Ритм шлуночків при використанні штучних пейсмекеров - аритмії серця (4)
Етіологія. Нав`язані шлуночкові ритми створюються за допомогою імплантації пейсмекеров в епікардом або в міокард через епікардом, або в ендокард шлуночків при трансвенозного введенні. Штучні Пейсмекер застосовуються у хворих, у яких є (або може розвинутися) загрожує життю або симптоматична брадикардія або АВ-блокада, а також у хворих, які потребують ослабленні або придушенні тахікардії. Обговорення причин цих аномалій, а також типів -пейсмекеров і показань до їх імплантації виходить за рамки даної глави.
Клінічні ознаки. Клінічні дані у хворих з штучними Пейсмекер аналогічні таким у хворих з идиовентрикулярного ритмом при відповідних частотах.
Мал. 5.24. Блокада антероградного проведення нижче пучка Гіса. За кожним А (збудження передсердь) слід антероградного Н (збудження пучка Гіса), але шлуночковий комплекс відсутній. Кожна шлуночкова дефлексія ініціюється стимулом (S) від штучного пейсмекера і (якщо пучок Гіса, АВ-вузол і передсердя не перебувають в стані рефрактерності) супроводжується ретроградної Гіс-дефлексіей (Н `) і ретроградної Р-хвилею (Р`). Таким чином, у наявності однонаправлена блокада нижче пучка Гіса.
Іноді у хворих відзначається надмірно прискорене серцебиття, якщо шлуночковий пейсмекер викликає передсердно-шлуночкову дисоціацію. Ця проблема може бути вирішена за допомогою послідовних АВ-пейсмекеров.
Електрокардіографічні прояви. Шлуночкова аберація, обумовлена штучним водієм ритму, майже завжди розпізнається, якщо перед кожним викликаним стимуляцією комплексом QRS визначаються артефакти пейсмекера (рис. 5.24). Імплантовані в лівий шлуночок Пейсмекер викликають появу комплексів з ознаками БПН, які аналогічні виникають при деяких видах спонтанної ектопічної активності в лівому шлуночки, тоді як трансвенозного Пейсмекер стимулюють правий шлуночок, викликаючи картину БЛН, аналогічну спостерігається при правошлуночкової локалізації спонтанного ектопічеського фокуса (див. Рис . 5.24). Зазвичай така картина БЛН характеризується відхиленням осі серця вліво (рис. 5.25), хоча можливо і нормальне положення осі або навіть її нахил вправо. Зрідка відзначається альтерація напрямку осі (рис. 5.26) - це підтверджує припущення про те, що навіть один шлуночковий ектопічний фокус здатний викликати комплекси QRS різної форми.
Мал. 5.25. Безперервна ЕКГ в 12 відведеннях. Синусовие збудження позначені літерою S, а збудження у відповідь на стимуляцію шлуночків - буквою Р. Форма комплексів при синусових возбуждениях відображає блокаду правої ніжки пучка, блокаду передньої гілки лівої ніжки, переднесептальний інфаркт міокарда і, можливо, інфаркт нижньої стінки. Шлуночкові комплекси, викликані стимуляцією, розширені, сплощені і повністю спрямовані вгору в відведеннях I і aVL- отже, стимуляція здійснюється в правому шлуночку. Обумовлені стимуляцією комплекси переважно інвертовані у відведеннях II, III і aVF, як це зазвичай спостерігається при трансвенозной стимуляції шлуночків.
Мал. 5.26. ЕКГ у відведеннях I, II і V1, а також внутрішньопередсердну електрограма (А), отримані одночасно.
Антероградного проведення відсутній, все передсердні порушення (Р) блоковані. Останнє збудження супроводжується ретроградним проведенням з появою ретроградної Р-хвилі (Р `) після закінчення комплексу QRS. Все шлуночкові комплекси починаються з артефакту стимуляції шлуночків (S). Комплекси QRS інвертовані у відведенні V1. У відведенні I і II вони чергуються, будучи спрямованими то переважно вгору, то в основному вниз. Таким чином, при штучної стимуляції правого шлуночка з розташуванням кінчика катетера близько його верхівки виникає картина, аналогічна що спостерігається при блокаді лівої ніжки пучка Гіса, але з альтерацією відхилення осі серця вправо і вліво, починаючи з другого комплексу QRS на даному записі. Це свідчить про те, що навіть один шлуночковий водій ритму може викликати різні за своєю формою комплекси QRS.
Пейсмекер, розташований в коронарному синусі, здатний стимулювати передсердя, правий або лівий шлуночок [227], викликаючи тим самим появу комплексів QRS нормальної форми, з ознаками БЛН або БПН.
