Резекція кишечника - гострі порушення мезентериального кровообігу

Відео: Що Нам не розповідали про Печінку

Відео: Формування неспроможного рубця. Некроз шва на матці

Резекція кишечника при порушеннях мезентериального кровообігу може застосовуватися в якості самостійної операції або разом з судинними операціями (рис. 69).
В якості самостійної операції резекція показана при наступних видах порушення кровотоку і рівнях оклюзії: 1) тромбоз і емболія гілок верхньої і нижньої брижових артерій- 2) пристінковий венозний тромбоз- 3) неокклюзіонное порушення кровотоку. При перерахованих порушеннях мезентериального кровообігу протяжність ураження кишечника, як правило, буває незначною, тому після резекції зазвичай не наступає розладів травлення.
Резекція без судинного втручання може бути виконана і при більш високих оклюзія: при емболії або тромбозу в II і III сегментах стовбура верхньої брижової артеріі- при тромбозі гілок і стовбура верхньої брижової вени. Протяжність інфаркту в цих випадках більш значна, тому резекція кишечника повинна бути великою.
Резекція кишечника в якості самостійної операції безперспективна при оклюзія I сегмента стовбура верхньої брижової артерії, так як при них настає некроз всієї топкою кишки або всієї тонкої і правої половини товстої. Резекція кишечника, якщо вона застосовується при оклюзія I сегмента стовбура артерії (коли ще не настав некроз кишечника відповідно до рівня оклюзії), повинна, отже, завжди комбінуватися з судинної операцією.
Таким чином, судинні операції при порушеннях мезентериального кровообігу, що виконуються разом з резекцію кишечника (природно, в більш пізні терміни з моменту захворювання), мають на меті зменшити обсяг резекції, головним чином при оклюзія II і III сегментів стовбура верхньої брижової артерії, і запобігти гангрену залишилася його частини, переважно при оклюзія I сегмента стовбура артерії.
Правила виконання резекції кишечника принципово різні в залежності від того, чи проводиться вона в якості самостійної операції або разом із судинною операцією.
При оклюзії гілок брижових судин (артерії, вени) слід відступити від видимих кордонів патологічно зміненого відділу кишечника на 20-25 см в кожну сторону. При перетині брижі потрібно переконатися в тому, що відповідно до рівня резекції в ній немає тромбірованних судин, а пересічні судини добре кровоточать. У зв`язку з цим необхідно уникати резекцій менше 1 м тонкої кишки, а при резекціях товстої користуватися атиповими схемами.

Мал. 69. Схема резекцій кишечника при гострих порушеннях мезентериального кровообігу. Резекція тонкої кишки (1-4), тонкої і товстої кишки (5-6), товстої кишки (7-14).
При оклюзія стовбурів брижових судин обсяг резекції обов`язково повинен відповідати рівню оклюзії або навіть кілька його перевищувати.
Більш важко визначити межі резекції при неокклюзіонном порушення мезентериального кровообігу. Внаслідок цього деякі автори рекомендують спочатку проводити консервативні заходи для поліпшення загальної гемодинаміки і лише пізніше, коли виявляться кордону некрозу, проводити резекцію кишечника (Williams, Anastesia, 1967- Levine, 1970), яку слід доповнити періартеріальной симпатектомію.
Якщо резекцію виробляють разом з судинної операцією, то після відновлення кровообігу видаляють тільки явні ділянки гангрени.
Резекція тонкої кишки. Переважання високих оклюзій і пізні терміни оперування при гострих порушеннях мезентериального кровообігу досить часто обумовлюють застосування великих і субтотальних резекцій тонкої кишки. Зважаючи на великі варіацій довжини тонкої кишки (від 2,3 до 11 м по Меркель) сама по собі довжина віддаленого відрізка не є в прогностичному відношенні вирішальною. Набагато важливіше довжина залишилася кишки (В. І. Парменов, 1949 А. М. Баришніков, 1962- А. Б. даіра, 1973). До великим відносять резекції, при яких видаляють не менше 2 м (В. І. Парменов, 1949) або не менше 2/3 тонкої кишки (В. В. Уманська, Е. Е. Естіс, 1973). Деякі автори вважають, що велика резекція - видалення не менше половини тонкої кишки (М. А. Елькін, 1969- А. Б. даіра, 1973).
