Рентгенодіагностика - гострі порушення мезентериального кровообігу
У практичній роботі діагноз гострого порушення мезентериального кровообігу, що грунтується на простих рентгенологічних методах обстеження - рентгеноскопії і рентгенографії черевної порожнини, ставиться досить рідко. Разом з тим в літературі з`явилися роботи, в яких стверджується, що за допомогою рентгенологічних методів діагноз інфаркту кишечника можна поставити значно частіше. Слід підкреслити, що до цього висновку приходять автори лише після ретроспективного аналізу рентгенологічних даних. Так, наприклад, Tomchick і співавт. (1970) на підставі вивчення рентгенологічних ознак у 67 хворих з інфарктом кишечника прийшли до висновку про те, що правильний рентгенологічний діагноз цього захворювання міг би бути поставлений в 19% випадків. До ще більш оптимістичного висновку прийшли Scott з співавт. (1971), які після статистичної обробки результатів рентгенологічного дослідження у 68 хворих знайшли «специфічні» рентгенологічні симптоми в 60%.
Одним з найбільш дієвих способів діагностики інфаркту кишечника вважають рентгенологічне дослідження і ряд вітчизняних авторів (Н. В. Колерова, 1962- В. І. Петров, 1964).
В даному розділі ми аналізуємо результати рентгенологічного обстеження 54 хворих з цим захворюванням: 24 проведена рентгеноскопія черевної порожнини, 30 - рентгенографія. За останні роки виробляли рентгенографію, так як багато ознак можна виявити лише на рентгенограмах. Зазвичай робили один оглядовий знімок в прямій проекції.
рентгенологічна семіотика
Рентгенологічні ознаки засновані на тому, що при інфаркті кишкової стінки відбувається її потовщення, особливо з боку слизової оболонки, а потім настає розпад тканин з утворенням виразкової поверхні і руйнуванням слизової оболонки, витончення стінки кишки, появою газу в кишкової стінки, який в подальшому може проникати в вени портальної системи. Багато авторів вважають ці зміни специфічними для гострого порушення мезентериального кровообігу (Tomchick et al., 1970 Scott et al., 1971- Wittenberg et al., 1973). Однак, як вважають Scott і співавт. (1971), відсутність цих ознак ще не говорить про відсутність кишкового інфаркту.
Симптоми потовщення кишкової стінки (рис. 39, 40, 43, а).
У нормі на рентгенограмах кишкова стінка, хоч я знаю. Помірна кількість газу в кишечнику помітно у вигляді округлих або овальних просвітлінь з чітким контуром. При розтягуванні кишкової трубки газом, особливо на тлі загальної пневматизации кишечника, може стати помітною стінка кишки у вигляді тонкої смужки півтіні шириною не більше 1 -1,5 мм.
При порушеннях мезентериального кровообігу стінка кишки стає краще помітною на рентгенограмах, так як вона просочується форменими елементами крові. Стінка кишки видно вже при невеликій кількості газу в просвіті кишки, а її потовщення можна визначити як при розширених, так і звужених кишкових петлях. Товщина стінки кишки, що визначається по смузі півтіні, що повторює контур кишки, перевищує зазвичай 1 -1,5 мм. У наших спостереженнях товщина стінки тонкої кишки була від 2,5 до 9 мм, товстої кишки - від 2 до 6 мм.
Мал. 39. Оглядова рентгенограма черевної порожнини (в серії ангиограмм) хворий Р. Емболія верхньої брижової
артерії. Стадія перитоніту. Роздуті петлі тонкої кишки з потовщеною стінкою.
Особливо широкої смуга півтіні може бути при венозній інфаркті (Tomchick et al., 1970).
У тих випадках, коли на рентгенограмах видно прилеглі один до одного петлі кишок і тіні стінок їх складаються, товщину стінки кишки можна визначити (звичайно, приблизно), якщо виміряти ширину півтіні між двома кишковими петлями і потім отриману величину розділити навпіл.
Про товщину стінки тонкої кишки можна скласти уявлення і тоді, коли вона згорнута у вигляді «двостволки». Розділяє перегородка буде подвоєною товщиною стінки.
Симптоми набряку і деструкції слизової оболонки кишки (рис. 41). Ці симптоми вперше описані Frimann-Dahl (1950). Спірально розташовані складки слизової оболонки тонкої кишки стають добре видно на рентгенограмах на фоні газу при помірному розтягуванні кишки. При різкому розширенні кишки складки слизової оболонки, навіть будучи набряклими, розправляються і стають непомітними.
