Інтенсивна терапія - гострі порушення мезентериального кровообігу

Відео: Інтенсивна Терапія ГПМК Петриков З З

Рішення завдання щодо поліпшення результатів лікування хворих з гострими порушеннями мезентериального кровообігу невіддільне від ефективного забезпечення реанімаційних заходів в перед- і післяопераційному періодах і адекватного анестезіологічного посібника під час хірургічного втручання.
Передопераційна підготовка включає широке коло заходів, спрямованих на: 1) відновлення ефективного об`єму циркулюючої крові і поліпшення тканинної перфузіі- 2) нормалізацію серцевого діяльності-3) корекцію метаболічних нарушеній- 4) зменшення інтоксикації.

Відновлення ефективного об`єму циркулюючої крові досягається внутрішньовенною інфузією крові і кровозамінників, альбуміну та електролітних розчинів. Перевагу слід віддавати кровозамінників та розчинів, так як режим гемодилюції більш вигідний для організму (Ф. В. Балюзек, 1975), оскільки вона сприяє покращанню рівноваги коагуляції крові, дезагрегации клітинних елементів і ефективному обміну між судинним і позасудинним секторами.
Головну роль в терапії порушень мікроциркуляції ми відводимо реологічно активних середовищ (низькомолекулярні декстрани, полівінілпіролідон). Ми не призначаємо перед операцією антикоагулянтів, як це рекомендують деякі автори, щоб уникнути кровоточивості тканин під час хірургічного втручання.
Нормалізація серцевої діяльності в передопераційному періоді є однією з найважливіших задач. Не заперечуючи цінності такого показника, як величина артеріального тиску, ми тим не менше вважаємо, що інформація, закладена в цьому показнику, відображає далеко не справжній стан гемодинаміки. Цілком очевидно, що починати операцію при низьких цифрах артеріального тиску (нижче 70 мм рт. Ст.) Не можна. Не меншу небезпеку становить втручання і при високому артеріальному тиску (200 мм рт. Ст. І більше). Разом з тим не можна орієнтуватися і на нормальні показники артеріального тиску.
Низький артеріальний тиск при порушеннях мезентериального кровотоку є наслідком як дефіциту об`єму циркулюючої крові, так і результатом серцевої недостатності і спостерігається переважно в пізній фазі хвороби. Гіпертензія свідчить про високий периферичної опорі і вже сама по собі представляє велике навантаження на серце. Гіпертензія є, як ми вже неодноразово згадували, відмінною рисою початку захворювання. При нормальних цифрах артеріального тиску не потрібно побоюватися розвитку катастрофи, проте, як показує поглиблене вивчення гемодинаміки і скоротливої функції серця при гострих порушеннях мезентериального кровообігу, повернення артеріального тиску до початкових величин після прессорной реакції відображає розвиток серцевої недостатності. Тому заходи, спрямовані на стабілізацію стану серцево-судинної системи, повинні застосовуватися завжди, незалежно від термінів, що пройшли з моменту початку захворювання. Поряд з корекцією об`єму циркулюючої крові вони повинні бути спрямовані на зниження загального периферичного опору і поліпшення серцевої діяльності.
Зниження загального периферичного опору досягається спазмолітичні і судинорозширювальних засобів. Призначення цих препаратів обов`язково, якщо є безсумнівним вказівку на гіпертензію. При нормальних величинах артеріального тиску їх введення потрібно поєднувати з інфузійної терапією і призначенням кардіотонічних препаратів. При низькому артеріальному тиску основне місце відводиться масивної інфузії (2-4 л) і стимуляції серцевої діяльності.
Швидкість розвитку незворотних змін в кишечнику є фактором, що диктує необхідність екстреного оперативного втручання і обмежує час для проведення інтенсивної терапії в передопераційному періоді. Реанімаційні заходи повинні починатися при найменшій підозрі на гостре порушення мезентериального кровообігу і тривати не довше 1-2 ч. Розпочата терапія обов`язково триває під час операції.
У хворих з порушеннями мезентериального кровотоку повинен застосовуватися сучасний ендотрахеальний наркоз. Від місцевої анестезії слід відмовитися навіть у самих тяжкохворих, оскільки вона забирає багато часу і при ній важко домогтися достатньої аналгезії. Проте новокаиновая інфільтрація кореня брижі є обов`язковим заходом, що передує ревізії кишечника і маніпуляціям на брижі.
Під час хірургічного втручання пильну увагу слід звернути на адекватне заповнення крововтрати особливо після відновлення кровообігу в кишечнику. Слід мати на увазі, що реваскуляризація веде до масивного крововиливу в стінку і просвіт кишки, що супроводжується швидким зниженням об`єму циркулюючої крові і падінням артеріального тиску. Для попередження колапсу відновлення мезентериального кровообігу необхідно проводити під прикриттям струминного переливання крові.
Одночасно з гемотрансфузией необхідно вводити буферні розчини для нейтралізації кислих метаболітів, вимиваються з ишемизированного кишечника.
Під час операції для зменшення інтоксикації доцільно зціджувати тонкокишечного вміст в шлунок з подальшою його евакуацією по шлунковому зонду. Вміст товстої кишки видаляють через зонд, введений в пряму кишку. Некротизовані петлі кишечника повинні бути видалені якомога швидше. Цілком виправданим і ефективним заходом є промивання черевної порожнини великими кількостями (5-6 л) ізотонічного розчину хлориду натрію з антибіотиками. При резекції некротизованої кишки ми вважаємо за доцільне дворазове промивання: після видалення кишки і перед зашиванням рани лапаротомного. Як правило, після видалення некротизованих кишкових петель і санації черевної порожнини гемодинамічні і інші показники поліпшуються.
В післяопераційному періоді інтенсивна терапія включає заходи, спрямовані на поліпшення системного і тканинного кровообігу, підтримання адекватного газообміну та оксигенації, корекцію метаболічних порушень, боротьбу з токсемией і бактеріємією. Необхідно враховувати, що резекція нежиттєздатного кишечника не усуває важких системних розладів, які в найближчому післяопераційному періоді можуть навіть посилюватися, в тому числі в зв`язку з втратою значної частини кишечника, роль якого в регуляції гомеостазу безперечна.
Основні напрямки терапії в післяопераційному періоді зводяться до наступного.