Встановлено, що після видалення / з тонкої кишки не виникає помітних патологічних проявів, резекція половини її закінчується відносно благополучно, видалення ще більшої частини кишки призводить до виражених і стійких порушень (М. А. Елькін, 1967).
Особливо значні порушення травлення наступають після субтотальних резекцій тонкої кишки, після яких залишається близько 75 її довжини (А. Б. даіра, 1973), що приблизно дорівнює 1 м (М. А. Елькін, 1967). Якщо життєздатною залишається частина тонкої кишки довжиною менше 1 м, то смерть від виснаження в подальшому є скоріше правилом, ніж винятком (В. І. Парменов, 1949). Однак в літературі описано велику кількість спостережень, коли хворі жили тривалий час з меншою довжиною залишилася тонкої кишки: 90 см (П. І. Шалестюк, 1962), 50 см (А. Н. Нікітін, 1929) і навіть 20 см (Г. С. Трегубов, Ж. М. Хаустович, 1974).
Jackson вважає, що для підтримки життя протягом тривалого часу необхідний відрізок тонкої кишки, рівний 43-44 см
У тих випадках, коли після резекції залишається невеликий відрізок тонкої кишки, можна застосувати ряд додаткових оперативних прийомів. Girvin (1966) пропонує одночасно проводити ваготомию з метою уповільнити евакуацію з шлунка і знизити перистальтичних активність. Деякі автори рекомендують створення додаткового ентеро-ентероанастомоза, з тим щоб кишкове вміст могло циркулювати більш тривалий термін (Girvin, 1966). Ефективно антиперистальтичний розташування кишки (Venables et al., 1966).
При виконанні резекції тонкої кишки з приводу інфаркту необхідно дотримуватися деякі технічні правила. Поряд з кишкою, ураженої інфарктом, потрібно видалити змінену брижі з тромбірованного судинами, тому брижі перетинають не по краю кишки, а значно відступивши від нього. При тромбозі гілок верхньої брижової артерії або вени після надсеченная очеревини брижі в 5-6 см від краю кишки судини виділяють, перетинають між зажимами і перев`язують. При великих і субтотальних резекциях з перетином стовбура верхньої брижової артерії або вени виробляють клиноподібну резекцію брижі.
Стовбур верхньої брижової артерії перетинають таким чином, щоб не залишити великий «сліпий» кукси поруч з відходить пульсуючою гілкою.
При резекції в межах життєздатних тканин накладають анастомоз кінець в кінець дворядним швом за загальноприйнятою методикою. Якщо є значна невідповідність діаметрів решт резецированной кишки або ознаки порушеного кровообігу з боку слизової оболонки (набряк, виразка), то накладають анастомоз бік у бік дворядними швами (серозно-м`язові шовкові, наскрізні без захоплення слизової шовкові). Кінці кишки прошивають апаратом укл-40 і інвагініруют (кісетние шовкові або краще окремі серозномишечние шви). Анастомоз огортають великим сальником. Якщо межа некрозу проходить поруч з трейтцевой зв`язкою або захоплює навіть нижню горизонтальну частину дванадцятипалої кишки, що може спостерігатися при венозній тромбозі, єдиним виходом є накладення ілео (еюно) дуодено-анастомозу кінець в бік або бік у бік (Drobni, Incze, 1960). При цьому дистальний кінець дванадцятипалої кишки зашивають, а анастомоз накладають з її низхідній частиною.
При ураженні дистального відділу тонкої кишки межа гангренозний змін проходить в 5-10 см від ілеоцекального кута. Анастомоз, накладений між кінцями тонкої кишки, як правило, буває ненадійним через погане кровопостачання в цьому відділі кишечника. У найгірших умовах харчування знаходяться 20-30 см клубової кишки (Н. І. Артемкіна, 1967).
У зв`язку з цим доводиться йти на вимикання правої половини товстої кишки. Культ клубової кишки зашивають і інвагініруют в просвіт сліпої кишки. Анастомоз накладають між тонкої і поперечної ободової кишкою. При хорошому кровопостачанні тонкої кишки можна накласти інвагінаціонний анастомоз кінець в бік по Вітебського. Якщо була виражена ішемія тонкої кишки, а в момент операції залишається набряк кишки, гіперемія, локальне виразка слизової, то методом вибору служить анастомоз бік у бік. Анастомоз прикривають великим сальником.
