Блокада передньої гілки лівої ніжки - аритмії серця (4)
Етіологія. Блокада передньої гілки лівої ніжки (БПВЛН), що не супроводжується блокадою інших гілок, може розвиватися в процесі старіння без будь-яких ознак специфічного захворювання серця. Подібна аномалія проведення може виникнути внаслідок дефекту проведення в ПГ, ішемії, інфаркту передньої стінки серця, хвороби Чагаса, склеродегенератівних змін, кардіоміопатії, кальцифікації стулок аортального клапана [147], гіперкаліємії [93], міокардиту, інфільтративних і дегенеративних процесів або травми. У дорослих це порушення зазвичай розглядається як щодо доброякісна аномалія, однак, за даними одного з досліджень, хворі з БПВЛН, які зазнали коронарної ангіографії в зв`язку з підозрою на захворювання коронарних артерій, мали 50% ймовірність оклюзії (на 95% або більше) лівої передньої низхідної коронарної артерії [148]. Іноді БПВЛН є вродженою, і її виявлення у немовлят часто вказує або на дефект міжпередсердної перегородки типу ostium primum
(Зазвичай у поєднанні з НБПН або БПН), або на атрезію тристулкового клапана [149]. Однак БПН і БПВЛН можуть бути і набутими вадами проведення при ostium primum [150]. Блокада передньої гілки лівої ніжки може спостерігатися у 5% госпіталізованих хворих. При аутопсії серця хворих з БПВЛН виявляється фіброз в області розгалуження ЛНП. В одному з досліджень фіброз спостерігався завжди в передньої гілки, але часто захоплював і волокна септальних і задньої гілок [151].
Клінічні ознаки. Зміни, пов`язані з блокадою передньої гілки лівої ніжки, визначаються впливом супутніх захворювань. Прогноз при БПВЛН залежить від віку, в якому блокада виникла вперше, і від супроводжує її серцевої патології. Суттєвого впливу БПВЛН на прогноз не відзначається, якщо блокада виникає в процесі старіння (особливо у осіб старше 70 років) за відсутності явних захворювань серця. Імовірність її прогресування до одночасної блокади двох гілок становить 7%, а до повної поперечної АВ-блокади-3% [138]. Крім того, наявність або виникнення БПВЛН не підвищує смертності і не погіршує перебігу гострого інфаркту міокарда [106, 152].
Електрокардіографічні прояви. Зміни, пов`язані з БПВЛН, часто виявляються в більшості з 12 ЕКГ-відведень (рис. 5.10- см. Табл. 5.1 і 5.2). У відведеннях II, III і aVF найчастіше спостерігаються комплекси rS, а у відведенні I і aVL.-qR[153]. Такі глибокі термінальні зубці S у відведеннях II, III і aVF і термінальні зубці R у відведенні aVR майже завжди означають наявність блокади передньої гілки навіть в присутності комплексів QS при інфаркті передньої стінки серця. У лівосторонніх грудних відведеннях? V4-V6 комплекси QRS набувають біфазної форму типу RS, а в правобічних грудних відведеннях іноді з`являються невеликі додаткові зубці Q [80, 154]. Таким чином, БПВЛН може імітувати бічній або переднесептальний інфаркт міокарда, а додатковий початковий зубець г в нижніх відведеннях здатний приховати інфаркт нижньої стінки серця [25]. Вісь серця зазвичай знаходиться між -30 ° і -90 °, але може переміщатися в правий верхній квадрант на фронтальній площині аж до кута -110 °. зубці Rу відведеннях I і aVF при БПВЛН мають тенденцію до підвищення, так що використання звичайного діагностичного критерію гіпертрофії лівого шлуночка в цих відведеннях недоцільно [25]. зубці Т у відведеннях I і аVL можуть бути інвертованими, а у відведеннях II, III і aVL. - Спрямованими вгору, що іноді приховує інверсію зубців Т в нижніх відведеннях, обумовлену іншою патологією. Аналогічним чином зростає спрямованість вгору зубців Г в лівих грудних відведеннях, де комплекси QRS мають біфазної форму. Супутні зміни зубця T і сегмента ST допомагають диференціювати зубці Q в правих грудних відведеннях при переднесептальном інфаркті і зубці Q, іноді з`являються в цих відведеннях внаслідок БПВЛН. Крім того, зубці Q, зумовлені інфарктом, часто бувають більш широкими (gt; 0,04 с) і сплощеним.
