Аритмії серця (4)
Просунута атріовентрикулярнаблокада другого ступеня і блокада третього ступеня типу А1
1 За класифікацією авторів, тип А позначає варіант АВ-блокади з нормальною формою комплексу QRS, а тип Б - варіант АВ-блокади з розширеним комплексом QRS. - Прим. перекладача.
Термін «просунута АВ-блокада II ступеня» застосовується в тих випадках, коли блокується більше двох послідовних надшлуночкових імпульсів [9]. Хоча відрізнити цей варіант блокади від АВ-блокади III ступеня (при її наявності) буває важко, все ж при блокаді III ступеня більшість шлуночкових комплексів є наслідком імпульсів, що виникають у вторинному джерелі автоматизму, тоді як при просунутої блокаді II ступеня активація шлуночків контролюється переважно незаблокованими надшлуночкові імпульсами. Тип проведення, при якому один синусовий імпульс проводиться в шлуночки і за ним слідують два заблокованих імпульсу, називається проведенням 3: 1, тоді як успішне проведення тільки одного з чотирьох передсердних імпульсів визначається як проведення 4: 1. Кілька прикладів цього типу блокади обговорюються нижче.
На рис. 1.13 показана експериментальна реєстрація трансмембранних потенціалів дії в області АВ-вузла, а також електрокардіограма і сходова діаграма для аналізу послідовності активації [9]. У початковій частині рис. 1.13 зазначається кілька періодів АВ-проведення 2: 1, в яких АВ-інтервал виявляє чергування коротких і тривалих циклів, що становлять 202, 138, 190 і 150 мс. Порушення проведення відбувається завжди вище волокна NH, а час проведення по системі Гіс-Пуркіньє (або подузловое час) залишається постійним і майже відповідає нормі. Судячи з шлуночкових комплексів на ЕКГ, порушення внутрижелудочкового проведення відсутні. Таким чином, тут, мабуть, є тільки один рівень блоку. Однак коливання амплітуди місцевих відповідей волокна NH наводять на думку, що альтернация часу АВ-проведення обумовлена відмінністю в глибині проникнення в АВ-вузол блокованих передсердних імпульсів. Наприклад, друга і шоста хвилі предсердного збудження (низькоамплітудні двофазні коливання на електрокардіограмі) чи супроводжуються якими-небудь змінами мембранного потенціалу спокою волокна NH, в той час як четвертий передсердний імпульс викликає деяку зміну потенціалу (місцевий відповідь), що вказує на кілька більш глибоке проникнення збудження. Це збільшує час АВ-проведення п`ятого предсердного імпульсу в порівнянні з іншими неблокірованние імпульсами - ефект прихованого проведення. Як зазначалося вище, за періодом АВ-проведення 2: 1 слід період проведення 4: 1. Під час проведення 4: 1 другий з трьох послідовних заблокованих імпульсів викликає кілька більша зміна потенціалу, що передбачає більш глибоке проникнення цього імпульсу в вузол. Аналогічне явище зазвичай спостерігається при наявності проведення 4: 1.
Мал. 1.13. Просунута АВ-блокада II ступеня зі змінною глибиною проникнення предсердного імпульсу в АВ-вузол (АВУ).
На представленій на рис. 1.13, Б записи, отриманої через 3 хв після реєстрації, показаної на рис. 1.13, А, за трьома періодами АВ-проведення 2: 1 слідують відповіді 3: 1 і 4: 1. Реєстрація трансмембранного потенціалу в N-області АВ-вузла під час проведення 2: 1 знову демонструє коливання рівня порушення провідності, що зумовлюють чергування періодів часу АВ-проведення. Коли блокований імпульс проникає глибше в АВ-вузол, наступний потенціал дії волокна виявляє зниження швидкості наростання фронту при змазуванні або зазубривании нульовий фази. Отримання таких даних передбачає наявність або декрементного, або нерівномірного проведення. Виходячи з послідовності чергування ступеня проникнення збудження - під час періодів проведення 2: 1, слід було б очікувати, що шостий передсердний імпульс заблокується десь в проксимальної частини АВ-вузла, проте він, мабуть, проникає все глибше, судячи з амплітудою відповідного локального відповіді. Внутрішньовузлових блокування подальшого (сьомого) предсердного імпульсу і виникнення відносини проведення 3: 1 швидше за все обумовлено цим більш глибоким прихованим проведенням. Таким чином, при просунутої АВ-блокаді II ступеня варіації глибини проникнення збудження, мабуть, є правилом, навіть якщо порушення проведення завжди відбувається в тканини АВ-вузла.
Розвитку АВ-блокади сприяють і інші механізми, такі як прихована циркуляція збудження [9].
Коли умови, подібні з тріпотінням передсердь, створюються експериментально за допомогою підвищення частоти предсердной стимуляції в ізольованому серці кролика, АВ-проведення 2: 1 зазвичай відзначається при досить високій частоті стимуляції. У таких випадках кожен другий передсердний імпульс блокується всередині АВ-вузла, хоча явища, аналогічні показаним на рис. 1.12, також іноді спостерігаються.
При АВ-блокаді III (або високою) ступеня активація шлуночків контролюється головним чином вторинним водієм ритму, а синусові або передсердні імпульси рідко проводяться в шлуночки. Очевидно, що класифікація типів I і II АВ-блокади II ступеня непридатна для цього варіанту блокади.
У прикладі АВ-блокади III ступеня, представленому на рис. 1.14, А, спостерігається синусова брадикардія з помірною синусовой аритмією. Однак зубці Р і комплекси QRS незалежні один від одного при постійному желудочковом ритмі 30 уд / хв. Ширина комплексу QRS не виходить за межі норми (0,07 с) - отже, автоматичний фокус швидше за все розташовується вище .біфуркаціі пучка Гіса. Це передбачає локалізацію блоку над вторинним водієм ритму, ймовірно, всередині АВ-вузла [17,30,33].
На рис. 1.14, Б дрібні хвилі на рівні ізолінії вказують на мерехтіння передсердь, при цьому шлуночкові комплекси з`являються досить регулярно при частоті 40 уд / хв. Таким чином, наявність вторинного водія ритму цілком очевидно [15-17]. Для того щоб такий механізм ускользания (escape) ритму зберігав свою активність, потрібно постулювати дуже високу ступінь порушення проведення з блокуванням більшості імпульсів, що виходять з мерехтливих передсердь. Нормальна ширина комплексів QRS в цьому випадку передбачає локалізацію блоку проведення в передсердно-шлуночкової з`єднанні, - найімовірніше, в АВ-вузлі. При введенні високих доз серцевих глікозидів і наявності порушення проведення слід запідозрити насамперед дигіталісної інтоксикацію як механізм такого роду порушень. З іншого боку, якщо шлуночкові цикли на тлі мерехтіння передсердь не є абсолютно регулярними, як в цьому випадку, а багато інтервали R-Rоднакові, можна припустити часте виникнення імпульсів ускользания як результат АВ-блокади II ступеня. Однак при відсутності чітких критеріїв оцінки процентного відношення ідентичних інтервалів R-R (Які передбачають ускользание ритму в будь-якому тривалому фрагменті запису) слід запідозрити блокаду II ступеня. Отже, діагноз в таких слу чаях може бути скоріше суб`єктивних, ніж емпіричним, на відміну від випадків блокади III ступеня, представлених на рис. 1.14, Б. Проте в подібних ситуаціях клініцист не повинен забувати про можливий вплив препаратів наперстянки.
Мал. 1.14. АВ-блокада III ступеня з неширокими комплексами QRS при синусовому ритмі (А) і мерехтінні передсердь (Б).