Мал. 40. Фрагмент рентгенограми черевної порожнини хворого П. Пасаж барієвої суспензії. Тромбоз верхньої брижової вени. Стадія інфаркту. Різко потовщена стінка тонкої кишки. Симптом локальної пневматизации.
При порушеннях мезентериального кровообігу слизова оболонка кишечника різко набрякає, просочується кров`ю, а потім швидко піддається розпаду. Складки слизової оболонки при інфаркті кишки, на відміну від класичного опису керкрінгових складок при кишкової непрохідності у вигляді тонких ажурних спіральних тіней, виглядають більш грубими, товстими і їх значно менше. Вони можуть бути чітко видно при помірному змісті газу в кишечнику і навіть при нерозширена петлях кишок.
Про деструкції слизової оболонки кишки судять по деформації її малюнка, по нерівності, зазубреності внутрішнього контуру кишки, нерівномірною товщині кишкової стінки і її витончення. Найбільшу інформацію про зміни з боку слизової оболонки кишечника можна отримати при дослідженні з водним розчином сульфату барію, прийнятим per os, або при введенні контрастної речовини через зонд в шлунок. При цьому дослідженні легше виявити і симптом потовщення кишкової стінки.
Мал. 41. Рентгенограма верхнього лівого квадранта черевної порожнини хворого Н. Уповільнений пасаж барієвої суспензії. Емболія верхньої брижової артерії. Стадія інфаркту. Набряк і деструкція слизової оболонки тонкої кишки. Деформовані керкрінгови складки слизової оболонки.
Симптоми интрамурального газу. Вперше освіту газу в кишкової стінки при некрозі кишки описали Wiot і Felson (1961). Газ в товщі стінки кишки з`являється при розпаді тканин, особливо за участю анаеробної флори. Надалі він може проникати в венозний судинне русло і переміщатися під внутрішньопечінкові вени. Рентгенологічно симптоми проявляються у вигляді невеликих локальних просвітлінь округлої, овальної або довгастої форми по контуру кишки (в стінці кишки або по її зовнішньому контуру). Інтрамуральний газ можна помітити і на тлі газу, що знаходиться в просвіті кишки. При цьому на тлі просвітлення бувають видно невеликі ділянки меншої щільності. На відміну від кишкового вмісту, яке може давати аналогічну рентгенологічну картину у вигляді крапчатости на тлі затемнення, інтрамуральний газ буває видно на ділянці вираженою пневматизации просвіту кишки.
Газ на тлі печінки визначається у вигляді овальних просвітлінь або просвітлінь, що нагадують контур судини. У черевній порожнині він поширюється перпендикулярно до кишкових петель (Rosenquist, 1971).
На підставі перерахованих вище рентгенологічних симптомів, особливо при їх комбінуванні, при обліку клінічної картини захворювання діагноз гострого порушення мезентериального кровообігу стає в достатній мірі достовірним.
У наших спостереженнях при аналізі рентгенограм черевної порожнини 30 хворих потовщення кишкової стінки знайдено у 14 (у 10 було потовщено стінка тонкої кишки, у 3 - товстої, у 1 - тонкої і товстої). Набряк і деструкція слизової оболонки кишечника виявлені у 11 хворих (у 9 - тонкої, у 2 товстої кишки). Як правило, спостерігалося потовщення стінки кишки разом з набряком або деструкцією слизової оболонки (у 10 хворих).
У 1 хворого був виявлений інтрамуральний газ. Цей симптом комбінувався з потовщенням стінки і деструкцією слизової оболонки кишки.
Таким чином, рентгенологічні ознаки кишкового інфаркту були знайдені у 15 хворих (у 10 комбінувалися два симптоми: потовщення стінки і набряк або деструкція слизової оболонки кишки, у 1-три симптоми: потовщення стінки кишки, деструкція слизової оболонки, інтрамуральний газо- у 3 був 1 симптом потовщення кишкової стінки і у 1-деструкція слизової оболонки кишечнику), або у 50% хворих, яким проводилася рентгенографія.
Специфічні рентгенологічні симптоми були відсутні при компенсації кровотоку і в ранні терміни обстеження з моменту початку захворювання, в тому числі при повільно прогресуючому перебігу.
