Характеристики атріовентрикулярної блокади - аритмії серця (4)

Відео: Норма ЕКГ

У зв`язку з істотними відмінностями в анатомічних і електрофізіологічних характеристиках, що обговорювалися вище, прояви блокади на рівні АВ-вузла сильно відрізняються від таких на рівні пучка Гіса і його розгалужень. Так, якщо Мобитц типу I (або періодика Венкебаха) характеризує блокаду в АВ-вузлі, погіршення проведення в основному стовбурі пучка Гіса і його ніжках проявляється у формі Мобитц типу II (раптова, несподівана блокада Р-хвилі) або у вигляді різкого зсуву відносин АВ -проведення 1: 1, 2: 1, 3: 1 і 4: 1. Такі прояви-це не більше ніж варіації основної форми Мобитц типу II. Діаграма на рис. 3.6 ілюструє електрофізіологічні явища, що лежать в основі цих варіантів проведення, і показує відмінності між поступово зростаючою затримкою в разі Мобитц I, з одного боку, і раптовою появою блоку в одній зі структур системи пучка Гіса і його гілок - з іншого. Визначення «типовий» використовується при описі блокади типу Мобитц I або періодики Венкебаха, при якій найбільший приріст інтервалу Р-R спостерігається між першою в циклі проведеної Р-хвилею і другий Р-волной- потім приріст прогресивно зменшується (див. рис. 3.6- рис. 3.7). Така поведінка інтервалу Р-R обумовлює поступове зменшення інтервалу R-R, поки чергова Р-хвиля не блокується, викликаючи паузу. перший інтервал Р-Rв типовому періоді Венкебаха зазвичай перевищує 0,20 с, а останній - рідко буває менше 0,30 с. Подібне співвідношення відзначається тільки при регулярній синусовой активності. При синусової або інших типах предсердной аритмії величина інтервалу Р-R великою мірою залежить від тривалості попереднього циклу і не має яких-небудь особливих характеристик (див. рис. 3.7- рис. 3.8). Нерідко порушення, що у кінці паузи, представляє особливий імпульс ускользания, що виходить із пучка Гіса. Проникнення або приховане проведення цього імпульсу в АВ-вузол викликає його часткову або повну рефрактерность, обумовлюючи надмірне збільшення інтервалу Р-R або блокування другий Р-хвилі. Повернення (відлуння) Р-хвиль, який може спостерігатися після дуже довгих інтервалів Р-R в циклах Венкебаха, часто деполяризує синусовий вузол і перезапускає його, викликаючи синусова аритмія, переривають природний плин циклів Венкебаха (див. рис. 3.7). комплекси QRS при типовою АВ-вузлової періодиці Венкебаха і при атипової внутріпучковой періодиці Венкебаха мають нормальну ширину. При внутріпучковой блокаді патологічний процес іноді захоплює місце виникнення блоку правої ніжки пучка (ПН) або ті волокна основного стовбура, які призначені стати правою ніжкою (див. Рис. 3.5). Аналогічним чином в процес можуть залучатися волокна передневерхней гілки лівої ніжки. У зв`язку з цим в незаблокованих возбуждениях може проявлятися блокада правої ніжки (БПН) або блокада передневерхней гілки лівої ніжки (БПВВЛН). У наших 14 випадках електрофізіологічно підтвердженої блокади основного стовбура пучка Гіса БПН спостерігалася у 3 хворих-у одного з них були також ознаки БПВВЛН. Як зазначалося вище, проведення по пучку Гіса і його гілкам в цілому характеризується поведінкою типу «все або нічого». Отже, Р-хвилі або, проводяться до фіксованим інтервалом Р-R, або залишаються блокованими. При АВ-вузлової блокаді, навпаки, час проведення часто варіює, що обумовлює мінливість інтервалів Р-R. Фактори, відповідальні за постійну мінливість інтервалу Р-R, включають автономні впливу і проміжок часу, що відокремлює зубець Р від попереднього зубця R. Час проведення по АВ-вузлу знаходиться в зворотній залежності від попереднього інтервалу R-Р (Рис. 3.9).

Мал. 3.6. Механізм типовою періодики Венкебаха при виникненні останньої в межах АВ-вузла (верхній фрагмент), а також періодики типу Мобитц II і її варіант при двосторонньої блокади ніжок пучка Гіса. На верхньому фрагменті: періоди Венкебаха 4: 3, 3: 2 і 2: 1, що відображають вариабельное і поступове зростання ступеня блокади в АВ-вузлі. АВ-проведення 2: 1 в даному випадку дійсно є варіантом періодики Венкебаха, при якому приріст величини другого інтервалу Р-R (щодо першого) відзначається від 0,2 с до рівня повного порушення проведення. На фрагменті «Мобитц II» інтервали Р-R залишаються постійними, поки не відбувається незрозумілого блокування четвертої та сьомої Р-хвиль. Аналогічно цьому, на фрагменті 2/1 спостерігається проведення кожної другої Р-хвилі- на фрагменті ж 3/1 дві хвилі блокуються, а третя - проводиться. Горизонтальні стрілки і лінії з двома вертикальними рисками, що позначають успішне проведення і блок відповідно, показують функцію обох ніжок пучка Гіса (ПН і ЛН). При блокуванні Р-хвиль обидві ніжки пучка не проводять збудження. У разі ж успішного АВ-проведення Р-хвилі досягають шлуночків через ЛН. Аналіз розташування символів блоку (подвійних рисок) і символів проведення (стрілок) для ЛН показує, що ліва ніжка проводить імпульси щодо 2: 1 або 3: 1, тоді як права залишається в цей час блокованої. З представленої схеми добре видно, що проведення по ніжках пучка Гіса здійснюється за принципом «все або нічого» і періодика Венкебаха відсутня.

