Аритмії серця (4)
ГЛАВА 1. Атриовентрикулярная блокада: основні концепції
І. Ватанабе і Л. С. Дрейфус (1. Watanabe і L. S. Dreifus)
В останні роки було отримано чимало даних, що стосуються патології, електрофізіології, анатомії і клінічного значення порушень атріовентрикулярного (АВ) проведення. Інтерес до цього питання виник, очевидно, в 1827 р, коли Adams [1] описав випадок синкопе на фоні рідкісного серцевого ритму, що згодом спостерігав і Stokes в 1846 р Wenckebach (1899) [3] і Hay (1906) [4 ] описали блокаду АВ-проведення, відкривши еру епонімом і синонімів в класифікації порушень передсердно-шлуночкового проведення. Розвиток подій значно прискорилося після того, як в 1924 р Mobitz [5] запропонував класифікацію АВ-блокади на основі досить точних критеріїв. У наступні роки в медичній літературі з`явилися численні повідомлення про клінічні та експериментальні дослідження в цій області.
Однак більш пізні дослідження показали, що клінічний перебіг і прогноз, так само як і методи лікування хворих з АВ-блокадою, залежать від локалізації порушення провадження у провідній системі серця (в АВ-вузлі або в системі Гіс-Пуркіньє). У зв`язку з цим стає все більш очевидним, що при класифікації АВ-блокади слід базуватися скоріше на рівні поширення порушення, ніж на ступеня сталості інтервалу Р-R [6, 7].
Більш того, точне визначення місця блокади проведення може бути скрутним навіть в експериментальних дослідженнях з використанням мікроелектродів [8, 9]. Сумарний час передсердно-шлуночкового проведення складається з наступних трьох компонентів: час внутрішньопередсердної проведення- час проведення по АВ-узлу- час проведення по системі Гіс-Пуркіньє (подузловое проведення). Згідно з експериментальними даними, отриманими при використанні мікроелектродів, сумарний час АВ-проведення в ізольованому перфузованої серце кролика становить від 90 до 100 мс, причому внутрішньопередсердної, внутрішньовузлових і подузловое час проведення становить 30, 30-35 і 30 мс відповідно [10, 11]. Отже, кожен з трьох компонентів приблизно відповідає третини загального часу АВ-проведення.
На звичайних клінічних електрокардіограма ці інтервали не можна визначити окремо і загальний час АВ-проведення вимірюється від початку зубця Р (Передсердно збудження) до появи комплексу QRS (Желудочковое збудження). Однак, використовуючи електрограму пучка Гіса, можна приблизно визначити три інтервалу проведення, зазначені вище (рис. 1.1). За даними ряду робіт [12-14], окремі компоненти загального часу АВ-проведення при величині інтервалу Р-R в діапазоні 0,14-0,18 с (140-180 мс) складають: час внутрішньопередсердної проведення - від 0,04 до 0,05 с (40-50 мс) - час внутрішньовузлових проведення - від 0,05 до 0,07 с (50-70 мс) - час проведення по системі Гіс-Пуркіньє-від 0,05 до 0,06 мс (50-60 мс). Таким чином, співвідношення трьох компонентів АВ-проведення в серці людини, можливо, не сильно відрізняється від такого в серці кролика. Слід зазначити, що навіть якщо час внутрішньовузлових проведення та час проведення по системі Гіс-Пуркіньє однаково і становить 60 мс, відстань, яке імпульс проходить за цей час, в АВ-вузлі набагато менше. Це говорить про те, що швидкість проведення найбільш низька в АВ-вузлі і значно вище - в системі Гіс - Пуркіньє. Тому АВ-вузол часто називають найбільш уразливим ланкою у всій передсердно-шлуночкової провідної системи, хоча потрібно пам`ятати про те, що блокада АВ-проведення має місце не тільки в межах АВ-вузла.
Мал. 1.1. АВ-блокада I ступеня: складові інтервалу АВ-проведення.
На фрагментах зліва - затримка проведення міжпередсердями і пучком Гіса- справа - подузловая затримка проведення. Тривалість Н-потенціалу - 5 мс. ВОПП - верхня область правого предсердія- Гіс - ЕГ пучка Гіса.
Класифікація атріовентрикулярної блокади
Загальноприйнятим є поділ АВ-блокади на блокаду першої, другої і третьої (або високою) ступеня відповідно до тяжкості порушень проведення [15-17]. АВ-блокада першого ступеня характеризується збільшенням часу АВ-проведення (інтервал - Р-R на ЕКГ) понад нормального діапазону. Подібне збільшення часу може бути результатом затримки проведення в межах передсердя АВ-вузла і (або) системи Гіс-Пуркіньє, що було чітко продемонстровано в експериментальних дослідженнях [18-20] (див. Рис. 1.1), а також при отриманні клінічних електрограм в відведення від пучка Гіса [21]. Діагноз АВ-блокади другого ступеня ставиться в тому випадку, коли деякі з імпульсів, що виникають або в синусовомувузлі, або в передсердях, згасають на окремих ділянках передсердно-шлуночкової провідної системи, не досягаючи шлуночків, тоді як АВ-блокада третього ступеня діагностується в ситуації , при якій проведення збудження від передсердь до шлуночків майже повністю блокується і шлуночки контролюються вторинним водієм ритму. Хоча АВ-блокаду третьої (або високою) ступеня традиційно називають «повною АВ-блокадою», перший варіант термінології видається більш адекватним, оскільки при безперервному електрокардіографічному моніторування в подібних ситуаціях часто реєструються поодинокі випадки успішного АВ-проведення. До того ж слід зазначити, що порушення поширенняімпульсів у випадках АВ-блокади II або III ступеня виникає в межах передсердя, АВ-вузла або в системі Гіс-Пуркіньє як в експериментальних [8, 9], так і в клінічних [22-26 ] умовах.
