Лікування - гострі порушення мезентериального кровообігу

Незадовільні результати лікування хворих з гострими порушеннями мезентериального кровообігу загальновідомі. Наш досвід лікування хворих з цим захворюванням, а також критична оцінка літератури дозволяють стверджувати, що для більш успішної розробки цієї проблеми максимальні зусилля повинні бути спрямовані на вирішення наступних завдань: 1) рання госпіталізація хворих в хірургічний стаціонарному 2) впровадження спеціальних методів обстеження, що дозволяють своєчасно і точно поставити діагноз 3) розробка і застосування оперативних втручань, провідними серед яких повинні стати операції на мезентеріальних сосудах- 4) використання досягнень анестезіології та реаніматології при веденні хворих в перед- і післяопераційному періодах.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

На основі накопиченого досвіду і аналізу даних літератури ми розробили робочу схему лікування хворих з гострими порушеннями мезентериального кровообігу (табл. 19).
Пропонована нами тактика лікування хворих побудована на виборі методу в залежності від форм перебігу і стадій захворювання. При декомпенсації мезентериального кровообігу оперативний метод є основним у лікуванні хворих. При цьому на лікувальний ефект можна розраховувати у хворих лише тоді, коли використовується за показаннями весь арсенал оперативних методів. Консервативні методи лікування (антикоагулянтная, фібринолітична, спазмолітичну, антибактеріальна, симптоматична терапія) повинні використовуватися в поєднанні з оперативними, доповнюючи, але ні в якому разі не підміняючи їх. Безперспективність застосування тільки консервативних методів лікування доведена в численних роботах як клінічного, так і експериментального характеру.
Оперативне втручання у хворих з гострими порушеннями мезентериального кровообігу переслідує такі цілі-, 1) корекція мезентериального кровотока- 2) видалення зазнали деструкції ділянок кишечника-3) боротьба з перитонітом.

Таблиця 19
ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРІ ПОРУШЕННЯМИ Мезентеріальний КРОВООБРАЩЕНИЯ

