Блокада лівої ніжки пучка гіса - аритмії серця (4)

Етіологія. Блокада лівої ніжки пучка практично ніколи не спостерігається як вроджений дефект- іноді вона розвивається без будь-яких клінічних ознак захворювання серця [58] і найчастіше зустрічається у чоловіків [85]. Її частота, за даними різних досліджень, складає 1: 100-1: 10000 [86]. Зазвичай БЛН пов`язана з гіпертонічною хворобою серця [87], захворюванням коронарних артерій [85, 88], міокардитом [89] або захворюванням аортального клапана. Рутинні навантажувальні тести не дозволяють диференціювати хворих з обструктивним ураженням коронарних судин і без нього при наявності БЛН [90], однак сцинтиграфія серця з використанням солей калію або рубідію під час фізичного навантаження може виявити дефекти, які можна порівняти з спостерігаються після невиявленої переднесептального інфаркту [91], а сцинтиграфія з застосуванням талію - короткочасну ішемію, що дозволяє визначити можливу етіологію БЛН.
Блокада лівої ніжки досить часто зустрічається у хворих з кардіоміопатією, включаючи гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию [92]. Рідше БЛН супроводжує інші аномальні стану, наприклад гиперкалиемию [93], бактеріальний ендокардит [94] або навіть інтоксикацію серцевимиглікозидами [95]. Згідно патологоанатомічним даними, БЛН зазвичай пов`язана з фіброзом основного стовбура ЛНП [96], хоча, як показують електрофізіологічні дослідження, картина БЛН може виникати в результаті пошкодження пучка Гіса [8]. Блокада лівої ніжки рідко спостерігається як вроджене ушкодження невідомої етіології [97].
Клінічні ознаки. Виявлення БЛН при електрокардіографії зазвичай супроводжується рядом клінічних симптомів, ознак або анамнестичних даних, що вказують на такі захворювання серця, як стенокардія, інфаркт міокарда, гіпертензія, серцева недостатність або кардіомегалія. У групі хворих з хронічною БЛН кумулятивна смертність протягом 3 років становить 35% [98]. При об`єктивному дослідженні виявляються захворювання аортального клапана, диастолические галопуючі тони серця на фоні серцевої недостатності або парадоксальне, розщеплення другого тону серця, викликане збільшенням фази ізометричного скорочення лівого шлуночка внаслідок БЛН. Крім того, перший тон серця може бути ослабленим, а період предизгнанія - збільшеним [99]. Гісографія у хворих з БЛН може виявити подовження інтервалів Н-Q [31, 100], що частіше спостерігається при гіпертензії, ніж при ішемічній хворобі серця [29] або АВ-блокаді II ступеня (рис. 5.4). Катетер, який використовується для реєстрації активності ПГ у хворих з БЛН, може пошкодити ПНП і викликати повну поперечну блокаду [101, 102]. Прогноз у хворих з БЛНП, як правило, гірше, ніж у хворих з нормальною ЕКГ, що обумовлено захворюванням серця, часто супроводжують подібні аномалії проведення. Відхилення осі серця вліво іноді погіршує прогноз [39], але може і не впливати на нього [30, 52, 103] - проте додаткові неспецифічні дефекти внутрижелудочкового проведення (зокрема, після інфаркту міокарда) в будь-якому випадку значно підвищують смертність [104]. Дисфункція лівого шлуночка при наявності захворювання коронарних артерій більш імовірна в присутності БЛН [105]. Розвиток БЛН вперше у дорослого хворого, мабуть, означає поганий прогноз [58]. Однак клінічний досвід поки не дозволяє зробити однозначні висновки. У хворих з хронічною БЛН і АВ-блокадою I ступеня смертність протягом першого року становить 33% [15]. Блокада лівої ніжки, що супроводжує гострий інфаркт міокарда, може погіршити прогноз [106] або не вплинути на нього [107]. Якщо вперше розвинулася АВ-блокада I ступеня пов`язана з БЛН і гострим інфарктом міокарда, ймовірність раптової АВ-блокади досить висока [108]. Якщо перше виникнення БЛН спостерігається при гострому переднесептальном інфаркті, зазвичай використовується тимчасовий водій ритму, хоча показання до такої імплантації все ще діскутіруются- терміновість такого заходу обумовлена можливістю розвитку повної АВ-блокади. При наявності блокади лівої ніжки до інфаркту міокарда прогноз буває ще гірше і смертність в результаті гострого інфаркту підвищується до 57% (порівняйте: 29% у хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда, але не мали електрокардіографічних аномалій в минулому) [109] - проте причиною смерті зазвичай не є АВ-блокада. За відсутності супутнього захворювання серця БЛН може мати доброякісний перебіг без явного впливу на гемодинаміку [АЛЕ], навіть якщо при ехокардіографії виявляються аномалії руху перегородки [111]. Хронічна БЛН, не пов`язана з гострим інфарктом міокарда, зазвичай означає низьку ймовірність розвитку АВ-блокади і не вимагає профілактичної установки постійного пейсмекера [29].