Рентгенологічні ознаки кишкового інфаркту можна знайти у більшості хворих, якщо дослідження проводиться через значний термін з моменту початку захворювання. Однак висновок про те, що у всіх хворих рентгенологічні ознаки кишкового інфаркту з`являються в пізні терміни з моменту захворювання, був би неправильним. У ряду хворих з швидко прогресуючим перебігом рентгенологічні ознаки кишкового інфаркту можуть виявлятися в більш ранні терміни - від 5 до 12 год, за нашими даними. Аналогічні результати були отримані Н. В. Колерова (1967): симптоми потовщення слизової оболонки і всієї стінки кишки вона знайшла у 50% хворих з порушеннями мезентериального кровообігу.
Значно рідше зустрічається газ в стінці кишки або портальній системі: за даними Tomchick і співавт. (1970) -в 6%, Scott і співавт. (1971) -в 16% випадків.
Меншу діагностичну цінність представляють симптоми, обумовлені появою газу і рідини в просвіті кишечника і характерні насамперед для кишкової непрохідності. Мабуть, тільки тим, що рентгенологічна діагностика мезентериального тромбозу переважно ґрунтувалася і продовжує в якійсь мірі грунтуватися на ознаках кишкової непрохідності, можна пояснити зовсім незадовільні результати діагностики захворювання за допомогою рентгенологічного методу. Разом з тим рентгенологічні симптоми, засновані на появу газу і рідини, можуть бути використані для діагностики інфаркту кишечника, необхідно лише чітко уявляти їх відміну від симптомів кишкової непрохідності. Перш за все необхідно враховувати, що ці симптоми з`являються при порушеннях мезентериального кровообігу порівняно пізно або взагалі відсутні. Все це пов`язано з багатьма причинами: при інфаркті кишечника газ і рідина евакуюються назовні, в меншій мірі в порівнянні з кишковою непрохідністю виражено газоутворення, у більшості хворих кишкова трубка розтягується незначно.
У зв`язку з цим у багатьох хворих рівні і чаші Клойбера з`являються пізно, в меншій кількості або не з`являються зовсім. При появі рівнів і чаш Клойбера необхідно враховувати, крім того, що рівні бувають коротше, а чаші Клойбера дрібніше, ніж при кишкової непрохідності (Н. В. Колерова, 1962- В. І. Петров, 1964). Можуть спостерігатися і широкі рівні, але вони зустрічаються рідше (рис. 42, 43,6).
Мал. 42. Рентгенограма черевної порожнини хворий А. Емболія верхньої брижової артерії. Стадія перитоніту.
Некроз тонкої кишки. Пневматизація тонкої кишки. Чаші Клойбера і невеликі рівні рідини.
Мал. 43. Рентгенограми черевної порожнини хворий А. (в положенні лежачи і стоячи). Емболія верхньої брижової артерії. Стадія перитоніту. Некроз клубової кишки.
а - пневматизація тонкої кишки. Симптом «газової колони» до селезінкової крівізни- б - широкі рівні рідини.
За нашими даними, рівні і чаші Клойбера виявлені у 10 (35,7%) з 28 хворих, обстежених в положенні стоячи або на латероскопіі. У 18 хворих вони не були виявлені при термінах обстеження від 6 годин до 8 діб.
Зовсім інша трактування ознак газоутворення в кишечнику при гострих порушеннях мезентериального кровообігу. У нормі газу в тонкій кишці немає, тому його поява завжди є симптомом, важливим для діагностики багатьох захворювань органів черевної порожнини, в тому числі і інфаркту кишечника.
Газ в тонкій кишці був виявлений у 27 (50%) хворих в терміни від 5 ч до 8 діб. У більшості хворих в цій групі (21) газ в тонкій кишці спостерігався при деструкції тонкої кишки. Газ розташовувався відповідно до ураженим відділом кишки: зліва і зверху - при інфаркті тонкої кишки, справа і знизу - при інфаркті клубової кишки. Нерідко спостерігався симптом локальної пневматизации - розширення однієї або декількох петель кишечника, при цьому можна було визначити легко товщину стінки і деструкцію слизової оболонки (див. Рис. 40, 44).
Про це симптом є вказівки і в літературі (Shar-Pinsker, Hernandez, 1971).
Загальна пневматизація тонкої кишки зустрічається рідше. Тонка кишка може розширюватися при інфаркті товстої кишки.
