Диференціальна діагностика - гострі порушення мезентериального кровообігу
Відео: Зіставлення можливостей магнітно-резонансної та комп`ютерної томографії
Гострі порушення мезентериального кровообігу доводиться диференціювати з багатьма захворюваннями, серед яких найбільше значення мають наступні.
Гострий апендицит. Приводом до помилки зазвичай бувають болі в епігастральній ділянці, нудота і блювота, хворобливість, перитонеальні симптоми в правої клубової області, невисокий лейкоцитоз, що може спостерігатися в перші години захворювання і у хворих з порушеннями мезентериального кровообігу (при ураженні клубової, сліпої, висхідної кишок) . Основна відмінність від гострого апендициту це - тяжкість стану хворих з інфарктом кишечника, яка не відповідає локальних змін в правої клубової області, і швидке прогресування процесу з різкою інтоксикацією. При огляді слід звертати увагу на вкрай неспокійна поведінка хворих, нестерпний характер болю, явища шоку, блідість шкірних покривів, коливання артеріального тиску, тахікардію, позиви на низ, рідкий стілець (особливо з домішкою крові), відсутність температурної реакції, значний паличкоядерних зрушення при нормальному кількості лейкоцитів або невеликому лейкоцитозі. Великого значення набуває анамнез (серцево-судинні захворювання, миготлива аритмія і т. Д.).
Якщо уникнути помилки все ж не вдається і черевну порожнину розкривають розрізом в правої клубової області, а поразка червоподібного відростка відсутня, то необхідна ретельна ревізія органів черевної порожнини. Потрібно звертати увагу на зміну кольору кишок, наявність геморагічного випоту, відсутність пульсації судин. У сумнівних випадках черевну порожнину можна оглянути за допомогою лапароскопа, введеного через операційну рану.
Гострий холецистит. Помилки діагностики обумовлені літнім віком та повнота хворих, переймоподібниххарактер болів і їх іррадіацією в поперек.
Диференціальна діагностика повинна ґрунтуватися на відмінності клінічних проявів обох захворювань. Для гострого холециститу характерні болі в області правого підребер`я, збільшення жовчного міхура, локальні симптоми перитоніту, що локалізуються зараз нижче реберної дуги, пожовтіння склер і т. Д. При порушеннях мезентериального кровотоку болів в області правого підребер`я зазвичай не буває, а країни, що розвиваються симптоми перитоніту локалізуються значно нижче реберної дуги. При цьому захворюванні немає настільки вираженої температурної реакції (до 39-40 ° С), а тяжкість стану і інтоксикація розвиваються набагато швидше. У неясних випадках діагноз встановлюють за допомогою лапароскопії. Якщо перед операцією все ж неможливо виключити гострий холецистит, то слід проводити не транс параректальної розріз, а серединний від мечоподібного відростка, з тим щоб при гострому холециститі перевести його в розріз з Ріо - Бранко. З пара трансректального розрізу операції при гострому порушенні мезентериального кровообігу (особливо на судинах) виконувати незручно або навіть неможливо.
Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки. У типових випадках в перші години захворювання диференціальна діагностика між гострими порушеннями мезентериального кровообігу і пробиття виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки не складає труднощів. Відсутність розлитого м`язового напруги і сглаженности печінкової тупості, підвищений лейкоцитоз дозволяють виключити проривної виразку. Труднощі можуть виникати лише в більш пізні терміни з моменту захворювання в зв`язку з розвитком перитоніту. Уточнити діагноз допомагає оглядовий знімок черевної порожнини.
Гострий панкреатит. Найбільш важка диференціальна діагностика з панкреонекроз, так як клінічні прояви в перші години захворювання дуже схожі при обох захворюваннях. Справа ускладнюється тим, що, з одного боку, панкреонекроз може протікати при нормальних цифрах діастази, а з іншого - діастазурія може з`являтися при порушеннях мезентериального кровообігу (до 256-1024). Підвищення рівня діастази в неясних випадках, як відомо, зумовлює діагноз гострого панкреатиту, який за загальноприйнятою методикою лікують консервативно, що при неправильній діагностиці затримує оперативне втручання з приводу гострого порушення кишкового кровотоку і є непоправною помилкою. Своєчасно поставити діагноз того або іншого захворювання можна лише за допомогою допоміжних методів обстеження - лапароскопії та ангіографії. Лапароскопічні ознаки гострого панкреатіта- стеаринові плями жирового некрозу, геморагічний випіт, в якому визначається амілаза. Якщо інструментальні методи діагностики нездійсненні, то слід зробити діагностичну лапаротомію.
