Результати лікування - гострі порушення мезентериального кровообігу

Дані літератури про результати оперативного лікування хворих з гострими порушеннями мезентериального кровообігу досить суперечливі. До недавнього часу результати лікування були незадовільними. За останні роки з`явилися обнадійливі повідомлення. Однак проблема оперативного лікування хворих з порушеннями мезентериального кровообігу ще далека від вирішення.
ДО 1944 р Ficarra зібрав в літературі відомості про 554 хворих з гострими порушеннями мезентериального кровообігу, серед яких після резекцій кишечника вижило тільки 32 людини (5,7%). До 1948 р McClenahan і Fischer повідомили вже про 616 хворих, з яких видужала після резекції кишечника 43 (7%). Поряд з цими даними публікувалися і більш втішні. Наприклад, Meyer 1, повідомляючи про 92 хворих з інфарктом кишечника, констатував, що у 39 з них настало одужання (42,4%), у 52 - летальний результат (57,6%). Г. Мондор (1937) писав з приводу цієї статистики наступне: «Яке значення можна надавати цим цифрам? Потрібно ставитися до них з великою обережністю. Дуже сумно, що в медичній літературі занадто голосно і поспішно сурмлять про успіхи, залишаючи в тіні невдачі ».
Дійсно, деякі автори, підсумувавши відомості літератури, прийшли до досить оптимістичним висновків. Так, К. К. Гольдгаммер (1966) на підставі укладеної ним зведеної статистики встановив, що успішний результат після резекції кишечника настає у 30% хворих, А. Е. Норенберг- Чарквиани (1967) -у 32,7%, а В. Д. Федоров (1965) -навіть у 42% - М. І. Литкін і співавт. (1974) на підставі збірної статистики повідомляють про 40% видужань (в основному після резекції кишечника) у хворих з тромбозом мезентеріальних вен. Ще кращі результати відзначені у хворих, яким проводилися операції на брижових судинах. В. Д. Федоров навів дані про 44 хворих, яким виконані ембол-, тромб- або тромбінтімектоміі, вироблені в США, СРСР, Канаді, Нідерландах, Франції та Чехословаччини, причому у 33 з них було досягнуто відновлення кровотоку (75%), а 22 вижили (50%). Такі хороші результати після судинних операцій були пов`язані з тим, що в той час з`являлися відомості в основному про хворих, які вижили після судинних операцій. Так, Rutledge (1964) повідомив про 9 успішні операції на брижових судинах при гострому порушенні мезентериального кровообігу, Weaver і співавт. (1965) -про 14, К. К. Гольдгаммер (1966) -про 27, Demigneux і співавт. (1969) -про 33, Williams і співавт. (1970) -про 42.
Більш стриману оцінку новому методу лікування хворих з порушеннями мезентериального кровотоку дають хірурги на підставі власних даних, особливо якщо їх матеріал грунтується на значній кількості судинних операцій. Saris і Uriechio (1960), виконавши успішну емболектомія з верхньої брижової артерії з резекцією кишечника, відзначили, що вже описано 3 подібних втручання, але з несприятливим результатом. Mavor і Chrystal (1962) спостерігали несприятливі результати після операцій на брижових судинах у 6 хворих-Chalnot і співавт. (1962) домоглися успішного результату тільки в 1 випадку з 9, Perdue і Smith (1970) -в 3 з 11, Вайе і Austan (1963) -в 3 з 12, a Ottinger і Austen (1967) -в 4 з 27. Demigneux і співавт. (1969), проаналізувавши результати 5 авторів, констатували, що з 62 хворих, яким проведені судинні операції, успішний результат настав тільки у 11 (14,5%).
Що стосується результатів резекції кишечника, то вони не такі хороші, як це представлено в збірних статистиках. До цього висновку можна прийти при більш глибокому аналізі деяких збірних статистик. Особливо показовий аналіз статистики, зібраної К. К. Гольдгаммером. Автор пише про 365 операціях резекції кишечника, причому, на його думку, у 110 хворих настав сприятливий результат. Це не так: в статистику включена робота з великою кількістю резекцій кишечника, майже не мають відношення до разбираемому захворювання (В. А. Кузнецов, 1958), з якої до спостережень зі сприятливим результатом віднесено 46 випадків з 55. Насправді ж в роботі В. А. Кузнєцова розбирається тільки 6 випадків інфаркту кишечника, до речі, все що закінчилися смертю хворих. Якщо виключити ці випадки, то число сприятливих результатів після резекцій кишечника у хворих з гострими порушеннями мезентериального кровообігу знижується до 20,6%. Більш того, в статистику включені дані 13 авторів, які опублікували по одному спостереженню одужання після резекції кишечника. Якщо виключити ці 13 спостережень, то виявляється, що з 297 хворих, яким виконана резекція кишечника, успішний результат настав тільки у 51 (17,1%).
Разом з тим в роботах деяких авторів наводиться дійсно значний відсоток сприятливих результатів після резекції кишечника у хворих з гострими порушеннями мезентериального кровообігу: в роботі М. П. Бєляєва і Г. М. Антоненкова (1972) -у 4 з 19 (21%), Т. Д. Шігарева (1972) -у 11 з 44 (26,1%), Solheim (1963) -у 8 з 21 (38,1%). Безсумнівний прогрес оперативного лікування хворих з порушеннями мезентериального кровообігу, що намітився за останні роки, в дуже малому ступені впливає на зниження загальної летальності при цьому захворюванні, так як в більшості випадків хворих не оперують або оперативне втручання закінчується пробної лапаротомією. Тому летальність при гострих порушеннях мезентериального кровообігу залишається такою ж високою, як і в попередні роки (табл.26).
Як видно з представлених даних, летальність при гострих порушеннях мезентериального кровотоку дорівнює 87,6- 100%.
Загальна летальність при гострих порушеннях мезентериального кровообігу в клініці ім. С. І. Спасокукоцького до 1968 р була 98%, з 1968 по 1974 р.- в період розробки лікування захворювання - вона знизилася до 74,9%.