При видаленні невеликої частини клубової кишки і виключенні правої половини товстої або виконанні правосторонньою геміколектомія організм порівняно добре компенсує цю втрату. Видалення значної частини тонкої кишки в поєднанні з виключенням правої половини товстої кишки або резекцією її викликає серйозні порушення функцій кишечника (Г. А. Александрович, 1964). Порушення в великій мірі пов`язані з втратою або вимиканням ілеоцекального кута (баугиниевой заслінки), координуючого моторну діяльність кишечника і регулює надходження хімусу з тонкої кишки в товсту (Е. А. Дискін, 1967). Виникає виснажливий хворого пронос (Е. А. Дискін, 1965). Тому деякі автори вважають за можливе накласти анастомоз між що залишилася після резекції худою кишкою і відрізком клубової кишки, навіть якщо він коротший 10 см, або зі сліпою кишкою (М. А. Елькін, 1967- В. М. Величко та ін., 1967). Якщо спочатку було накладено анастомоз між тонкою і поперечної ободової кишкою, рекомендується знову включити в травлення праву половину товстої кишки, анастомозируя кінці тонкої кишки або створивши анастомоз зі сліпою кишкою (А. В. Карлова, 1961- Meier, Waibel, 1964).
Резекція тонкої і товстої кишок. При оклюзія I і II сегментів верхньої брижової артерії (переважно при тромбозах), коли вражені сліпа і висхідна кишки, доводиться поряд з резекцією тонкої кишки проводити резекцію товстої. Незважаючи на різні по протяжності ураження правої половини товстої кишки, у всіх випадках необхідно виконувати правостороннім геміколектомію. Це правило широко відомо і визначається умовами кровопостачання товстої кишки.
При порушеннях мезентериального кровообігу можливі два варіанти операції - правосторонньою геміколектомія в комбінації з резекцією тонкої кишки: 1) залишають відрізок кишки, достатній для функції піщеваренія- 2) залишають відрізок недостатньої довжини.
Рівень резекції поперечної ободової кишки визначається умовами кровопостачання. Якщо збережена пульсація середньої ободової артерії, то поряд з видаленням сліпої і висхідної товстої кишок резецируют тільки праву третину поперечної ободової кишки. Якщо середня ободова артерія не пульсує, то кордон перетину поперечної ободової кишки слід віднести далі вліво, резеціруя половину або навіть 2/3 кишки. Про ступінь кровопостачання залишається частини поперечної ободової кишки судять по кровоточивості тканин. У тих випадках, коли межа резекції проходить далеко зліва, для зручності накладання анастомозу необхідна мобілізація селезінкової кривизни.
Ілео- або еюнотрансверзоанастомоз необхідно накладати в 6-7 см від сліпого кінця кукси поперечної ободової кишки. Розріз, розташований ближче до сліпого кінця кукси, може привести до розладу кровообігу стінки поперечної ободової кишки з наступною недостатністю швів анастомозу.
Деякі особливості є і при обробці кукси поперечної ободової кишки. Після накладення апарату укл-60 і відсікання кишки, якщо залишений достатній її відрізок, куксу інвагініруют в два кісетних шовкових шва. Якщо ж кишки залишається мало, а межа резекції проходить в лівій її частині, в цілях економного використання кишки (аналогічно і для тонкої) скреперні апаратний шов інвагініруют не в кисет, а безперервним шовковим швом на атравматической голці в два яруси, при цьому тканини беруть економно . Якщо залишається тонка кишка достатньої довжини, то анастомоз з поперечної ободової кишкою можна накласти по Вітебського кінець в бік або ізоперістальтіческім бік у бік.
У тих випадках, коли тонкої кишки залишається мало, раціонально, як ми переконалися в цьому, накласти анастомоз невеликих розмірів - не більше 1,5-2 см.
Мал. 70. окутиваніе великим сальником еюнотрансверсоанастомоза.

Анастомоз бік в бік ми накладаємо трирядним швом: перший ряд - окремі шовкові шви через всі шари (на передню губу анастомозу - вкручувати) - другий ряд - серозно-м`язові шовкові (або П-подібні) шви- третій ряд - безперервний шовковий серозно-м`язовий шов (краще на атравматической голці), за допомогою такого шва можна дещо зменшити просвіт анастомозу, якщо він вийшов широким. При звуженому анастомозі сповільнюється евакуація кишкового вмісту в товсту кишку.