Розвиток БПВЛН супроводжується невеликим розширенням комплексу QRS (В середньому він збільшується на 25 мс). Чим сильніше виражено відхилення осі серця вліво, тим більше розширення комплексу QRS [155]. Затримка появи на ЕКГ дефлексіі комплексу у відведенні aVL (більше 50 мс) і більш тривалий (на 10 мс) час виникнення початкового відхилення у відведенні аVL в порівнянні з відведенням Ve також використовуються в якості критерію БПВЛН [156], як і зміщення зубців в перші 0,02 с вниз і вправо [157].
Блокада задньої гілки лівої ніжки
Етіологія. Блокада задньої гілки лівої ніжки (БЗВЛН) може виникати ізольовано (без блокади інших гілок) в результаті хронічного дегенеративного або фіброзного процесу спеціалізованої провідної системи шлуночків, гіперкаліємії, міокардиту, інфільтративних захворювань, хвороби Чагаса і, можливо, гострого легеневого серця, а також внаслідок ішемічного процесу, що зачіпає власне задню гілку або, можливо, систему волокон Пуркіньє або робочий міокард, для якого задня гілка зазвичай служить спеціалізованим проводять шляхом [158].
Електрокардіографічні прояви. При блокаді задньої гілки лівої ніжки вісь серця звичайно відхиляється вправо так, що у відведенні I і (часто) у відведенні aVL, вольтаж зубця Rвиявляється зниженим, а зубець S буває негативним і має велику амплітуду, тоді як в відведеннях II, III і aVF відзначаються низькоамплітудних зубець Q і високий зубець R (Див. Табл. 5.1 і 5.2). Така картина нагадує інфаркт нижньої стінки або ж приховує інфаркт бічної стінки серця [25]. Однак деякі дослідники вважають, що відхилення осі серця вправо - явище незвичайне і діагноз слід ставити на підставі інших описаних змін, що включають сплощення початковій і кінцевій частин комплексу QRS, а також затримку початку зубця R в дефлексіі більш ніж на 45 мс у відведенні aVF [159]. У лівосторонніх грудних відведеннях, таких як V5 і V6, іноді відзначаються біфазної комплекси QRS. У відведенні V1 комплекс QRS в основному негативний, що дозволяє виключити ГПЖ. Якщо БЗВЛН супроводжується появою позитивного комплексу QRS у відведенні V1 через БПНП, діагноз ГПЖ слід виключати тільки на підставі клінічних даних. Якщо відхилення осі серця вправо є результатом позиційних змін, що виникають при хронічному захворюванні легенів, то зубці R у відведеннях II, III і aVF бувають невисокими (як це спостерігається при БЗВЛН) і вольтаж комплексів в більшості з 12 відведень, як правило, знижений. У дітей і молодих людей відхилення осі вправо часто є нормою, тому диференціація ювенільних відхилень і змін, пов`язаних з БЗВЛН, утруднена.
зубці Т часто мають велику спрямованість вгору в відведеннях I і aVL, і ця тенденція може маскувати патологічно невеликі або злегка інвертовані зубці Т, з`являються в цих відведеннях за відсутності дефекту проведення. У хворих з БЗВЛН іноді спостерігається інверсія зубців Г в відведеннях II, III і aVF, що може імітувати активний або ішемічний процес в задній стінці серця.
Гостре легеневе серце або передньо інфаркт міокарда може викликати зміни, аналогічні спостережуваним при БЗВЛН. Таким чином, для точної діагностики БЗВЛН необхідні з`ясування всіх клінічних кореляцій і ретельне вивчення інших електрокардіографічних даних.
Блокада септальних гілки лівої ніжки
Етіологія. Блокада септальних гілки лівої ніжки (БСВЛН) була продемонстрована анатомічно [160, 161] - найчастіше вона виявляється у хворих з ішемічною хворобою серця, особливо при наявності стенокардії та дисфункції папілярного м`яза. До іншим етіологічним факторам відносяться цукровий діабет і гіпертрофічна кардіоміопатія. Порушення проведення пов`язано з фіброзом септальних гілки ЛНПГ [162].
Клінічні ознаки. Симптоми і ознаки БСВЛН у хворих визначаються основним захворюванням. Якщо БСВЛН пов`язана з дисфункцією папиллярной м`язи, часто виявляються систолічний шуми.
Електрокардіографічні прояви. У правих грудних відведеннях чітко визначаються зубці R [162], аналогічні спостережуваним при «істинному» інфаркті задньої стінки-або можлива поява зубців Q в тих же відведеннях [163].