Відео: Інтенсивна терапія

1.  Корекція розладів гемодинаміки, підтримання адекватного об`єму циркулюючої крові, стабілізація серцевого викиду і поліпшення енергетики скорочень міокарда, нормалізація тканинного кровотоку. Основне значення у відновленні кровотоку мають реологічно активні інфузійні кошти і антикоагулянти.

Застосування гепарину ми вважаємо показаним у всіх випадках, коли немає небезпеки кровотечі. Починати застосування гепарину необхідно негайно після відновлення кровообігу, так як його дія в основному зводиться до профілактики тромбоутворення і неефективно, коли процес згортання вже завершився (М. С. Мачабелі, 1970 McLean, 1972- Bergenz, 1974- Hardaway, 1974). Вибір дози гепарину залежить від результатів дослідження системи згортання систем крові. Ефективно безперервне краплинне вливання реополіглюкіну з гепарином за методикою, розробленою в нашій клініці (В. С. Савельєв, 1974).

1.  Нормалізація газообміну і забезпечення адекватної оксигенації, що в багатьох випадках може бути досягнуто застосуванням штучної вентиляції легенів.

 3. Кореляція зрушень водно-електролітного і кислотно-лужного стану, яка полягає в парентеральномувведенні адекватної кількості рідини, застосування буферних і кислотних препаратів, електролітів і мікроелементів.

1.  Заповнення енергетичних і метаболічних потреб організму за допомогою висококалорійних препаратів, амінокислотних і білкових розчинів. У добу хворий повинен отримувати не менше 4000 калорій.

Парентеральне харчування забезпечується за допомогою висококалорійних інфузійних засобів (концентрована глюкоза, спирт, жирові емульсії), амінокислотних і білкових препаратів. Основними засобами парентерального білкового харчування є розчини амінокислот (амінофузін, Моріамін) і білковий гідролізат (амінозол, гидролизин Л-103, гідролізат казеїну, аминопептид, амінокровін), що містять ряд амінокислот і найпростіші пептиди.
Для поліпшення азотного анаболізму доцільно призначати анаболічні гормони.

1.  Профілактика і лікування гострої ниркової і печінкової недостатності. При цьому важливу роль відіграють інгібітори протеолітичних ферментів, вітаміни у великих дозах, коферментниє препарати (кокарбоксилаза, фосфаден), кофітол, леспенефрил. При олігурії на фоні достатнього об`єму циркулюючої крові доцільно застосування великих доз салуретиків (лазикс) в поєднанні з осмотическими сечогінними (манітол).
2. Лікування парезу кишечника полягає в нормалізації електролітного балансу, фармакологічної і фізіотерапевтичної стимуляції моторики кишечника.
3. Важливим аспектом патогенетичної терапії є раціональне застосування антибактеріальних препаратів, що досягається комбінацією внутрішньом`язового, внутрішньовенного і внутрішньоперитонеально введення.

Слід підкреслити важливість застосування великих доз антибіотиків, часто у багато разів перевищують звичні для звичайної клінічної практики. Перевагу слід віддати препаратам бактерицидної типу дії (пеніциліни, в тому числі напівсинтетичні, канаміцин, граміцидин, цефалоспорини), так як в умовах різкого ослаблення захисних сил організму бактериостатические кошти (макроліди, тетрациклін, левоміцетин) неефективні. Для профілактики суперінфекції необхідно застосування парентеральних сульфаніламідів, антимикотических засобів (ністатин, леворин) і еубіотиків (мексазе, мексаформ, колибактерин).