Просунута атріовентрикулярнаблокада другого ступеня - аритмії серця (4)
і блокада третього ступеня типу Б
Просунута АВ-блокада II ступеня і АВ-блокада III ступеня можуть також визначатися за наявності широких комплексів QRS [33].
Експериментальна запис, показана на рис. 1.15, була отримана через кілька хвилин після запису, представленої на рис. 1.12. На рис. 1.15 реєстрація трансмембранних потенціалів в предсердном волокні, що прилягає до АВ-вузлу (II), а також в області NH АВ-вузла (NH) представлена разом з електрограми області синусового вузла (СУ) і шлуночків (Ж). У початковій частині цього малюнка два послідовних передсердних імпульсу повністю деполярізуют волокно NH і проводяться в шлуночки, але час проведення (як внутрішньовузлових, так і в системі Гіс-Пуркіньє) збільшується при другому скороченні. Третій передсердний імпульс викликає неповну деполяризацию волокна NH (показано стрілкою на рис. 1.15) і виявляється не в змозі активувати шлуночки. Отже, визначається проведення 3: 2 з періодикою Венкебаха. Далі два передсердних імпульсу знову викликають нормальний потенціал дії в волокні NH, що свідчить про успішне внутрішньовузлових проведенні. Однак тільки перший імпульс проникає в шлуночки, тоді як другий - блокується нижче області NH, швидше за все в системі Гіс-Пуркіньє. Порушення проведення третього імпульсу виникає вище волокна NH, як в початковому циклі Венкебаха, в результаті чого спостерігається відповідь 3: 1. Зверніть увагу, що наявність двох рівнів блоку (всередині і нижче АВ-вузла) поєднується з порушенням внутрижелудочкового проведення, про що свідчить розширення комплексів QRS і збільшення часу проведення в системі ГІС Пуркіньє. На відміну від ставлення внутрішньовузлових проведення 4 3, спостережуваного на рис. 1.12, ставлення 3: 2 на рис. 1.15 цілком може відображати подальше пригнічення внутрішньовузлових проведення. І дійсно, через деякий час після реєстрації, представленої на рис. 1.15, розвинулася внутрішньовузлових блокада 2: 1. Можливо, що коли порушення внутрижелудочкового проведення досить виражені, щоб викликати АВ-блокаду, що лежать в їх основі патофізіологічні механізми часто включають і область АВ-вузла.
На рис. 1.15 другий з двох передсердних імпульсів, успішно проходять через АВ-вузол, один раз активує шлуночки, а вдруге блокується в системі Гіс - Пуркіньє, хоча на рівні АВ-вузла зберігається ставлення проведення 3: 2. Короткий обговорення цього механізму представляється нам необхідним. По-перше, можливо, що провідність системи Гіс-Пуркіньє виявляє тимчасові коливання [9, 32] - таким чином, деяке поліпшення провідності викличе відповідь 3: 2. Тоді як її погіршення зумовить ставлення проведення 3: 1 (як це видно в правій половині рис. 1.15). З іншого боку, блокування третього предсердного імпульсу всередині АВ-вузла при наявності відносини 3: 2 призведе до зниження частоти збуджень в системі Гіс-Пуркіньє. Тому перше після такої паузи проведене збудження буде супроводжуватися помітним збільшенням тривалості потенціалу дії та рефрактерного періоду волокон Пуркіньє. Внаслідок підвищення рефрактерности другий після паузи передсердний імпульс може блокуватися на рівні системи Гіс-Пуркіньє (механізм, часто відносяться до блоку під час фази 3). В даному випадку для дії даного механізму потрібно припустити, що тривалість потенціалу дії волокон Пуркіньє перевищує 500 мс. Хоча така тривалість видається досить великий, подібні величини потенціалу дії волокон Пуркіньє часто відзначаються в різних експериментальних умовах.
Мал. 1.15. Два рівня блоку в серці кролика (в АВ-вузлі і системі Гіс-Пуркіньє), що обумовлюють АВ-проведення 3: 2 і 3: 1. СУ - синусовий вузол-П - предсердія- Ж - шлуночки.
Мал. 1.16 ілюструє випадок АВ-блокади III ступеня з широкими комплексами QRS (Порівняйте з QRS на рис. 1.19) [30,33]. На двох верхніх фрагментах записи, виробленої 21 червня (рис. 1.16), синусові зубці Р, як і кілька ектопічних зубців Р, не мають постійного зв`язку з шлуночковими возбуждениями і комплекси QRS слідують регулярно з частотою 44 уд / хв. широкі комплекси QRS з ознаками блокади правої ніжки вказують на локалізацію вторинного водія ритму в системі лівої ніжки пучка (або поблизу неї). Діагноз АВ-блокади III ступеня не викликає ускладнень. У нижній частині рис. 1.16 представлена електрокардіограма, отримана двома днями пізніше: регулярний шлуночковий ритм зберігається незважаючи на наявність мерехтіння передсердь, що визначається по дрібним хвилях на рівні ізолінії. Шлуночковий ритм тут кілька прискорився (49 уд / хв). Те, що конфігурація комплексу QRSне змінилася, видно у відведеннях aVF і V1- це вказує на контроль шлуночків з боку того ж вторинного фокусу, який спостерігався двома днями раніше. Третє скорочення у відведенні aVp і друге скорочення у відведенні aVF (форма останнього спотворена внаслідок накладення каліброваного імпульсу 1 мВ) представляють шлуночковіекстрасистоли. Оскільки інтервал між Екстрасистолічна комплексом QRSі таким комплексом QRS ритму ускользания або дорівнює іншим інтервалах R-R (У відведенні aVp), або трохи більше їх (у відведенні aVF), можна припустити передчасне розрядження додаткового пейсмекера при ретроградним проведенні Екстрасистолічна імпульсів і відновлення його автоматизму. У цьому випадку місце порушення проведення, найімовірніше, знаходиться нижче біфуркації пучка Гіса.
Мал. 1.16. АВ-блокада високого ступеня з ритмом ускользания, що виникають в області лівої ніжки пучка Гіса як при синусовому ритмі (вгорі), так і при мерехтінні передсердя (внизу).
Однак слід зазначити, що коли АВ-блокада високого ступеня спостерігається на тлі мерехтіння передсердь, ймовірність внутрішньовузлових порушень проведення (крім подузлового блоку) набагато вище, ніж у випадках синусового ритму при АВ-блокаді високого ступеня. Причина цього полягає в наступному: оскільки хвилі предсердного порушення під час мерехтіння передсердь вельми нерегулярні і менш ефективні як стимули АВ-вузла [53-56], внутрішньовузлових блок розвивається значно легше, ніж при синусовому ритмі. Отже, якщо є тільки електрокардіограма, аналогічна представленої в нижній частині рис. 1.16, особливо в разі прийому дигіталісу, то перш ніж поставити діагноз блокади високого ступеня на рівні системи Гіс - Пуркіньє, потрібно запідозрити розвиток АВ-блокади III ступеня на рівні АВ-вузла на додаток до попередньої блокаді ніжки пучка. При диференціальної діагностики доцільні порівняльний аналіз аналогічних ЕКГ і тимчасове скасування препаратів наперстянки, однак для остаточного діагнозу в певних випадках може знадобитися електрографія пучка Гіса.