Блокада правої ніжки в поєднанні з блокадою передньої гілки лівої ніжки
Етіологія. До основних причин БПН з БПВЛН відносяться склеродегенератівние поразки спеціалізованої провідної системи шлуночків (переважно у людей похилого віку) [147], ішемічна хвороба серця [164], особливо інфаркт міокарда [165], захоплюючий міжшлуночкової перегородки, а також гіпертензія [164] і хвороба Чагаса (в Південній Америці). Блокада правої ніжки пучка Гіса з БПВЛН може спостерігатися як чисто вроджена аномалія [142, 166] або ж у зв`язку з прогресуючою офтальмоплегией [167]. Існує також сімейна форма, що супроводжується непритомністю, при якій висока ймовірність раптової смерті [168-170]. Цей дефект проведення може бути також обумовлений травмою грудей [171, 172], гіперкаліємією [93], міокардитом, ураженням аортального клапана, кардіоміопатією або гранулематозним захворюванням шлуночків, таким як саркоїдоз [173]. При патологоанатомічному дослідженні нерідко виявляються фіброз, кальцифікація і жирові зміни в центральному фіброзному тілі, в ПГ, проксимальних частинах обох ніжок, в середній частині ПН і волокнах передньої гілки ЛН (3, 10, 22, 174, 175]. Порушення проведення може також виникати в результаті хірургічної корекції тетради Фалло або ДЖП. внутрішньосерцевих визначення часу проведення в правому шлуночку показують, що наявність БПН з БПВЛН в цих умовах вказує на пошкодження спеціалізованої провідної системи, тоді як присутність тільки БПН відображає лише викликане операцією пошкодження периферичних волокон системи Пуркіньє [176] . БПН з БПВЛН, що виникла внаслідок хірургічної операції, є загрозливим ознакою і вимагає імплантації постійного пейсмекера [177] - проте за відсутності ознак постійної або транзиторною блокади всіх трьох гілок лівої ніжки [178] прогноз може бути сприятливим навіть без застосування штучного водія ритму, по принаймні протягом декількох років [179]. За відсутності постійної або транзиторною АВ-блокади, мабуть, не відзначається підвищення смертності як при наявності хронічного захворювання коронарних артерій, так і без нього [58].
Клінічні ознаки. Об`єктивне дослідження при БПН з БПВЛН може виявляти то ж зміна серцевих шумів, яке спостерігається при ізольованій БПН, т. Е. Розширення другого тону серця. Фонокардиограмма, запис пульсації в сонної артерії і кардіограма показують пізній початок і повільний розвиток фази вигнання крові з шлуночків [180]. Коротше кажучи, дані об`єктивного дослідження відповідають етіології захворювання. Частота прогресування хронічної БПН з БПВЛН до АВ-блокади більш високого ступеня становить 10% [181] або більш [182] у хворих, що спостерігалися протягом різних періодів часу, і 19% - при 5-річному спостереженні [58]. При наявності органічного захворювання серця частота прогресування до АВ-блокади більш високих ступенів варіює від 14 до 100% [72, 183, 184]. БПН з БПВЛН, що виникає під час гострого переднесептального інфаркту, значно змінює прогноз виживання хворого після гострої фази [185], особливо якщо інтервал H-Vна гістограмі збільшений [186]. Може розвинутися повна АВ-блокада, і, оскільки одночасна блокада двох гілок свідчить про поразку великої ділянки міокарда, ймовірність кардіогенного шоку у таких хворих вище, ніж без блокади двох гілок. Використання штучного трансвенозного водія ритму може не вплинути на виживання хворих з гострим переднесептальним інфарктом, ускладненим БПН з БПВЛН. Однак більшість клініцистів-кардіологів рекомендують в такій ситуації використовувати тимчасовий трансвенозний пейсмекер [187], навіть якщо БПН спостерігалася і до інфаркту [106]. Якщо блокада двох гілок передує гострого інфаркту міокарда, то смертність протягом першого року становить 65%, хоча раптова смерть малоймовірна [43]. Якщо дефект внутрижелудочкового проведення жевріє [187-189] і особливо якщо спостерігаються короткочасні епізоди АВ-блокади II або III ступеня [189-191], то постійний водій ритму здатний продовжити життя хворого [191-193]. Ці рекомендації придатні (в меншій мірі) і в разі розвитку БЛН або ізольованою БПН (без БПВЛН) - в разі ж гострого інфаркту міокарда, що супроводжується ізольованою БПВЛН або БЗВЛН без блокади правої ніжки, вони, ймовірно, є неприйнятними.
