Графічна реєстрація тонів і шумів серця - клінічна кардіологія ч.2
Перш ніж приступити до опису тонів і шумів серця з точки зору аускультірующего лікаря, доцільно, принаймні коротко, згадати про фонокардіографії або ж стетографіі, як останнім часом прийнято називати цей спосіб дослідження. Метод полягає в фотографічного запису звукових явищ, що виникають в серці і в великих судинах при серцевій діяльності. Перший важливий крок вперед в науці про фонокардіографії зробив вже в 1907 році Ейнтховен (Einthoven), використавши струнний гальванометр. На новий метод дослідження зосереджувалося увагу головним чином фізіологів, в той час як в клінічній медицині інтерес до фонокардіографії був невеликий. Тільки в останні десятиліття, після удосконалення записуючого устаткування, почали проводитися фонокардіографічне дослідження в більш значних масштабах у осіб, які страждають на хворобу серця.
Істинне клінічне значення фонокардіографії полягає не в ізольованому використанні самого методу, але в ту користь, яку він приносить удосконалення науки про аускультації завдяки порівнянню фонокардіографічне даних з даними вислуховування.
Фонокардиограмма є об`єктивною запис тонів серця і серцевих шумів, вислуховуються вухом аускультірующего лікаря і має велике значення для аналізу відносин між часом виникнення серцевих тонів і шумів в серцевому циклі. У той же час Фонокардиограмма є постійним діагностичним документом, позбавленим можливого суб`єктивного спотворення даних аускультації. З огляду на можливості візуального контролю даних аускультації, фонокардіографія придатна для дидактичних цілей.
Між аускультацией і фонокардіографією, природно, є відмінності. Фізично чисті тони музичних інструментів складаються з синусових коливань. Висота тону визначається частотою коливань основного тону і виражається кількістю герц (Гц), т. Е. Кількістю коливань в секунду-1000 коливань в секунду становить 1 кілогерц (кГц), 1000000 коливань в секунду - 1 мегагерц (МГц). Сила звуку або ж інтенсивність звуку знаходиться в прямій залежності з амплітудою синусових коливань, забарвлення звуку або ж тембр залежить від кількості обертонів, що супроводжують основний тон. Систолічний-диастолические руху серця і великих судин супроводжуються коливаннями, що виникають всередині тіла і в грудній стінці. Ці коливання потрапляють в людське вухо через повітряний стовпчик стетоскопа або проходячи через мікрофон в електричний підсилювач, який дає можливість графічно реєструвати коливання. Звукові явища, звані серцевими тонами і серцевими шумами, на відміну від фізично чистих тонів не складаються з синусових коливань, але являють собою суміш коливань постійно мінливій амплітуди і частоти. Частота, також як і у чистих тонів, виражається в герцах. Область середньої частоти вібрацій, що викликаються серцевою діяльністю, знаходиться в межах від 5 до 500 гц. Вібрації менше 20 Гц не сприймаються слухом, але їх можна виявити на баллістокардіограмме або на кардіограмі, знятої з області верхівки серця. Тільки коливання понад 20 Гц відносяться до області, яка сприймається слухом при аускультації серця.
Знання меж звуковосприятия людського слуху, є важливим для розуміння певних відмінностей між аускультацией і об`єктивної графічною реєстрацією звуку. Аудіограма показує, що в області частоти коливань від 20 до 2000 Гц людське вухо володіє відносною несприйнятністю звуків низької частоти і логарифмічно підвищується сприйнятливістю звуків високої частоти. Більшість серцевих звукових явищ знаходиться в межах частоти коливань від 10 до 500 Гц. Сприйнятливість людського слуху щодо звуків нижче 1000 Гц швидко знижується. Цим можна пояснити, що при частоті нижче 1000 Гц звук певної амплітуди, т. Е. Сили, вислуховується як гучніший, а не вищий звук, в порівнянні зі звуком однаковоюамплітуди, але більш низької частоти. Звукові явища різної частоти, т. Е. Різної висоти, але однаковоюамплітуди, т. Е. Сили, сприймаються в області частоти коливань серцевих тонів і шумів, як звукові явища різної сили, а не як звукові явища різної висоти. Тільки при частоті коливань понад 1000 Гц сила звуку, викликана кардіогенний коливаннями, сприймаються правильно, т. Е. Відповідно до їх амплітуді. З огляду на те, що зниження слуху в літньому віці стосується спеціально високочастотних звуків і частот в області розмовної мови (1000-4000 Гц), старіючий лікар продовжує чути серцеві тони і серцеві шуми навіть в разі, коли він страждає виразною приглухуватістю щодо звичайної розмовної мови. Далі людське вухо здатне сприймати у вигляді двох окремих звукових явищ такі звуки, які відокремлені один від одного інтервалом, що перевищує 0,02 секунди. Необхідно ще відзначити, що після гучних шумів слух не здатний сприймати подальший, безпосередньо наступний звук внаслідок втоми слуху в даний момент.