Характер і обсяг оперативних втручань визначаються багатьма факторами: механізмом порушення мезентериального кровообігу, локалізацією і протяжністю поразок кишечника, стадією захворювання, загальним станом хворого, хірургічним обладнанням, навичками хірурга та ін. Всі види оперативних втручань при гострих порушеннях мезентериального кровообігу можна звести до 3 методам: а) судинні операції-б) резекції кишечника-в) комбінації судинних операцій з резекцію кишечника. Для оцінки цих операцій, так само як і при інших гострих захворюваннях органів черевної порожнини, за доцільне ввести поняття про радикальності оперативного втручання. При цьому на відміну від більшості гострих захворювань органів черевної порожнини, при яких в основі радикальності операції лежить принцип видалення органу, при гострих порушеннях мезентериального кровообігу в зв`язку зі специфікою хвороби радикалізм оперативного втручання обумовлений не стільки видаленням, скільки збереженням органу. Разом з тим при порушеннях мезентериального кровотоку через пізніх термінів оперативного втручання дуже часто доводиться видаляти значну частину кишечника. Що залишається його частина в ряді випадків не може повною мірою впоратися з розщепленням і засвоєнням поживних речовин - настає спочатку недостатність травлення, а потім смерть від виснаження. Тому з точки зору радикальності оперативного втручання слід враховувати насамперед довжину кишечника, що залишається після операції. Залежно від цього, як ми переконалися, корисно для оцінки операцій користуватися поняттям про хірургічної і фізіологічної радикальності оперативних втручань при цьому захворюванні. Фізіологічно радикальною операцією можна назвати втручання, при якому залишається весь кишечник або частина його цілком достатня для здійснення функції травлення. Хірургічно радикальної вважається операція, в результаті якої залишається частина кишечника, недостатня для травлення. Хірургічно радикальна операція спрямована на порятунок життя хворого в найближчий період після операції.
Цілком очевидно, що судинні операції найбільш доцільні, тому що вони спрямовані на збереження всього кишечника. Два наступних виду втручань - резекція кишечника і резекція кишечника в комбінації з судинними операціямі- можуть бути або фізіологічно, або хірургічно радикальними. Судинна операція в сукупності з резекцією кишечника за своїм характером більш фізіологічно обгрунтована, так як також певною мірою спрямована на збереження кишечника.
Говорячи про резекциях кишечника, не можна, природно, стверджувати, що вони фізіологічні в повному розумінні слова. Однак, з огляду на величезні компенсаторні можливості організму людини і знаючи необхідну кількість залишається кишечника для здійснення функції травлення, можна з певними застереженнями називати фізіологічно радикальними і резекції кишечника. Слід підкреслити, що в деяких ситуаціях і при деяких видах порушень мезентериального кровотоку єдино можливими можуть бути тільки резекції кишечника. Таким чином, радикальними можна вважати всі три види оперативних втручань при гострих порушеннях мезентериального кровообігу. Всі інші операції, які ще виробляють хворим з цим захворюванням, можна віднести до нерадикальних, або паліативним (пробні лапаротомії, накладення свища на кишечник, виведення некротизированной петлі кишки на черевну стінку).
Можна не сумніватися, що тільки після радикально проведених оперативних втручань при порушеннях мезентериального кровотоку можна сподіватися на успішний результат: при хірургічно радикальних - безпосередньо після операції, при фізіологічно радикальних - у віддалені терміни. Після паліативних операцій, як правило, настає смерть хворих.
Першорядне значення має питання про хірургічно радикальних операціях: чи слід їх виробляти чи ні. Дуже часто хірург стикається з дилемою: провести чи резекцію кишечника, залишивши кілька десятків сантиметрів тонкої кишки, явно недостатніх для функції травлення, або закінчити операцію пробної лапаротомією. Чи правомірна, і вона в даний час є переважаючою, точка зору про непотрібність, безперспективності резекцій кишечника, якщо тонкої кишки залишається дуже мало для здійснення функції травлення. Разом з тим література рясніє прикладами, коли після резекції кишечника з залишенням ділянки тонкої кишки не більше 1 м не було між ними значних розладів травлення і хворі жили тривалий час після операції. Ще важче вирішити питання про операбельности, якщо тонкої кишки залишається ще менше - 25-30 см. Приклади, наведені в літературі, свідчать про те, що смерть хворих настає незабаром після подібних резекцій від виснаження.
Досвідчені хірурги, зазвичай обмежуються пробної лапаротомією, все ж виробляють і резекцію кишечника (т. Е. Хірургічно радикальну операцію в нашій інтерпретації). Ми також не уникли подібних операцій. Як основний аргумент на користь можливості в окремих випадках проводити хірургічно радикальні операції (молодий вік, загальний гарний стан) можна висунути лише одне тактичне міркування - необхідність боротьби за життя хворих хоча б навіть і на недовгий термін. При такому підході можливо одночасно поставити і вирішити в недалекому майбутньому такі важливі питання, як пересадка кишечника і парентеральне харчування при майже повністю віддаленому кишечнику.

Таблиця 20
ОПЕРАТИВНІ ВТРУЧАННЯ У ХВОРИХ НА ГОСТРІ ПОРУШЕННЯМИ Мезентеріальний КРОВООБРАЩЕНИЯ