Таблиця 26
ЛЕТАЛЬНІСТЬ ПРИ ГОСТРИХ ПОРУШЕННЯХ Мезентеріальний КРОВООБРАЩЕНИЯ

1968 року була 98%, з 1968 по 1974 р.- в період розробки лікування захворювання - вона знизилася до 74,9%.
Оцінюючи отримані нами результати оперативного лікування хворих з гострими порушеннями мезентериального кровообігу, перш за все необхідно підкреслити, що вони засновані на аналізі роботи одного лікувального закладу. Важливий факт постійного поліпшення з роками результатів лікування.
Таблиця 27
РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРІ ПОРУШЕННЯМИ Мезентеріальний КРОВООБІГУ

1 Виключено 3 хворих, оперованих нами в інших лікувальних установах з успішним результатом.
У табл. 27 представлені результати лікування хворих з гострими порушеннями мезентериального кровообігу.
Перш за все звертає на себе увагу, що значно зменшилася летальність після радикальних втручань: до 64% в період з 1968 по 1974 р
Успіхи оперативного лікування цілком визначаються радикальними оперативними втручаннями, бо пробні лапаротомії і паліативні операції супроводжуються зазвичай 100% летальністю. Пробні лапаротомії - наслідок пізньої госпіталізації і пізніх оперативних втручань, тому включення їх в загальну статистику неминуче знижує відсоток сприятливих результатів і тим самим зменшує зусилля хірургів в лікуванні хворих з гострими порушеннями мезентериального кровообігу. Результати оперативного лікування, з нашої точки зору, в більшій мірі характеризуються числом хворих, що вижили після радикальних оперативних втручань (табл.28).
Таблиця 28
РЕЗУЛЬТАТИ РАДИКАЛЬНИХ ОПЕРАТИВНИХ втручань 1

1 Виключена одна хвора, оперована нами в іншій лікарні з успішним результатом.

Як видно з табл. 28, за останні роки відсоток видужань радикально оперованих хворих зріс до 37,7.
Кращі результати ми отримали при судинних операціях в чистому вигляді (66,6% видужань). Значно покращилися результати резекцій кишечника: в період до 1968 р після резекції кишечника вижив тільки 1 з 13 хворих, в період з 1968 по 1974 р.- 13 з 32 (40,6%). Найгіршими були результати судинних операцій, вироблених разом з резекцією кишечника. Однак висновок про те, що резекція кишечника - більш ефективне втручання в порівнянні з судинними операціями в комбінації з резекцію кишечника, був би невірним. Справа в тому, що ці втручання застосовувалися у різних хворих: резекції кишечника - при ураженні тільки частини кишечника, судинні операції разом з резекцією кишечника - при високих оклюзія верхньої брижової артерії (головним чином I сегмента стовбура артерії) з можливістю гангрени всього кишечника.
Радикальність оперативного втручання в світлі безпосередніх результатів оцінюється по відсутності триваючої гангрени кишечника і перитоніту в післяопераційному періоді. Післяопераційна гангрена кишечника є результатом помилок, допущених під час операції (неправильний вибір оперативного втручання, недостатній обсяг резекції, недосконала хірургічна техніка), або наслідком занедбаності процесу і пов`язаних з ним ускладнень (незворотні зміни в останніх частинах кишечника, ретромбоз судин після реваскуляризації і т. д.). У запущених випадках порушеного мезентериального кровообігу застосовуються в даний час радикальні оперативні посібники, природно, можуть не досягати сприятливого результату. Разом з тим ефективність оперативних втручань при гострих порушеннях мезентериального кровообігу у спостерігалися нами хворих була порівняно високою. Триваюча гангрена кишечника не спостерігалася у 86,7% хворих після судинних операцій в чистому вигляді, у 81,3% -після резекцій кишечника, у 66,7% -після судинних операцій разом з резекцію кишечника.
Поряд з триваючою гангреною кишечника і перитонітом причинами смерті в післяопераційному періоді у значної кількості хворих може бути гостра серцево-судинна недостатність внаслідок інтоксикації, операційної травми, інфаркту міокарда, емболії легеневої артерії, печінково-ниркової недостатності, висхідного тромбозу аорти і т. Д. Аналіз летальності радикально оперованих хворих показав, що вона була обумовлена у 33,9% хворих триває гангреною кишечника і перитонітом, у 28,4% -сердечно-судинною недостатністю та іншими причинами. Ці дані дозволяють намітити в основному два шляхи подальшого поліпшення результатів оперативного лікування: 1) вдосконалення техніки виконання оперативних втручань при гострих порушеннях мезентериального кровообігу, уточнення показань до їх застосування (природно, з урахуванням термінів надходження хворих і необхідності більш раннього оперативного втручання) - 2) вдосконалення методів інтенсивної терапії, профілактики та лікування виникають в післяопераційному періоді ускладнень.