Мал. 5.4. Блокада лівої ніжки пучка Гіса при синусовому ритмі на ЕКГ в II відведенні і на гісограмме. Інтервали А-Н нормальні (85 мс). Інтервали Н-Q збільшені (70 мс). Інтервали А-Н та Н-Q перших трьох збуджень постійні. Після четвертого збудження комплекс QRS відсутній. Таким чином, АВ-блокада II ступеня типу II має місце в пучку Гіса або нижче його.

Таблиця 5.2. Вплив блокади ніжки пучка Гіса і блокади гілки на ЕКГ-характеристики ішемії міокарда

ІМ - інфаркт міокарда. Решта скорочення ті ж, що в табл. 5.1.

Мал. 5.5. Блокада лівої ніжки пучка Гіса при частоті синусового ритму 76 уд / хв.
Комплекси QRS у відведенні I спрямовані вгору, причому в відведеннях I, V5 і V6, зубці Q отсутствуют- шлуночкові комплекси на цих кривих розширені і сплощені. У відведеннях V1, V5 і V6, відзначаються довгі паузи внаслідок блокади Р-хвиль. У відведенні Vc, інтервали Р-R мають постійну тривалість. В даному випадку констатується блокада II ступеня типу II. На нижній ЕКГ у відведенні II спостерігається розвиток блокади 2: 1 при синусовому ритмі 81 уд / хв.

Мал. 5.6. Розвиток і зникнення блокади лівої ніжки пучка Гіса при зміні частоти синусового ритму.
А - запис в бічному і передньому відведеннях при синусової аритмії. Інтервали R-R вказані в сотих частках секунди. Величини інтервалів Р-R постійні. При зменшенні інтервалу R-R з 66 до 65 сотих секунди розвивається блокада лівої ніжки пучка Гіса, яка зберігається за рахунок прихованого ретроградного проведення через ме желудочковую перегородку навіть при зниженні частоти ритму і поступовому збільшенні інтервалу R-R з 67 до 72 сотих секунди. При подальшому збільшенні інтервалу R-R (до 80 сотих секунди) блокада лівої ніжки пучка Гіса зникає. Б - зникнення блокади лівої ніжки при зменшенні інтервалу R-R з 90 до 88 сотих секунди. Таким чином, на верхньому фрагменті запису має місце залежна від тахікардії блокада лівої ніжки, хоча частота, при якій вона з`являється і зникає, не однакова. На нижньому фрагменті запису спостерігаються зміни дозволяють припустити залежить від брадикардії блокаду лівої ніжки пучка Гіса.