Менше діагностичне значення має поява газу в товстій кишці, бо в ній він спостерігається і в нормі. При високих оклюзія верхньої брижової артерії газ накопичується в правій половині товстої кишки (див. Рис. 43), при оклюзії стовбура нижньої брижової артерії - в лівій половині (В. І. Петров, 1964). Більше діагностичне значення мають локальні розтягування газом різних відділів товстої кишки. Розширення сліпої, висхідної і поперечної ободової кишок до селезінкової кута вперше описав Harrington (1947), який вважав цей симптом патогномонічним для гострого порушення мезентериального кровообігу. Надалі виявилося, що цей симптом зустрічається нечасто (Farha, Robinson, 1964). Найчастіше розтягуються газом сліпа і висхідна кишки до печінкової кривизни (Friman-Dahl, 1950). Значне розширення правої половини товстої кишки може спостерігатися лише в тих випадках, коли зберігається при порушеному кровообігу її життєздатність, що спостерігається в основному при емболії 1 сегмента верхньої брижової артерії. Симптом «газової колони» тому більш характерний для емболій (Tomchick et al., 1970).
Відео: Лікування шуму у вухах і голові. Порушення мозкового кровообігу
Симптом «газової колони» спостерігався нами у 10 хворих, причому у 8 з них газ розтягував товсту кишку до печінкової кривизни, у 2 - до селезінкової. Ліва половина товстої кишки була розтягнута газом у 1 хворого з інфарктом кишечника в цьому відділі (див. Рис. 43, а, 44).
При невеликих термінах, що пройшли з моменту початку захворювання, може з`являтися симптом гомогенного затемнення черевної порожнини, описаний В. І. Колерова (1962). Цей симптом полягає в тому, що на знімках відповідно кишечнику з`являється зона затемнення, так що стає невиразний край m. ileo-psoas. Симптом пояснюється появою рідини в кишечнику. За рентгенівським знімкам цей симптом виявлено нами у 5 хворих в терміни від 7 до 20 год з моменту початку захворювання. Про відсутність газу в кишечнику незабаром після атаки болів ( «безгазовий кишечник») повідомляють і інші автори (Smith et al., 1972).
Мал. 44. Рентгенограма черевної порожнини хворого Б. Неокклюзіонний інфаркт лівої половини товстої кишки.
Різко розширено сигмовиднакишка. Стовщена стінка кишки.
Відео: Тугоухість. Лікування та діагностика
Мал. 45. Рентгенограми хворий Е. Емболія верхньої брижової артерії. Резекція клубової кишки, еюнотрансверзоанастомоз бік у бік. а - оглядовий знімок черевної порожнини на 4-у добу після операції. Набряк тонкої кишки поблизу анастомоза- б - пасаж барієвої суспензії. Дослідження на 5-у добу після операції. Контрастування області анастомозу. Контрастну речовину знаходиться в просвіті тонкої кишки у анастомозу, в товстій кишці.
При постановці діагнозу гострого порушення мезентериального кровообігу слід враховувати і непрямі ознаки, як, наприклад, відсутність газу в товстій кишці на початку захворювання внаслідок спорожнення, високе стояння діафрагми, газ в шлунку і т. Д.
«Пасаж барію». Цей метод як вимагає значного часу для дослідження не повинен застосовуватися для постановки діагнозу інфаркту кишечника. Разом з тим дослідження, розпочате помилково, частіше при підозрі на кишкову непрохідність, дає інформацію для діагностики інфаркту кишечника. Просування барієвої суспензії буває прискореним на початку захворювання, нормальним або уповільненим в середині хвороби, може бути відсутнім в термінальні фази хвороби. Вище ми вже вказали, що за допомогою цього дослідження легше виявити набряк або некроз слизової оболонки, потовщення стінки кишки. Грає роль виявлення спазму кишечника (Smith et al., 1972). Дослідження більш показано в післяопераційному періоді (рис. 45, а, б).
Іригоскопія. Дослідження займає небагато часу, тому може використовуватися для діагностики інфаркту товстої кишки. За допомогою ирригоскопии можна визначити набряк і деструкцію слизової оболонки, виявити симптоми звуження кишки ( «відбиток великого пальця», «псевдотумор»). Симптом «відбитка великого пальця» відображає освіту підслизової гематоми, рентгенологічно визначається у вигляді округлого або конусовидного дефекту наповнення. Якщо подслизистая гематома розташовується по всьому колу кишки, то визначається стенозирование кишки у вигляді циркулярного звуження (Schwartz et al., 1963- Boley et al., 1963).
Дослідження становить небезпеку, так як в пізні терміни з моменту захворювання може наступити розрив кишки (McCort, 1960).
