Атріовентрикулярна блокада: неінвазивний підхід - аритмії серця (4)
Відео: Як назавжди позбутися від аритмії серця?
Р. А. Массума (R. A. Massumi)
Ця глава не є керівництвом з лікування атріовентрикулярної блокади і не містить вичерпного огляду великої літератури з даної проблеми. Тут описується те, що автор вважає прагматичних неінвазивним підходом до проблеми локалізації та характеризації порушень АВ-проведення. В цьому розділі відображені багаторічні спроби автора пов`язати анатомічні характеристики різних частин атріовентрикулярної провідної системи з їх електрофізіологічними та клінічними особливостями, а також з їх поведінкою на тлі вагусних і симпатичних впливів. Тут буде показаний чудовий внесок неінвазивних досліджень вагусной стимуляції і гальмування, а також симпатичних впливів в визначення локалізації блоку в АВ-вузлі або подузлових провідних шляхах. Виражені тут погляди базуються на зіставленні клінічних та електрофізіологічних спостережень у 186 хворих з різним ступенем порушень АВ-проведення, а також даних, отриманих при вагусних і симпатичних впливах з наступним підтвердженням локалізації та типу АВ-блокади при електрографія пучка Гіса у двох третин цієї групи хворих . В кінцевому рахунку, упор робиться на клінічний аналіз характеристик і механізмів порушень АВ-проведення, а електрограма пучка Гіса використовується тільки для підтвердження діагнозу. Описаний тут неінвазивний підхід особливо доцільний в найбільш важких випадках, коли необхідний диференційний діагноз між АВ-вузлової і внутріпучковой блокадою або блокадою в основному стовбурі пучка Гіса.
Атріовентрикулярна блокада полягає в уповільненні або повне припинення проведення між передсердями і шлуночками, що відбивається на ЕКГ збільшенням інтервалу Р-R або відсутністю шлуночковогокомплексу після зубця (хвилі) Р. На тлі предсердной стимуляції з частотою більше 130 уд / хв елемент блокади цілком фізіологічен- при частоті, що перевищує 180 уд / хв, блокада стає обов`язковою і корисною для захисту шлуночків від нефізіологічно високої частоти ритму, хоча у рідкісних пацієнтів проведення 1: 1 зберігається навіть при частоті 200 уд / хв або вище. Проведення при такій високій частоті можливо у будь-якої людини, якщо має місце симпатична стимуляція і (або) пригнічення вагусной активності (наприклад, при лихоманці, інфекції, втрати крові, різке зниження серцевого викиду), а також в разі так званого прискореного АВ-вузлового проведення .
Мал. 3.1. Схематично представлена зв`язок між характером проведення в обох ніжках пучка Гіса і інтервалом Р-R.
А-Ж - зображення АВ-вузла і обох ніжок пучка. Нижче дані ЕКГ у відведенні V1 і. інтервали Р-R (в секундах). Горизонтальні лінії, які перетинають ніжки пучка, показують ступінь блокади за шкалою від 1+ до 4+. А - повна відсутність блоків-інтервал Р-R дорівнює 0,2 с- комплекс QRS вузький. Б - повна блокада правої ніжки пучка. Інтервал Р-R не змінений, оскільки проведення в лівій ніжці залишається нормальним, проте комплекс QRS виявляє ознаки блокади правої ніжки. В - те саме, що і в разі Б, але при розвитку блокади низького ступеня в лівій ніжці, в результаті чого інтервал Р-R збільшується. Г - то ж, що і в разі В, але при більшому ступені блокади лівої ніжки-в результаті відбувається подальше збільшення інтервалу Р-R, що досягає 0,26 с. Оскільки ступінь блокади в правій ніжці пучка вище, ніж в лівій, комплекс QRS зберігає ознаки, характерні для блокади правої ніжки у випадках Б, В і Г. Д - блок в лівій ніжці досягає ступеня 4+ (т. Е. Повна блокада) - при цьому Р-хвиля не може проводитися в шлуночки. Е - неповні, але рівноцінні умови затримки проведення в обох ніжках викликають збільшення інтервалу Р-R до 0,26 с. Однак одночасна деполяризація обох шлуночків призводить до нормалізації комплексу QRS. Ж - неповна блокада в АВ-вузлі обумовлює тільки збільшення інтервалу Р-R і, отже, подібність між випадками Е і Ж.
інтервал Р-R - це час, що витрачається деполярізуется імпульсом на проходження по передсердя, АВ-вузлу, пучку Гіса, внутрішньошлуночкових розгалуженням і волокнам Пуркіньє. інтервал Р-R може бути значно збільшений виключно за рахунок затримки проведення в межах правого передсердя (внутрішньопередсердної блок внаслідок надмірної дилатації або фіброзу). Хоча наявність внутрішньопередсердної блоку зазвичай проявляється широкими і зазубреними Р-хвилями, поверхнева ЕКГ не дозволяє диференціювати затримку проведення всередині правого передсердя і справжню блокаду, обумовлену затримкою в межах АВ-вузла - системи Гіс - Пуркіньє.
Три ситуації заслуговують на спеціальний коментар. Перша - це мерехтіння передсердь, при якому на АВ-блокаду вказує невисока частота шлуночкового ритму в порівнянні з очікуваною при нормальному АВ-проведенні (100-130 уд / хв у спокої, 140 уд / хв або більше під час фізичної активності, лихоманки або порушення ). Друга ситуація зустрічається, коли шлуночки контролюються ритмом ускользания, що виникають в шлуночках або АВ-з`єднанні. В цьому випадку розпізнати наявність попередньої АВ-блокади важко або неможливо. Проблема ускладнюється при наявності ретроградного ВА-проведення 1: 1, що викликає постійне придушення як антероградного АВ-проведення, так і пейсмекерной активності синусового вузла. Аналогічні ситуації можуть спостерігатися у випадках ізорітміческого шлуночкового або АВ-ритму і під час шлуночкової тахікардії. Оскільки при такій аритмії можна оцінити функцію АВ-вузла, при спробах придушення ектопічеського ритму слід враховувати можливе існування попередньої АВ-блокади. Це особливо важливо в разі підозри на гострий інфаркт міокарда або дигіталісної інтоксикацію. Третя ситуація - це удавана нормалізація інтервалу Р-R при АВ-блокаді I ступеня, коли передсердний водій ритму зміщується з синусового вузла в нижню область передсердя, коронарний синус або АВ-з`єднання. Удавана нормалізація може також спостерігатися при важкої синусової брадикардії, коли АВ-вузол має можливість відновити свою провідність протягом тривалих інтервалів між скороченнями.
збільшення інтервалу Р-R може бути ніяк не пов`язаним з АВ-з`єднанням і повністю визначатися затримкою проведення в системі ніжок пучка Гіса. У таких випадках комплекси QRS, як правило, розширені, але вони можуть бути і нормальним, якщо затримки в обох ніжках пучка Гіса однакові за величиною (рис. 3.1).