Суміш коливань різної частоти і амплітуди, з якої складаються звуки, які виходять із серця, не дозволяє, подібно аускультації, сімультаннно зареєструвати всі компоненти звуку на одній осциллографической фонокардиограмме. Для пристосування фонокардіографічне даних даними аускультації були зроблені різні кроки. В англосаксонських країнах реєструють поступово так звану лінійну, логарифмічну і стетоскопіческую фонокардіограмми. На лінійної фонокардиограмме коливання, зареєстровані гальванометром, пропорційні коливань, що передаються з серця на грудну стінку. Недоліком цього способу реєстрації є те, що всі високочастотні коливання поглинаються лінійно зареєстрованими низькими частотами. Логарифмічна Фонокардиограмма нагадує людську аудіограму тим, що високі частоти посилені, а низькі частоти відфільтровані. На стетоскопіческой фонокардиограмме записані звукові явища так, як вони потрапляють в вислуховувати вухо при вислуховуванні із застосуванням звичайних фонендоскопів. Фонокардіографічне апаратура, що застосовується здебільшого в Європі, проводить коливання від мікрофона на кілька систем фільтрів, з яких кожен проводить лінійну реєстрацію коливань в певному поясі частот, так само як осциляція. У застосовуваної нами осциллографической фонокардіографії на фонокардиограмме, реєструється одночасно з електрокардіограмою, проводиться спектральна звуковий запис в поясах частот 25 Гц і 100 Гц, а також аускультативна запис. Одночасно зареєстрована електрокардіограма допомагає розібратися в фонокардіографічне кривої.
Одночасна реєстрація каротидного пульсу, флебограмми, кардіограми або внутрішньосерцевих кривих тиску допомагає визначити, в який гемодинамической серцевої фазі виникає той чи інший тон серця або серцевий шум. Відстань від зубця Q на електрокардіограмі до початку першого серцевого тону (інтервал Q-I) у дорослої людини складає в середньому 0,055 секунди. Інтервал від початку першого тону до початку другого тону є мірою тривалості механічної систоли.
За амплітудою серцевих звукових явищ можна судити лише приблизно про гучності цих звуків при аускультації серця. Інтенсивність коливань і гучність звуків, зареєстрованих на серце, не є, отже, тотожними поняттями, незважаючи на те, що в залежності від підвищення або зниження інтенсивності коливань сила звуку може змінюватися в тому ж напрямку.
Далі необхідно пам`ятати, що коливання, зареєстровані на звичайній фонокардиограмме, не є точним відображенням всього того, що чує лікар при аускультації. Людське вухо не здатне вловлювати і аналізувати коливання, занадто слабкі для роздратування слухового апарату, а також ті коливання, які з огляду на надто високою або, навпаки, занадто низької частоти виходять за межі області звуків, що сприймаються слухом. Саме фонокардіографічне дослідження показали, що в людському серці протягом серцевого циклу виникають коливання, які вухо вловити не може, але які можна виявити і зареєструвати за допомогою відповідної апаратури. Деякі з цих в нормі нечутні вібрацій можуть настільки посилюватися при певних патологічних умовах, що при клінічній аускультації їх вдається вловити в якості звуків.
Інтенсивність тонів і шумів серця, чутних при аускультації, можна у багато разів підсилити за допомогою апаратури і таким чином ці звукові явища можуть бути відтворені за допомогою гучномовця в аудиторії або ж їх може слухати велика кількість студентів за допомогою радіонавушників.
