Релапаротомия - гострі порушення мезентериального кровообігу
Відео: ГПМК. ознаки інсульту
Рання цілеспрямована релапаротомія, second look (повторний огляд) за термінологією зарубіжних авторів, була запропонована Shaw в 1957 р
Існує два тактичних рішення при виконанні подібного втручання: 1) після судинної операції і резекції кишечника черевну порожнину зашивають, з тим щоб надалі- через 12-24 год - зробити релапаротомію для контролю стану черевної порожнини. При наявності ділянок некрозу роблять резекцію кишечника-2) після втручання на брижових судинах резекцію кишечника не виробляють навіть при явній гангрени, а виконують лише при повторному втручанні. Таким чином, оперативне втручання при гострих порушеннях мезентериального кровотоку у всіх випадках розділяється на два етапи.
Ідея ранньої цілеспрямованої релапаротомии в тому чи іншому варіанті знайшла численних прихильників (Brittain, Earley, 1963- Zuidema et al., 1964- Rutledge, 1964- Girvin, 1966- Rob, 1967). Разом з тим власний матеріал авторів обмежується зазвичай лише кількома втручаннями подібного характеру.
Вперше ранню цілеспрямовану релапаротомію у хворого з емболією верхньої брижової артерії ми виконали в 1970 р До теперішнього часу це втручання вироблено у 20 хворих, що дозволяє нам дати йому загальну оцінку.
Перш за все необхідно підкреслити, що цілеспрямована релапаротомія показана далеко не всім хворим. Повторне втручання не потрібно робити, якщо операція на брижових судинах виконана в ранні терміни, без технічних погрішностей і, що найголовніше, якщо після реваскуляризації життєздатність кишечника не викликає сумнівів. За нашими даними, в повторному втручанні потребує приблизно третина хворих, яким проводилася судинна операція.
Повторне втручання доцільно виконувати тільки для контролю за станом черевної порожнини. Якщо під час першої операції залишають явні ділянки гангрени кишечника, то це в значній мірі ускладнює стан хворих, так як швидкими темпами продовжує розвиватися перитоніт і інтоксикація.
Ранню цілеспрямовану релапаротомію необхідно виробляти головним чином в тих випадках, коли після судинної операції доводиться залишати ділянки кишечника сумнівною життєздатності (набряк, синюшність кишки, відсутність або погана перистальтика, відсутність пульсації судин по брижових краю). Подібна ситуація виникає тоді, коли після реваскуляризації ознаки сумнівної життєздатності з`являються протягом усього кишечника (особливо протягом всієї тонкої кишки) або на що залишається невеликою його частини після обширних резекцій.
Ознаки сумнівною життєздатності зникають зазвичай протягом тривалого часу (годин, діб) або ж виникає гангрена кишки, причому некротичні зміни розвиваються частіше на обмежених ділянках, які можна видалити під час ранньої релапаротомії, не чекаючи розвитку перитоніту і інтоксикації.
Можна не сумніватися, що повторне втручання певною мірою ускладнює стан хворих. Разом з тим це - поки єдиний шлях порятунку частини хворих з порушеннями мезентериального кровотоку.
На підставі нашого досвіду можна стверджувати, що більшість хворих, яким показана релапаротомія, можуть перенести повторне втручання. Радикально вироблена операція (перше втручання) і інтенсивна терапія перед повторним оглядом черевної порожнини значною мірою покращують стан хворих.
Дуже важливо правильно вибрати найбільш підходящий момент для повторного втручання. З одного боку, при цьому потрібно враховувати імовірно можливі патологічні зміни, що розвиваються в стінці кишки і в черевній порожнині, з іншого - правильно розрахувати сили хворого. Якщо передбачається розвиток гангрени кишечника, то повторне втручання необхідно проводити якнайшвидше. Однак, як показав досвід, краще, якщо після першої операції проходить не менше 8-10 год. Релапаротомії, за даними літератури, проводять в різні терміни після першої операції. Так, наприклад, Girvin (1966) рекомендує проводити релапаротомію через 10-12 год, a Rob (1967) -через 2-3 дня. Zuidema і співавт. (1964) повідомляють, що вони виробляли релапаротомію в терміни від 18 до 24 год, Glotzer, Shaw (1959) -від 12 до 36 год. Нами релапаротомія проводилася через 8-42 годин після першої операції.
Рану черевної стінки після першого втручання слід ретельно зашивати пошарово, так як це перешкоджає проникненню випоту, нерідко інфікованого, з черевної порожнини в рану і тим самим зменшує ймовірність її нагноєння. Черевну порожнину обов`язково дренують для відтоку випоту і введення антибіотиків.
З огляду на поставлені перед повторним втручанням завдання (контроль за станом органів черевної порожнини, при необхідності резекція кишечника), ранню релапаротомію можна вважати цінним і обов`язковим оперативним посібником у частини хворих з порушеннями мезентериального кровообігу. Ми зробили 20 подібних втручань: у 9 хворих при повторній операції констатовано повне відновлення життєздатності кишечника, у 7 довелося провести його додаткову резекцію, і тільки у 4 хворих в зв`язку з просторістю поразки або некрозом залишилася після резекції частини кишечника вона виявилася марною. З 20 хворих вижили 7. Аналізуючи причини смерті хворих, тільки в одному випадку можна пов`язати її частково з Релапаротомії - у хворого в післяопераційному періоді після повторного втручання розвинулися інфаркт міокарда і печінково-ниркова недостатність.
Прикладом ефективності ранньої релапаротомії може служити наступне спостереження.
Хворий К., 74 років, надійшов 1 / IV 1973 року в 12 год 50 хв в хірургічне відділення 1-ї міської клінічної лікарні Москви з діагнозом тромбозу мезентеріальних судин.
Клінічний діагноз: емболія верхньої брижової артерії.
Через 22 год 40 хв від початку захворювання і 2 год 50 хв після надходження до відділення розпочато операцію. Підтверджено діагноз емболії. Ембол локалізується в I сегменті стовбура верхньої брижової артерії. Тонка кишка на всьому протязі сірого кольору. Проведена непряма емболектомія. Після реваскуляризації стінка кишки хоча і порозовела, але залишився синюшного відтінку, особливо протягом тонкої кишки. Розвинувся набряк кишки. Операція на цьому закінчена.
Хворий переведений в палату інтенсивної терапії.
2 / IV в 10 год 40 хв (через 14 год 30 хв з моменту першої операції) проведена релапаротомія. Стовбур верхньої брижової артерії добре пульсує. Худа кишка па відстані 15 см від трейтцевой зв`язки протягом 1 м синюшно-багряного кольору, набрякла, крайова пульсація судин отсутствуем. На решті кишечник життєздатний.
Резецированной 11/2 м тонкої кишки, накладено ентеро-ентероанастомоз бік у бік. Анастомоз оповитий великим сальником. Черевна порожнина дренувати.
У післяопераційному періоді проводили антибактеріальну, антикоагулянтную і симптоматичну терапію. Виписаний в задовільному стані.
