцицептивні системи, вони підвищують поріг больової чутливості, зменшуючи тим самим силу больового впливу під час лікування зубів (рис. 25). Як атарактики, транквілізатори послаблюють реактивну тривожність, з розвитком якої пов`язана переоцінка дитиною аверсивного ситуації, що передує і супутньої лікування зубів. Дією на ці два фактори обумовлений позитивний клінічний ефект при призначенні транквілізаторів. Однак вони можуть впливати і на інші чинники, що визначають поведінку дитини, - на мотивацію і, мабуть, вольові якості, особливо, якщо рівень мотивації низький, а формування вольових якостей дитини не завершено. Ослаблення рівня мотивації лікування, байдужість до оцінки власної поведінки з боку оточуючих, своєрідний «параліч волі», що виникає під впливом транквілізаторів, - це і є те, що полегшує прояв ознак негативізму в поведінці дитини. Який ефект буде превалювати, залежить від
Мал. 25. Деякі шляхи впливу транквілізатора на поведінку дітей під час лікування зубів.
Позначення, як на рис. 15.
спектра дії даного препарату, його дозування. Наприклад, Ю. М. Васильєв і співавт. (1979) встановили, що оксазепам і нитразепам в дозі 0,014 г / кг слабкіше, ніж діазепам в дозі 0,007 г / кг, пригнічують у дорослих пацієнтів вегетативну реакцію на огляд порожнини рота і болючий вплив під час дослідження зуба з глибокою каріозної порожниною, але не змінюють їх оцінку аверсивного впливу. Подібну картину спостерігали і ми у дітей молодшого шкільного віку, які отримували діазепам і оксазепам в еквівалентних вікових дозуваннях. Під впливом діазепаму у 35,3% дітей був відзначений позитивний ефект, що, мабуть, стало наслідком ослаблення реактивної тривожності дитини, т. Е. Зміни їм оцінки аверсивного впливу в бік її зменшення. При призначенні оксазепаму позитивний ефект був зареєстрований лише в 11,5% спостережень. Це можна розцінити як прояв недостатнього впливу оксазепаму в зазначеному дозуванні на зміну дітьми оцінки аверсивного впливу, пов`язаного з лікуванням зубів.
Мал. 26. Вплив нитразепама в дозі 0,02 мг / кг на частоту пульсу (черню стовпці), дихання (світлі стовпчики) і поведінку дітей молодшого шкільного віку (суцільна лінія) на окремих етапах перебування до зуболікарському кабінеті.
-i до прийому препарату-6 після прийому нітраземама
Що ж стосується нитразепама, то, за даними Е. Г. Кисельової (1983), він помітно послаблював вегетативну реакцію дитини і поліпшував його поводжень на перших п`яти підготовчих етапах: вхід в кабінет, наближення лікаря, питання: «Будемо лікувати зуби?», огляд порожнини рота, включення бормашини (рис. 26). Однак на заключному етапі, т. Е. Під час лікування зубів, позитивний вплив препарату на поведінку дитини практично було відсутнє, а такий показник вегетативної реакції, як частота пульсу, зростав. Це дозволяє зробити висновок про те, що нитразепам в дозі 0,2 мг / кг суттєво не змінює і у дітей молодшого шкільного віку оцінку аверсивного впливу під час лікування.
Різноспрямований ефект при призначенні транквілізаторів у дітей з різним вихідним психофізіологічним станом можна пояснити наступним чином. У дітей з несприятливим прогнозом поведінки в силу різкого підвищення реактивної тривожності транквілізатори в средпетерапевтіческіх дозах надають в першу чергу атарактичних дію, т. Е. Знижують рівень реактивної тривожності, змінюють у дитини оцінку аверсивного впливу і допомагають йому тим самим краще перенести неприємні відчуття, пов`язані з лікуванням зубів (рис. 27). Інша справа при призначенні транквілізаторів дітям з низьким рівнем реактивної тривожності,
Мал. 27. Механізм позитивного впливу Транквіл 1атора па поведінку дітей з високим рівнем реактивної тривожності.
I до прийому гранкнілізатра- II після прийому транквілізатора. Інші позначення, як на рис. 15.
у яких, як правило, прогноз поведінки під час лікування зубів виявляється сприятливим або задовільним. На тлі такого психоемоційного стану дитини атарактичних дію транквілізаторів виражено в меншій мірі (не знаходить точки прикладання своєї дії), зате тимчасове ослаблення рівня мотивації лікування, необхідності мужнього поведінки, ослаблення вольових почав може виступати на перший план, надаючи в кінцевому підсумку несприятливий вплив на поведінку дитини (рис. 28).
Наведені дані про можливість різнопланового впливу транквілізаторів на поведінку дітей під час лікування зубів пояснюють причину недостатньо широкого використання цих препаратів в дитячих стоматологічних закладах. 
Мал. 28. Механізм негативного впливу транквілізатора на поведінку дітей з низьким рівнем реактивної тривожності.
I до прийому транквілізaтopa, II після прийому транквілізатора. Інші позначення, як на рис 1 5
Однак негативний ефект, досить часто спостерігається в даний час при призначенні транквілізаторів дітям, не повинен служити підставою для відмови від застосування цих цінних психотерапевтичних засобів. Завдання в тому, щоб використовувати транквілізатори і інші седативні препарати за суворими, науково обгрунтованим показаннями з урахуванням спектра їх дії і в індивідуально підібраних дозах.