Мал. 3.7. Сходові діаграми, що показують різноманіття і атипичность ознак, що спостерігаються у випадках АВ-вузлової періодики Венкебаха.
Верхня діаграма: типова періодика Венкебаха 4: 3 при абсолютно регулярному синусовом рітме- найбільший приріст інтервалу Р-R відзначається між першою і другою проведеними Р-хвилями (1-2, 5-6 і 9-10). Середня діаграма: синусовий ритм залишається абсолютно регулярним в циклі Венкебаха від 14-го до 18-го імпульсу. Заблокований Р16 супроводжується імпульсом ускользания АВ-з`єднання (АВІ). Приховане проведення цього розряду в АВ-вузлі викликає надмірне уповільнення проведення наступного імпульсу (Р17), що в свою чергу призводить до несподіваної блокаді Р18. У циклі Венкебаха від 19-го до 22-го імпульсу аналогічний АВ-імпульс проникає в АВ-вузол і викликає повну блокаду наступного імпульсу (Р22) - таким чином, в типовому в усіх інших відносинах циклі Венкебаха спостерігається блокування двох послідовних Р-хвиль. У періоді Венкебаха від 23-го до 26-го імпульсу істотно збільшений інтервал Р-R після Р25 сприяє поверненню в передсердя відображеної (відлуння) хвилі (Р26), що порушує нормальну послідовність циклу Венкебаха і регулярність синусового ритму. Нижня діаграма: синусовий ритм залишається регулярним від 28-го до 33-го імпульсу. Однак значно збільшений інтервал Р-R після Р30 сприяє виникненню відбитої хвилі, що повертається в АВ-вузол, що обумовлює подальше збільшення інтервалу Р-R (P31). Ехо-хвиля внаслідок такого тривалого інтервалу в кінці кінців викликає повний блок проведення Р32, після чого з Р33 починається новий цикл Венкебаха. У циклі 34-38 виникає синусовааритмія, відповідальна за висловлену атипичность послідовності інтервалів Р-R. Цей інтервал зростає звичайним шляхом від Р34 до Р36. Раптове збільшення періоду синусового ритму (Р36-р37) викликає поліпшення проведення через АВ-вузол і нормалізацію величини інтервалу Р-R. Короткий синусовий цикл 37-38 знову істотно збільшує інтервал Р-R при проведенні Р38.

Мал. 3.8. Фрагменти мониторной записи у хворого з дигиталисной інтоксикацією показують регулярний синусовий ритм, але надзвичайно атипові періоди Венкебаха, обумовлені ретроградним проникненням відбитої хвилі в АВ-вузол слідом за вираженим збільшенням інтервалу P-R.
На фрагменті Д, відповідному сходовій діаграмі, видно три блоковані Р-хвилі (2, 6 і 12). Наступні за ними передсердні хвилі, починають новий цикл Венкебаха, проводяться в шлуночки з інтервалом Р-R 0,3 с. Атипові ознаки включають в себе: 1) відсутність прогресивного зменшення інтервалів R-R протягом періодів Венкебаха (0,7- 0,69- 0,7 0,84 з в циклі Венкебаха від 7-го до 12-го скорочення) - 2) тривалі шлуночкові цикли, що містять блоковані Р-хвилі, лише ненабагато більше подальшого шлуночкового циклу в періоді Венкебаха (1,02 і 0,89 с- 1,03 і 0,88 с- 0,98 і 0,84 с) - 3) приріст інтервалу Р-R стає особливо вираженим після кількох скорочень на початку періоду Венкебаха, що викликає невідповідне збільшення шлуночкового циклу замість його зменшення.

Мал. 3.9. Послідовні фрагменти мониторной ЕКГ у хворого 79 років зі старим інфарктом міокарда нижньої стінки (ІМНС) показують чудову залежність інтервалів Р-R (0,23-0,5 с) від попередніх інтервалів R-Р (0,35-1,06с).
Графік внизу демонструє зворотну залежність між інтервалами Р-R і попередніми інтервалами R-Р (т. Е. Проміжок часу між зубцем Р і попереднім шлуночкових збудженням). Короткі інтервали R-Р (менше 0,4 с) супроводжуються дуже тривалими інтервалами Р-R (0,4 с або більше), так як передсердні імпульси приходять під час відносного рефрактерного періоду АВ-вузла. Більш тривалі інтервали R-Р (0,5-0,7 с) поєднуються з більш короткими інтервалами Р-R (0,3-0,25 с). Однак якщо інтервал R-Р перевищує 0,7 с, АВ-вузол встигає повністю відновити свою збудливість, в результаті чого подальше збільшення R-Р не впливає на проведення через АВ-вузол. Це цікаве поведінку АВ-вузла різко відрізняється від такого пучка Гіса і його розгалужень, які зазвичай функціонують за принципом «все або нічого», з незначною залежністю від попередніх інтервалів R-P (див. Рис. 3.11).