Спонтанне ектопічне збудження шлуночків - аритмії серця (4)

Етіологія. Коли спонтанний ритм шлуночків визначається активністю фокуса, розташованого в системі волокон Пуркіньє, в робочому міокарді шлуночків або навіть в ніжці пучка Гіса або її гілки, то при шлуночків спеціалізована провідна система використовується не повністю і виникає Аберрантное проведення.
Ектопічні шлуночкові порушення з`являються внаслідок підвищеного автоматизму клітин шлуночків, критичної активності або в результаті циркуляції збудження, обумовленої існуванням ланцюга мікро- або макроциркуляції, причому антероградний і ретроградний ділянки цього ланцюга повинні мати різний час проведення і (або) різні рефрактерні періоди і розділятися функціонально або анатомічно . Такі умови можуть дотримуватися практично при будь-якому серйозному захворюванні серця, особливо при значній кардиомегалии. Однак ектопічні шлуночкові комплекси виявляються при холтерівське моніторингу більш ніж у 50% клінічно здорових людей, через що їх прогностичне значення мінімально. Наявність шлуночкового ектопічеського порушення у таких клінічно здорових пацієнтів при фізичному навантаженні може вказувати на необхідність обмеження верхньої межі навантаження [58]. Вкрай насторожує надмірна кількість ектопічних шлуночкових комплексів у хворих з ішемічною хворобою серця і особливо після гострого інфаркту міокарда. Ектопічні шлуночкові порушення вкрай важко контролюються в присутності вираженої кардіомегаліі- вони часто спостерігаються при кардіоміопатії, інфільтративних захворюваннях, таких як саркоїдоз [173], при запальних захворюваннях, включаючи міокардит, і при синдромі пролапса мітрального клапана навіть без кардиомегалии.
Клінічні ознаки. Хворі з ектопічними шлуночковими комплексами часто скаржаться на прискорене серцебиття. При аускультації або визначенні пульсу можуть виявлятися деякі відхилення. Часто ні хворий, ні лікар не відчувають і не чують власне передчасних скорочень. Лише синусового збудження після паузи зазвичай викликає чітке биття пульсу і перші явні шуми серця. Однак при шлуночкової тахікардії пульс може бути регулярним. При АВ-дисоціації з огляду на зміни зв`язку між скороченням передсердь і шлуночків стають визначними перші переривчасті гучні шуми серця і пульсові хвилі в венах шиї. При низькій або помірною частоті шлуночкової тахікардії хворі можуть скаржитися на посилене серцебиття. Дуже швидка шлуночковатахікардія може викликати прискорене серцебиття, задишку внаслідок застійної серцевої недостатності, помутніння свідомості або навіть непритомність.
Електрокардіографічні прояви. Якщо ектопічний шлуночковий пейсмекер розташовується всередині (або близько) задньої або передньої гілки при БЛН, то комплекс QRS набуває форму, характерну для БПН з БПВЛН або БЗВЛН (рис. 5.23). Якщо це джерело ритму знаходиться в межах основного стовбура ЛНП або поблизу нього, то комплекс QRS має форму, властиву БПН, а якщо він розташований всередині або біля основного стовбура ПНП, то форма комплексу QRS імітує БЛН. комплекси QRS виявляють тенденцію до зменшення, якщо ектопічний шлуночковий пейсмекер розташовується в більш проксимальних частинах гілок. Знаходження ектопічеського шлуночкового водія ритму в дистальної частини системи волокон Пуркіньє, далеко від місця входження гілок пучка Гіса в робочий міокард, зумовлює появу комплексів QRS, які за своєю формою можуть не відповідати жодної з перерахованих вище категорій. Однак локалізація ектопічеського пейсмекера в лівому шлуночку зумовлює виникнення сплощених комплексів з пізніми, спрямованими вправо зубцями, тоді як пейсмекер, що знаходиться в правому шлуночку, викликає поява сплощених зубців, спрямованих вліво. Передчасні шлуночкові порушення, не проникають ретроградно в передсердя, але досягають АВ-вузла, викликають блокування наступного синусового збудження, так що інтервал між двома проведеними синусовим Р-хвилями, який включає ектопічне желудочковое збудження, дорівнює двом синусовим циклам. Пауза після ектопічеського шлуночкового скорочення в цьому випадку називається «компенсаторною». Однак якщо ектопічне желудочковое збудження проводиться назад в передсердя, то можливий перезапуск синусового вузла і компенсаторної паузи не виникає. Таким чином, ектопічні шлуночкові комплекси зовсім не обов`язково супроводжуються компенсаторними паузами. Іноді передчасні збудження з АВ-з`єднання або навіть передсердь не перезавантажує синусовий вузол і, отже, супроводжуються компенсаторною паузой- крім того, вони можуть бути досить ранніми, що обумовлює Аберрантное проведення. У таких випадках виникає хибне уявлення про їх желудочковом походження з огляду на зміненої форми комплексу та наявності компенсаторної паузи. Якщо розширені комплекси за своєю формою не відповідають блокаді ніжки або її гілки, то вони, швидше за все, мають желудочковое походження. Якщо не вдається в диференціальної діагностики шлуночкової і надшлуночкової тахікардії

Мал. 5.23. Одночасна ЕКГ у відведеннях I, II і V1, що показують два передчасних збудження.
Жодному з них не передує зубець Р, а перше збудження супроводжується компенсаторною паузою. Пауза після другого екстравозбужденія дещо більше компенсаторною. Спостережувані при цьому комплекси в основному інвертовані у відведенні I, спрямовані вгору в відведеннях II і V1 і за своєю формою відповідають блокаді правої ніжки пучка Гіса і бокаде задньої гілки лівої ніжки. Якщо ці порушення мають желудочковое походження, то вони виникають в передньої гілки (або поблизу неї) лівої ніжки пучка.

(Зважаючи на наявність аберації) може знадобитися проведення гісографіі [226]. При високій частоті ритму наджелудочковая тахікардія має тенденцію або до абсолютної регулярності, або до вираженої нерегулярності, тоді як шлуночковатахікардія (навіть якщо всі комплекси мають однакову форму) тяжіє до деякої нерегулярності, але зазвичай не буває чітко регулярної або вираз нерегулярної. Іноді блок виходу (різного ступеня) може зумовити розвиток вельми нерегулярній шлуночкової тахікардії.