Загалом можна сказати, що слухом вловлюється тільки частина звукових хвиль, що виникають при серцевій діяльності. Крім того, аускультації заважає цілий ряд чинників, особливо швидка і нерегулярна серцева діяльність. В цьому відношенні фонокардіографія має великі переваги в порівнянні з аускультацией серця. Фонокардіографічне запис, отже, є особливо цінною в разі, коли немає впевненості щодо даних аускультації, або через занадто малої інтенсивності аускультативних явищ або невоспрінімаемимі слухом частоти їх коливань, або через затруднительности аналізу даних аускультації внаслідок надмірної тахікардії або ж тахиаритмии. Можливості фонокардіографії безперечно перевищують можливості однієї тільки аускультації. Справа стосується головним чином низькочастотних коливань малої інтенсивності, якими, наприклад, є звуки при ритмі галопу, які хоча і лежать в межах слухового сприйняття людини, проте часто їх можна розпізнати з повною упевненістю тільки за допомогою фонокардіографії. Реєстрація звуків має значення також для виявлення коливань, які не може вловлювати вухо через втоми від гучних звуків або шумів, що передують безпосередньо цим коливанням, як це вже було сказано. При графічному методі відпадає також слухова ілюзія, як наприклад, при вислуховуванні зростаючого діастолічного шуму, який спливає акцентуйовані першим тоном і що виробляє враження Пресістоліческій шуму при мітральному стенозі з мерехтінням передсердь і тахисистолией шлуночків. Фонокардиограмма є дуже цінною через можливість визначити відношення додаткових звукових явищ до фаз серцевого циклу, як наприклад додаткового мітрального тони або галопного тони, причому особливо в тих випадках, коли серцева діяльність буває занадто прискорена. Далі можна зареєструвати також звуки, які в обох напрямках виходять за межі слухового сприйняття людського вуха. Необхідно буде, звичайно, більш точно визначити, яке значення вони мають в клінічній семіології.
Фонокардиограмма, однак, не є всього лише доповненням аускультації. Вона є важливим об`єктивним критерієм для вивчення серцевої динаміки. Звуки серця носять характер певної механограмм, так як, на відміну від електрокардіографічних хвиль, вони пов`язані з динамічними процесами серця. З іншого боку, графічний метод володіє тим недоліком, що, незважаючи на сучасну вдосконалену техніку реєстрації, звукові записи нерідко містять велику кількість різних артефактів. З числа артефактів, що виникають в самому організмі, найбільш важливими є м`язові і кишкові шуми. З числа артефактів, обумовлених зовнішніми впливами, необхідно вказати на артефакти, викликані рухами мікрофона, шумом в приміщенні, де проводиться реєстрація і непостійною силою струму в апаратурі. Відтворення деяких шумів, особливо диастолических, є досі також недосконалим. Проте, реєстрація звуків дала можливість виробляти більш точне вивчення відношення звукового феноменів до решти проявів серцевої діяльності і значно сприяла з`ясуванню механізму виникнення окремих тонів і шумів серця.
Мал. 20. Схематичне зображення тонів серця, що реєструються на фонокардиограмме і їхнє ставлення до флебограмме яремної вени і електрокардіограмі, р - передсердний тон.
Мал. 21. Фонокардиограмма з чітко вираженим фізіологічним третім тоном.
Відповідно до класичними місцями аускультації серцевих тонів і шумів Фонокардиограмма зазвичай реєструється в лежачому положенні хворого поступово в другому правом міжребер`ї парастернального, у другому лівому міжребер`ї парастернального і в третьому лівому міжребер`ї парастернального, в області верхівки серця і біля правого краю нижньої частини грудини.
Кардіогенний звуки можна віднести до двох принципово різних категоріях: а) тонам серця, які пов`язані з діяльністю клапанного апарату і з фазою діастолічного наповнення серця і виникають в результаті раптових змін руху стовпа крові в серце-б) сердечним шумів, тривалість яких буває більше, ніж серцевих тонів (як правило, понад 0,15 секунди) і які зазвичай обумовлені вихровим рухом крові в гирлах серця.