Електрокардіографічні прояви. Електрокардіограма при БЛН (табл. 5.1 і 5.2) зазвичай має ряд характерних ознак (рис. 5.5): комплекс QRS розширений принаймні до 0,12 с (в середньому на 0,07 з більше нормального), рівномірно уплощен- особливо розширено основний зубець, а сегмент STі зубець Т спрямовані протилежно основного комплексу QRS. інтервали Q-Т збільшені на 0,062 с в порівнянні з нормою [112]. Напрямок осі серця зазвичай нормальне, але іноді спостерігається відхилення вліво або навіть вправо, можливо, у зв`язку з блокадою ПВЛН або ЗВЛН [И3]. (Однак діагностика БПВЛН або БЗВЛН зазвичай не проводиться одночасно з діагностикою БЛНП.) У деяких або у всіх лівосторонніх відведеннях (I, aVL, V5 і V6) відзначається зникнення нормальних зубців Q внаслідок протилежноспрямованої деполяризації міжшлуночкової перегородки (не зліва направо, як в нормі, а справа наліво) [114]. Блокада лівої ніжки пучка буває постійної (див. Рис. 5.5), интермиттирующей (рис. 5.6) або з альтерациями [82] - вона може розвиватися і за типом Венкебаха [83, 84]. Блокада лівої ніжки на ЕКГ може частково нагадувати (або ж приховувати) картину, що спостерігається при інших електрокардіографічних діагнозах, наприклад при інфаркті міокарда [115, 116]. Так, через відсутність зубців Q в лівих грудних відведеннях можливо їх поява в правих грудних відведеннях, зазвичай в V1, а іноді і в V1-V3. У деяких випадках интермиттирующая БЛН супроводжується наявністю комплексів QRSу відведеннях V1-V3, тоді як в нормі в цих відведеннях виявляються зубці R. Таким чином, при наявності БЛНП аномальні зубці Q у відведеннях V1-V3 дозволяють припустити, але не діагностувати переднесептальний інфаркт міокарда. Картина БЛН здатна замаскувати задній і передньо інфаркт міокарда- так, для інфаркту задньої стінки характерні зубці Q або QS у відведеннях II, III і aVF [117], а для переднебокового інфаркту - зубці Q в передньо грудних відведеннях, які можуть зникнути при розвитку БЛН. Блокада лівої ніжки може також супроводжуватися появою комплексів QSу відведеннях II, III і aVF, які можуть правильно [118] або помилково [119] вказувати на інфаркт задньої стінки. Блокада лівої ніжки сама по собі обумовлює депресію сегмента ST і інверсію зубця Г в відведеннях, в яких комплекси QRS спрямовані переважно вгору, а також підвищення сегмента ST в відведеннях, де комплекси QRS в основному інвертовані. Приєднання міокардіальних пошкоджень, ішемії або інфаркту розпізнається по зміні картини на двох або декількох ЕКГ, а також при зіставленні клінічних даних [120] навіть за відсутності діагностично значущих зубців Q. Ознаки, характерні для гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), також змінюються при розвитку БЛН. З огляду на частого зниження вольтажу використання цього критерію при виявленні ГЛШ дає помилково негативні результати [121]. Значно рідше спостерігається підвищення вольтажа- в цьому випадку використання даного критерію обумовлює псевдопозитивну діагностику ГЛШ [122].

Мал. 5.7. Реєстрації активності серця в бічному і передньому відведеннях у двох хворих (записи А і Б).
A - передчасне збудження передсердя обумовлює Аберрантное проведення в шлуночки по типу блокади правої ніжки пучка Гіса. В кінці запису на фрагменті А при тому ж інтервалі синусового циклу спостерігається нормальне проведення в шлуночки. Б - передчасне збудження передсердь у іншого хворого спочатку викликає Аберрантное проведення, а потім немає, хоча тривалість цього циклу в обох випадках однакова. Аберрантное желудочковое проведення виникає тут в тому випадку, коли попередній цикл має меншу тривалість (0,98 с). Таке повернення до нормального проведення спостерігається тільки у хворих з серйозним захворюванням міокарда.