Викликана атріовентрикулярнаблокада - аритмії серця (4)
Відео: 01860 Повна і часткова блокада лівого шлуночка серця, нарости на ногах
З часу опублікування першого повідомлення Cianelli і співавт. в 1967 р [82-85] терапевтичне значення деструкції АВ-вузла або пучка Гіса для певних груп хворих з важкою пароксизмальної надшлуночкової тахікардією, медикаментозне лікування якої або неефективно, або погано переноситься, стало загальновизнаним. До недавнього часу переривання АВ-проведення вимагало хірургічної операції і торакотомии. У 1981 р, проте, Gonzalez і співавт. [86] описали індукцію ПБС при закритій грудній клітці з використанням електрод-катетера, через який подається імпульс постійного струму, для деструкції пучка Гіса. До теперішнього часу цей метод застосовувався в різних країнах приблизно у 200 хворих, кожен з яких отримав постійний пейсмекер для попередження асистолії [g7-91]. Метод має певний і досить значною перевагою перед Торакотомія і хірургічної деструкціей- проте він не є ідеальним, оскільки при цьому потрібно імплантація перманентного стімулятора- крім того, приблизно у 50% хворих згодом відновлюється АВ-проведення [89-90].
Мал. 2.16. Контрольна електрограма пучка Гіса (Гіс) при нормальному синусовому ритмі.
Інтервали А-Н та Н-V становлять 50 і 35 мс відповідно-ширина комплексу QRS - 60 мс. Часові відрізки на цьому і наступних малюнках рівні 40 мс [Amer. J. Cardiol., 1984, 54, 186-192 (відтворюється з дозволу)].
Narula досліджував можливість використання лазерного випромінювання, що підводять через катетер, для переривання або модифікації АВ-проведення, щоб уникнути зазначені вище недоліки методу впливу імпульсом постійного струму. У 1984 році ми опублікували дані про успішну мікротранссекціі пучка Гіса на проксимальний і дистальний сегменти (розщеплений Н-потенціал) за допомогою лазерного променя, підведеної через трансвенозний катетер при закритій грудній клітці (рис. 2.16- 2.18) [92-93]. Ці початкові дослідження показали, що лазерне випромінювання піддається точному контролю, причому розміри пошкодженої тканини обмежуються частками міліметра [93]. Така здатність лазера дозволила спрямувати наші дослідження шляхом використання лазерного катетера для зміни АВ-вузлового проведення при збереженні домінантності синусового ритму і проведення 1: 1.
Мал. 2.17. ЕКГ після лазерної деструкції показують АВ-проведення 4: 1 при неповній блокаді правої ніжки пучка Гіса у тій же собаки, що і на рис. 2.16.
А - прі не заблокованому порушення відзначається АВ-проведення 4: 1 з «розчепленими» Н-потенціалами. Час внутріпучкового проведення (інтервал Н-Н `) становить 60 МС інтервал Н`-V дорівнює 20 мс. Інтервал А-Н (60 мс) трохи більше, ніж на рис. 2.16, так як період передсердних скорочень зменшився з 310 до 250 мс. Хоча QRS морфологічно змінений, його ширина аналогічна контрольної (до лазерної деструкції) - Б - при передсердній стимуляції (ПС) з більшою частотою ступінь АВ-блокади зростає, приводячи до вислизання пучкового ритму (Н`-V 20 мс) в сегменті пучка Гіса дистальніше місця блокади. Форма QRS при ускользание пучкового ритму (перші два скорочення) аналогічна контрольної і не має ознак неповної блокади правої ніжки, що спостерігається при АВ-проведення 3: 1 і 4: 1 (останні два скорочення). Зміна періоду предсердного ритму призводить до зміни відносин АВ-проведення (3: 1 і 4: 1), тривалості інтервалів R-R (890-940 мс) і часу внутріпучкового проведення (Н-Н `110 і 90 мс). Примітно також відсутність фракціонування як проксимального, так і дистального Н-потенціалів. Це вказує на вузьку локалізацію лазерного ушкодження, що не зачіпає прилеглі ділянки пучка Гіса. ПП - праве предсердіе- СІ - стимульований імпульс [Amer I. Cardiol., 1984, 54, 186-192 (публікується з дозволу)].