Лінію швів анастомозу, а також лінію швів обох кукс (якщо накладено анастомоз бік у бік) доцільно прикривати сальником, підшиваючи його рідкісними швами. Цей захід стає обов`язковим, якщо є ознаки (або були до відновлення кровотоку) порушення кровообігу в анастомозіруемих ділянках кишечника (рис. 70).
Для зручності захисту сальником обох кукс, а також для деякого уповільнення надходження вмісту в товсту кишку можна накласти антіперістальтіческіе анастомоз.
При виконанні операції мобілізацію кишечника зручніше починати з тонкої кишки. Після мобілізації товстої кишки і переміщення вмісту кишечника в резецируемой частина видалення виробляють єдиним блоком. Як і багато хірургів, ми не перітонізіруем ложе висхідній товстої кишки. При порушенні мезентериального кровообігу це має своє обоснованіе- видаляється некротизированная кишка. Після операції до ложу товстої кишки підводять дренажну трубку і тампон.
У важких ситуаціях при важкому стані хворих, мабуть, допустимі атипові резекції.
Видалення тонкої кишки і правобічна геміколектомія - втручання, важко переноситься хворими в силу поширеності ураження та великий травматичності. Тому повідомлення
про сприятливих результатах після подібного втручання рідкісні. Серед вітчизняних хірургів успішного результату після резекції тонкої кишки і правосторонньою геміколектомія домоглися Б. К. Квашенко (1954), М. М. Гріголюн (1961), В. Я. Васютке і співавт. (1970). Zerbes, Kluge (1967) повідомили про успішному результаті у хлопчика 9 років, a Prockter (1972) -у чоловіки 77 років.
Резекція товстої кишки. Правобічна геміколектомія в ізольованому вигляді при порушеннях мезентериального кровообігу проводиться рідко. Техніка її виконання нічим не відрізняється від щойно описаної. Зазвичай разом з товстою кишкою видаляють 15-20 см клубової кишки.
Некроз лівої половини товстої кишки вимагає виконання резекції сигмовидної кишки (при тромбозі гілок нижньої брижової артерії, неокклюзіонном порушення) або лівосторонньої геміколектомії (при оклюзії стовбура нижньої брижової артерії).
При резекції тільки сигмовидної кишки необхідно завжди переконатися в хорошому кровопостачанні низхідній товстої кишки, для чого у всіх випадках слід проводити ревізію нижньої брижової артерії. Якщо стовбур артерії блокований, показана лівобічна геміколектомія, бо сподіватися на колатеральний кровообіг з верхньої брижової артерії можна. Найчастіше, як ми вже згадували про це раніше, порушення кровообігу в лівій половині товстої кишки наступають при недостатності верхньої брижової артерії. Більш того, необхідно переконатися і в прохідності верхньої брижової артерії.
При інфаркті лівої половини товстої кишки рідко вдається закінчити операцію накладенням ентероанастомоза. Цьому перешкоджають зазвичай важкий стан хворих і можливість недостатності швів анастомозу, яка обумовлюється зазвичай тим, що через екстреності оперативного втручання кишечник непідготовлений і, найголовніше, зазвичай є перитоніт, що відрізняється особливою злоякісністю. Операція закінчується виведенням на черевну стінку проксимального кінця кишки. Дистальний кінець кишки доводиться зашивати, оскільки кордон резекції зазвичай проходить поруч з прямою кишкою. У більшості випадків гангрени прямої кишки не настає, тому недостатності швів, накладених на дистальний відрізок кишки, не буває. Виняток становлять лише випадки, коли поряд з нижньої брижової артерією тромбируются внутрішня клубова артерія, що може спостерігатися при тромбозах аорти.
У таких випадках слід робити низьку резекцію сигмовидної кишки, а зашитий дистальний відрізок поміщати забрюшинно, як при операції Гартманна.
Резекцію лівої половини товстої кишки можна закінчити анастомозом сигмовидної кишки, з поперечної ободової. Необхідно накласти тимчасову цекостому. Якщо поряд з сигмовидної і низхідної товстої кишками некрозу піддалася пряма, необхідно провести колоректоектомію з виведенням орального кінця кишки на черевну стінку (Champean, Delhomme, 1965).
При некрозі всієї товстої кишки доцільніше накласти після колектоміі ілео- або еюноректоанастомоз (Demos et al., 1962- Vayre et al., 1965).