У табл. 20 показано співвідношення радикальних і нерадикальних оперативних втручань (пробні лапаротомії, паліативні операції), вироблених нами в різні роки.
На підставі наших даних можна зробити важливий висновок про можливість виконання (при відповідному підході до лікування) у більшості хворих з порушеннями мезентериального кровообігу радикальних оперативних втручань.
Відсоток радикальних втручань за останні роки виріс до 85,5.
Як правило, пробна лапаротомія закінчується смертю хворих. Описано лише невелика кількість видужань хворих із зворотним розвитком процесу при інтенсивному АНТИКОАГУЛЯНТНА лікуванні після експлоратівной операції (С. В. Ринейскій, В. М. Працівників, 1961- Р. С. Ермолюк, Ю. М. Хомяков, 1962- Forty, 1957) .
Серед оперативних втручань у хворих з інфарктом кишечника пробна лапаротомія займає, за літературними даними, перше місце і становить від 44,3 до 68% (А. Н. Шабанов, О. С. Ніконова, 1962- Н. К. Пермяков і ін. , 1971- Т. Д. Шігарев, 1972- І. П. Павлов, 1974 Forty, 1957- Solheim, 1963- Pierce, Prockenbrough, 1970, і ін.) -
За нашими даними, пробна лапаротомія і паліативні втручання склали за всі роки 39,4%, в період з 1968 по 1974 р.- 25,7%, а з 1972 по 1974 р.- всього 14,5%.
Пробні лапаротомії, навіть при максимальному скороченні їх кількості, мабуть, завжди будуть виробляти хворим з порушеннями мезентериального кровотоку.
При порушеннях мезентериального кровотоку основними мають стати операції на брижових судинах, які, якщо дозволяє стан хворих, повинні проводитися в будь-які терміни з моменту початку захворювання. Ліквідація закупорки судини в перші 4-6 год з моменту оклюзії дозволяє сподіватися на повне відновлення кровообігу в кишечнику з відновленням функцій. У літературі наводяться і більш пізні терміни успішної реваскуляризації без резекції кишечника: через 8 год (Zuidema, Arbor, 1961), через 6-10 год (Baue, Austen 1963), через 24 год (Todd, Pearson, 1963), через 26 год (Saris et al., 1960).

 
При наявних незворотні зміни кишечника операція на брижових судинах визначається необхідністю відновлення кровопостачання його залишаються ділянок, надією на порятунок петель кишечника сумнівною життєздатності. Крім того, усунення закупорки перешкоджає прогресуванню внутрішньосудинного тромбоутворення.
При наявності гангрени кишечника і виявленні оклюзії великого брижєєчного судини доцільно застосовувати наступний порядок оперативного втручання. Спочатку проводять резекцію гангренозний петель кишечника з економним видаленням брижі і залишенням ділянок сумнівною життєздатності. Кукси резецированной кишки прошивають апаратами укл-40 або укл-60 і укладають в черевну порожнину. При такому порядку операція на судинах затягується на 15-20 хв, однак затримка компенсується великою зручністю оперування, так як роздуті і некротизовані кишкові петлі ускладнюють втручання на мезентеріальних судинах. Видалення некротизованих петель кишечника, крім того, призупиняє процес інтоксикації і інфікування черевної порожнини. Тільки після ліквідації закупорки судини можна остаточно оцінити життєздатність залишаються петель кишечника, а також вирішити питання про необхідність додаткової - резекції кишки і накладення анастомозу.
Відновлення брижєєчного кровотоку призводить у деяких хворих до різкого посилення інтоксикації і падіння артеріального тиску. Причина падіння артеріального тиску пояснюється надходженням в загальний кровотік речовин з вираженими гіпотензивними властивостями, що утворюються в ишемизированной стінці кишки.
Необхідно звернути увагу на те, що оперативне втручання на мезентеріальних судинах, за нашими спостереженнями і даними літератури (Liavag, 1967), має застосовуватися не у всіх, а приблизно тільки у 2/3 хворих, відповідно частоті великих і тотальних інфарктів кишечника, що є наслідком закупорки великих брижових магістралей. При обмежених інфарктах кишечника, що зустрічаються, за нашими даними, у 33% хворих, операція на судинах в більшості випадків не потрібна, так як тромбируются дистальнівідділи судинної системи брижі або судини стінки кишки і, отже, радикалізм операції повністю визначається правильно проведеної резекцією кишечника.