Мал. 2.18. Електрограма пучка Гіса (Гіс) при стабільній повній блокаді серця (90 хв після лазерної деструкції) у тій же собаки, що на рис. 2.16 і 2.17, виявляє розщеплення Н-потенціалів і повну предсердно-шлуночкову дисоціацію.
Кожна А-хвиля супроводжується Н-потенціалом, а кожному комплексу QRS передує Н`-потенціал з інтервалом Н`-V в 20 мс. Комплекси QRS за формою і ширині аналогічні контрольним, як і період передсердних скорочень, а також інтервал А-Н. ПП - праве передсердя [Amer. ]. Cardiol- 1984, 54, 186-192 (публікується з дозволу)].
Наші експерименти із застосуванням чрезвенного лазерного катетера дозволили нам успішно виконати завдання селективного зміни характеристик провідності АВ-вузла (а саме: рефрактерности АВ-вузла і вузловий затримки проведення - від блокади I ступеня до блокади III ступеня) в запланованому напрямку (рис. 2.19-2.22 ) [94]. Для ведення хворих з надшлуночкової тахиаритмией і частим шлуночкових відповіддю ідеально підходить індукція АВ-вузлової блокади I або II ступеня. Клінічне застосування цього методу (або аналогічних методів) вельми багатообіцяюче і в разі успіху може позбавити хворого від медикаментозної інтоксикації і необхідності імплантації постійного стимулятора.
Мал. 2.19. Викликане лазерним впливом збільшення інтервалу P-R за рахунок зростання А-Н. Ці зміни зберігалися протягом 32 днів. Реєстрація здійснювалася при швидкості запису 100 мм / с. а - контрольна ЕГ пучка Гіса (Гіс) при нормальному синусовому рітме- інтервали P-R і А-Н рівні 105 і 60 мс відповідно-інтервал Н-V становить 40 МС комплекс QRS вузький (60 мс) - б-запис безпосередньо після лазерної деструкції показує збільшення інтервалу P-R з 105 мс в контролі (А) до 185 мс, що обумовлено виключно збільшенням А-Н з 60 до 140 мС інтервал H-V і ширина комплексу QRS залишаються постояннимі- в - запис, вироблена через 30 днів після лазерного впливу, виявляє стабільне збільшення P-R (180мс) і А-Н (135 мс) з мінімальними їх змінами (5 мс). НСР - нормальний синусовий ритм ПП - праве передсердя.
Мал. 2.20. При лазерному впливі в серце собаки почався поступовий перехід АВ-проведення 1: 1 до блокади II ступеня, а потім до повної блокади (останні два скорочення) без асистолії. Імпульсам ускользания АВ-з`єднання передують Н-потенціал і нормальний комплекс QRS. Гіс - ЕГ пучка Гіса.
Мал. 2.21. Запис, отримана у тій же собаки, що і на рис. 2.20, показує поступове збільшення періоду ритму ускользания АВ-з`єднання з 7 40 ж-відразу після лазерної процедури (верхній фрагмент) до 1290 мс-через 45 хв (нижній фрагмент). Форма і ширина комплексу QRS, а також величина інтервалу Н-V (35 мс) залишаються постійними і ідентичні таким при нормальному синусовому ритмі. Блоковані передсердні імпульси (А-хвилі) не супроводжуються Н-потенціалом. ПП - праве предсердіе- Гіс - ЕГ пучка Гіса.
Мал. 2.22. ЕКГ в тому ж експерименті, що і на рис. 2.20 і 2.21, показує спонтанна зміна (через 2 години після лазерної дії) ритму ускользания - від пейсмекера АВ-з`єднання до дистальному пейсмекером, що супроводжується розширенням комплексу QRS.