Прогноз у безсимптомних амбулаторних хворих з хронічною БПН і БПВЛН сприятливий [194], тоді як госпіталізовані хворі з аналогічними порушеннями мають високий ризик раптової смерті або розвитку повної АВ-блокади [195], особливо якщо інтервали Н-Q значно збільшені [186, 196]. Хоча існує певна кореляція між збільшенням інтервалів Р-R і довгими інтервалами Я-Q[197], при БПН з БПВЛН більшість інтервалів H-Q супроводжуються нормальними інтервалами Р-R [198]. У хворих з ВПП, БПВЛН і великими інтервалами Н-Q ймовірність наявності більш серйозного захворювання серця з приєднанням кардиомегалии і серцевої недостатності вище, ніж у хворих з нормальними інтервалами Н-Q [199]. Достовірні дані про те, що імплантація пейсмекеров хворим з хронічною БПН і БПВЛН змінює ризик раптової смерті (за винятком випадків АВ-блокади II ступеня), відсутні. Наприклад, причиною смерті багатьох хворих з хворобою Чагаса і блокадою ніжки пучка Гіса є скоріше фібриляція шлуночків, ніж АВ-блокада [200]. У хворих з ВПП і БПВЛН без серцевих симптомів розвиток Н-Q-блокади II ступеня при частій стимуляції передсердь [100] або під час анестезії [54, 201] навряд чи можливо, якщо така блокада не спостерігалося раніше-правда, описаний один випадок виникнення транзиторної АВ-блокади під час інтубації у хворого 44 років з ВПП і БПВЛН [202]. Одна група дослідників повідомила про 12% 3-річної смертності в результаті серцево-судинної патології у хворих з блокадою двох гілок [98]. Інші дослідники показали, що ймовірність раптової смерті хворих з ВПП, БПВЛН і з подовженими інтервалами Н-Q знижується при використанні постійних водіїв ритму [203], тоді як, за даними групи, відзначила високу частоту раптової смерті (10% - протягом першого року, 13% - протягом другого і 16% -у протягом третього) хворих з хронічною блокадою двох гілок, смерть
Мал. 5.11. Електрокардіограма в 12 відведеннях (А): в кожному відведенні дві Р-хвилі проводяться і одна Р-хвиля блокується. (Бігемінія найкраще видна на записах, представлених на фрагменті Б.)
Фрагмент А: перший з кожної пари комплексів QRS має ознаки блокади правої ніжки пучка (БПНП) при блокаді передньої гілки лівої ніжки (БПВЛН). Другий з кожної пари комплексів QRS вказує на БПНП при блокаді задньої гілки лівої ніжки (БЗВЛН). Зубці Q обох комплексів в правих грудних відведеннях вказують на переднесептальний інфаркт міокарда. Однак у відведеннях
II, III і aVL. зубці Q присутні тільки в другому з кожної пари комплексів, бо свідчить про те, що БЗВЛН імітує інфаркт задненижней стінки або ж що БПВЛН може приховати цю патологію. Отже, тут має місце постійна БПНП і блокада 3: 1 в передній і задній гілках лівої ніжки, проте не одночасна, а зі зміщенням в один цикл, що викликає альтерацию форми QRS і АВ-блокаду 3: 2.
в описаних випадках була викликана швидше фібриляцією шлуночків, ніж АВ-блокадою.
Електрокардіографічні прояви. Блокада правої ніжки пучка Гіса і БПВЛН по-різному змінюють форму комплексів QRS і зубців Т, які іноді накладаються один на одного (рис. 5.11- см. табл. 5.1 і 5.2). У відведеннях I і aVL. зазвичай відзначаються високий зубець Т і термінальний сплощений зубець S, а невеликий зубець Q може бути присутнім або відсутнім. У відведеннях II і aVF зазвичай спостерігаються низькоамплітудні зубці R і глибокі, розширені зубці S. У відведенні II, а іноді і в відведеннях II і aVF виявляється низькоамплітудних зубець R, а також глибокий і розширений зубець S або глибокий зубець S і термінальний сплощений зубець R. зубці Т у відведеннях I, aVL, а іноді і в відведеннях II, III і aVF нерідко більш спрямовані вгору, що може приховувати невеликі або інвертовані зубці Т, які подекуди можуть бути присутніми. У відведенні V1, а іноді і в відведеннях V2 і V3 відзначається термінальний сплощений зубець R. У цих відведеннях часто відбувається інверсія зубця Т, що іноді імітує переднесептальную ішемію. Праві грудні відведення можуть також виявляти невеликий зубець Q, а також високий, розширений і сплощений зубець R або R `з інвертованим зубцем T- в цьому випадку діагноз недавнього переднесептального інфаркту міокарда виключається на підставі інших клінічних або електрокардіографічних даних, таких, як наявність тільки вузьких зубців Q або зникнення БПН і БПВЛН одночасно з переднесептальнимі зубцями Q і інверсією зубця Г. Шлуночкові комплекси в лівих грудних відведеннях є двофазним з сплощеним термінальними зубцями S. Вісь серця у фронтальній площині, визначена на підставі вольтажа зубців R і S, відхилена вліво.