Аналіз даних патологоанатомічного дослідження, що стосуються хворих, яким проводилася резекція з приводу інфаркту кишечника, показує, що триваюча гангрена кишечника спостерігається приблизно у половини померлих і обумовлена в значній мірі похибками оперативної методики. Це змусило нас, виконуючи резекції кишечника при його інфарктах, останнім часом дотримуватися певних правил. Якщо з тих чи інших причин операція на брижових судинах не проводиться, то резекцію кишечника ми прагнемо виконати в межах області окклюзірованпого судини. При високих оклюзія ми вважаємо неприпустимим проводити невеликі за протяжністю резекції кишечника навіть в тих випадках, коли під час операції визначаються невеликі ділянки некрозу. Імовірно визначаючи напрям поширення гангрени кишечника, ми видаляємо в цьому відділі 0,5-1 м і більше незмінного макроскопически кишечника.
При обмежених ураженнях кишечника внаслідок тромбування судин стінки кишки або дрібних судин брижі межа резекції може бути проведена ближче до видимих змін кишки, приблизно в 20-25 см від них.
Правила виконання резекції кишечника в тих випадках, коли відновлюється оперативним шляхом мезентеріальний кровотік, дещо інші. Видаленню підлягають тільки явні ділянки гангрени кишечника, межа резекції може проходити ближче до некрозірованним тканинам. Тому так важлива операція на судинах при значних за протяжністю ураженнях кишечника і коли життєздатного кишечника залишається мало. У цих випадках можливе залишення ділянок кишечника сумнівною життєздатності в надії на повне відновлення кровообігу в них.
У зарубіжній літературі наполегливо рекомендується релапаротомія через 12-24 год після операції з приводу інфаркту кишечника з метою ревізії черевної порожнини і своєчасної додаткової резекції кишечника в разі триваючої гангрени. Ми змогли переконатися в правильності цієї пропозиції.
Ми оперували 152 хворих у віці 25-91 рік. У віці до 40 років б то 13 чоловік (8,5%), 41-60 років - 53 (34,8%), старше 60 років - 86 (52,7%). Операція проводилася в 1-й день від початку захворювання у 51 хворого, на 2-е - у 36, на 3-4-е - у 31, в більш пізні терміни - у 34.

В цілому у цих хворих вироблено 183 оперативних втручання, з яких 31 було повторним. Повторні втручання в 20 випадках проведено в ранні терміни після першої операції для контролю стану органів черевної порожнини (рання цілеспрямована релапаротомія), в 11 робилися в пізні терміни після попередньої операції (пізня вимушена релапаротомія).

СУДИННІ ОПЕРАЦІЇ ПРИ ГОСТРИХ ПОРУШЕННЯХ Мезентеріальний КРОВООБРАЩЕНИЯ

Таблиця 22

ПЕРВИННІ І ДОДАТКОВІ резекцією кишечнику У ХВОРИХ НА ГОСТРІ ПОРУШЕННЯМИ Мезентеріальний КРОВООБРАЩЕНИЯ

Таблиця 23
ДОВЖИНА ТОНКОЇ КИШКИ, Осташ після резекції кишечника

Таблиця 24
ВИДИ АНАСТОМОЗІВ кишечника

* У 3 хворих накладено по два анастомозу.
У 45 хворих виконана операція на брижових судинах (у 1 хворого операція проводилася двічі), з них операція в чистому вигляді - у 16 хворих, разом з резекцією кишечника - у 29 (табл. 21).
У 46 хворих проведена тільки резекція кишечника. З урахуванням подібних операцій, виконаних разом з судинними операціями, а також при повторних втручаннях, в загальній складності резекція кишечника проведена 81 разів (табл. 22).
При різних видах втручань тонку кишку видаляли у 66 хворих. Кількість залишилася тонкої кишки було достатнім для функції травлення тільки у 2/3 хворих (табл. 23).
Резекцію кишечника зазвичай закінчували накладенням анастомозу (табл. 24). У 8 хворих після резекції кишечника один або обидва кінці кишки виводили на черевну стінку.
Таким чином, оперативні втручання проводилися в основному в осіб похилого та старечого віку, переважно в пізні терміни від початку захворювання. Хоча у порівняно великого числа хворих виконані операції на брижових судинах, доводилося одночасно вдаватися до резекції кишечника значної протяжності.