Крім розглянутого вище поділу, АВ-блокада II ступеня підрозділяється на два типи в залежності від динаміки інтервалів Р-R в неблокірованние надшлуночкових порушеннях. Ця класифікація базується на оригінальних роботах Wenckebach [27] і Mobitz [28, 29] і може бути просто виражена таким чином: якщо час АВ-проведення в декількох послідовних скорочення прогресивно збільшується аж до випадання чергового шлуночкового скорочення, ставиться діагноз блокади I типу-раптове ж порушення АВ-проведення після певного сталості інтервалу Р-R відповідає блокаді II типу. Неважко зрозуміти, що ця класифікація застосовна тільки в тому випадку, коли при блокаді II ступеня в шлуночки послідовно проводиться не менше 3 синусових або надшлуночкових импульсов- при АВ-блокаді III ступеня дана класифікація непридатна.
Для клінічних цілей, ймовірно, цілком достатнім є ідентифікація рівня блоку (всередині АВ-вузла або в системі Гіс - Пуркіньє, вище або нижче біфуркації пучка Гіса). В даний час така інформація може бути отримана за допомогою електрографія пучка Гіса [12-14, 22, 26]. Однак ми вважаємо, що електрографія пучка Гіса не повинна рутинно використовуватися у. кожного хворого, оскільки це інвазивний метод. Більш того, рівень порушення проведення, мабуть, може бути приблизно визначений (принаймні в більшості клінічних випадків) при аналізі тривалості комплексів QRS або характеру шлуночкової активації [17, 30, 31]. Наприклад, якщо ширина QRS відповідає нормі, місце уповільнення або блоку проведення швидше за все знаходиться вище біфуркації пучка Гіса (або всередині АВ-вузла, або в основному стовбурі пучка Гіса), тоді як аномально широкі комплекси QRSвказують на наявність порушень проведення в ніжках або гілках пучка Гіса (або ізольовано, або в поєднанні з блокадою на рівні АВ-з`єднання).
Хоча класифікація порушень АВ-проведення займає велике місце в літературі по серцево-судинним захворюванням, менше уваги приділяється в ній реальним електрофізіологічних подій, відповідальним за ці порушення. Однак саме визначення рівня і електрофізіологічних механізмів порушення проведення дає найбільш важливу інформацію для лікування і прогнозу АВ-блокади [6, 7, 17, 22, 23, 31-33].
Нижче наведено перелік факторів, що контролюють АВ-проведеніе- для більш глибокого розуміння природи і механізмів порушень АВ-проведення читачеві буде корисно ознайомитися з фізіологією передсердно-шлуночкового проведення. Деякі з основних електрофізіологічних механізмів АВ-блокади, які можуть мати клінічне значення, будуть розглянуті детальніше.
Фактори, що контролюють проведення імпульсу
I. Первинні детермінанти провідності
А. Фізіологічні фактори
1. Ефективність стимулу, викликаного деполяризацією верхніх волокон
2. Збудливість нижчих волокон
3. Тимчасова флуктуація п. 1 або 2
4. Пасивні мембранні властивості і міжклітинний взаємодія Б. Анатомічні чинники
1. Діаметр волокон
2. Геометрична організація волокон
II. Аномальні явища проведення, обумовлені змінами первинних детермінант провідності
А. Декрементное проведення
Б. Неоднорідне проведення
В. Уповільнення і блок проведення
Г. Односторонній блок проведення
Д. Ре-ентрі
III. Аномальні явища проведення, вдруге впливають на провідність А. Затримка проведення та блокування
1. Вплив затримки проведення на тривалість потенціалу дії (збільшення)
2. Вплив затримки проведення на тривалість потенціалу дії волокон, розташованих проксимально по відношенню до місця порушення проведення (зменшення)
3. Вплив затримки проведення на тривалість потенціалу дії волокон, розташованих дистально по відношенню до місця порушення проведення (збільшення)
4. Вплив уповільнення або блоку проведення на збудливість нижчих волокон
5. Уповільнення або блокування проведення, що викликає виникнення імпульсу в нижчих волокнах
Відео: «Пульс - Аритмія серця» ефір від 11.02.16
Б. Ре-ентрі
1. Зіткнення циркулюючого імпульсу з рухомої більш повільно антероградной хвилею збудження, що призводить до зникнення обох фронтів
2. Подальша дезорганізація фронту хвилі збудження (підвищена неоднорідність) при проведенні подальших імпульсів
3. Реорганізація фронту хвилі збудження (знижена неоднорідність) при проведенні подальших імпульсів