Кишкова непрохідність. Диференціальна діагностика між странгуляційної кишкової непрохідності і гострим порушенням мезентериального кровообігу не має принципового значення, так як при обох захворюваннях показана термінова операція. Діагностичні труднощі виникають зазвичай при диференціюванні з динамічної кишкової непрохідності та неповної обтураційній. Імовірність діагностичної помилки особливо велика, якщо, як це прийнято при кишкової непрохідності, ставлять сифонную клізму. Домішки крові в промивних водах (при наявності пухлиноподібного освіти в черевній порожнині) призводить часом до неправильного діагнозу кровоточить пухлини кишечника. При диференціюванні з вищевказаними різновидами кишкової непрохідності слід пам`ятати, що на відміну від них при інфаркті кишечника легко домогтися відходження стільця і газів. Важливим є також і те, що пухлини кишечника, головним чином лівої половини товстої кишки, викликають непрохідність, як правило, не кровоточать. Кровотечі при кишкової непрохідності спостерігаються в основному при інвагінації. Тому з практичної точки зору кровотечі з прямої кишки потрібно розцінювати на користь діагнозу інфаркту кишечника, а не кишкової непрохідності. Діагноз кровоточить пухлини кишечника ставлять тоді, коли забувають про симптом Мондора при інфаркті кишечника.
Крім того, потрібно враховувати, що після сифонної клізми у хворих з динамічної кишкової непрохідності або неповної обтураційній непрохідності після відходження стільця і газів зазвичай настає значне поліпшення стану, зникають болі, припиняється блювота, зменшується здуття живота. При гострих порушеннях мезентериального кровообігу після очищення кишечника клізмою не тільки залишаються колишні симптоми, але і швидко наростають явища перитоніту.
Інфаркт міокарда. Нерідко у хворих з порушеннями кишкового кровотоку спочатку передбачається інфаркт міокарда. Подібна помилка має своє підґрунтя. По-перше, клінічна картина при обох захворюваннях в перші години схожа, по-друге, можливо поєднане ураження серця і кишечника.
При інфаркті міокарда, як відомо, можуть спостерігатися болі в животі (гастралгическая форма), а при гострих порушеннях мезентериального кровообігу, особливо при атеросклерозі вінцевих артерій серця, також досить часто спостерігаються стенокардичні болю з типовою іррадіацією в ліву руку і лопатку. Швидко розвивається тяжкість загального стану, знижене артеріальний тиск, тахікардія, а також електрокардіографічні дані, що свідчать про ішемії міокарда, ставлять перед хірургом складну діагностичну задачу. Якщо при одночасному ураженні - інфаркті міокарда та інфаркті кишечника (частіше це буває емболія верхньої брижової артерії або неокклюзіонний інфаркт кишечника) Оперативне втручання неминуче, то при інфаркті міокарда діагностична лапаротомія вкрай небажана, тому що різко погіршує стан хворих. Єдиний вихід з ситуації, що склалася - проведення ангіографії.
Інфаркт нирки і селезінки. Емболіческіе інфаркти цих органів лише в перші години захворювання можуть бути об`єктом диференціальної діагностики з порушеннями мезентериального кровообігу. Сильні болі в животі, блювота, шокові реакції, однаковий фон серцево-судинної патології - основна причина діагностичних труднощів. Нерідко спостерігається поєднання інфаркту нирок або селезінки з гострими порушеннями мезентериального кровообігу, що ще більше ускладнює клінічну картину.
Для диференціювання інфаркту селезінки слід враховувати наявність болю в лівому підребер`ї, можливість пальпації збільшеної селезінки або розширення її перкуторний меж. Можлива температурна реакція, при дослідженні крові - лейкопенія.
При інфаркті нирки болю зазвичай носять постійний характер, відсутня їх іррадіація. Можливе підвищення артеріального тиску, особливо при закупорці ниркової артерії. Визначається симптом Пастернацького, розвивається олігурія з гематурією.
Основою диференціальної діагностики є відсутність вираженої інтоксикації. Найбільш швидко і точно поставити діагноз інфаркту нирки або селезінки дозволяє ангіографія.
