Методика і фазовий аналіз ангиограмм - гострі порушення мезентериального кровообігу

Методика ангіографії

Інформативна цінність ангіографічної дослідження визначається правильним вибором методики. При цьому необхідно враховувати багато факторів, а саме: передбачуваний вид гострого порушення мезентериального кровообігу, ступінь порушення кровотоку, рівні оклюзії, стадію захворювання.
Аналіз отриманих даних дозволяє вважати, що при гострих порушеннях мезентериального кровообігу необхідно застосовувати і аортографію, і мезентерікографію або обидва методи разом.
Аортографії показана при оклюзії протягом I сегмента верхньої брижової артерії, пристінкових і висхідних тромбозах аорти з оклюзією устий брижових артерій, аневризмах аорти. Крім того, слід враховувати, що аортографии виявляє колатеральний приплив в окклюзирована басейни чревной, верхньої та нижньої брижових артерій, а також дає інформацію про стан стінки аорти, інших вісцеральних артерій, вираженості атеросклерозу.
Мезентерікографія показана при оклюзія II і III сегментів верхньої брижової артерії. Якщо не вдається провести катетеризацію артерій, то тоді слід при виконанні аортографії кінець зонда встановити на рівні устий артерій (полуселектівное дослідження).
Мезентерікографія показана також при неокклюзіонних порушеннях кишкового кровотоку і венозних тромбозах. При діагностиці венозних тромбозів для кращого контрастування венозного русла потрібно збільшити дозу контрастної речовини або ввести його через два зонда, вставлені в чревного і верхню брижових артерії.
Ангіографію проводили в спеціально обладнаній рентгенопераціонной, докладний опис якої дано в роботах, що вийшли з клініки (А. Н. Бакулев, Е. Н. Мешалкин, 1955-
В. С. Савельєв, 1961). Ангіографію виконували на рентген-апараті фірми «Елема», що дозволяє робити серійні знімки одночасно в двох проекціях (до 12 в секунду) з експозицією 0,01-0,2 с і менше пої силі струму 200 А і потужності 100 кВ.
Перед дослідженням з шлунка евакуювали вміст за допомогою зонда. За свідченнями внутрішньовенно вводили кров або кровозамінники, а також серцеві препарати. У особливо важко хворих внутрішньовенну інфузію доповнювали введенням препаратів безпосередньо в аорту або верхню брижових артерію.
Ангіографію виробляли під місцевою анестезією, попередньо підшкірно вводили 1 мл 1% розчину промедолу.
Екстреність дослідження виключала проведення проби на чутливість до контрастному препарату. Визначення чутливості до йодвмістким контрастним речовинам, на думку багатьох авторів, не цілком обгрунтовано і при обстеженні хворих в плановому порядку (Г. А. Клименко, 1970 Г. А. Кучинський, 1970 Gremmel et al., 1963).
З огляду на досвід майже 800 ангіографічних досліджень, ми віддали перевагу ретроградного зондування вісцеральних артерій через стегнові артерії. Зонди вводили черезшкірно за методом Сельдингера. Досвід показав, що для катетеризації верхньої брижової артерії не має значення місце проведення зонда - через праву або ліву стегнову артерію. Для катетеризації нижньої брижової артерії найкращим виявився доступ через ліву стегнову артерію.
У клініці розроблена методика зондування брижових артерій (Л. П. Шляков, 1976- В. І. Прокубовскій, 1977). Перш за все звернено увагу на підбір і приготування спеціальних зондів, які виготовляються із зелених або жовтих трубок Едмана. Зонд, зроблений з жовтої трубки, володіє більшою жорсткістю. У зв`язку з цим їм легше управляти, що особливо важливо при пошуку гирл артерій.
Зонди готують в залежності від ширини аорти і кута відходження артерій. Для зондування чревной і верхньої брижової артерій виготовляють зонди, кінчик яких зігнутий у вигляді гачка. Кінцева частина катетера згинається по дузі радіусом в 1 см під кутом 60 °, довжина загнутої частини 12-20- 23 мм. Кут вигину відповідає анатомічному кутку відходження верхньої брижової артерії від аорти в сагітальній площині (X. Д. Кулієва, 1965- М. П. Бєляєв, 1965). Стрижневу частину катетера згинають відповідно до кутами між аортою і клубовими артеріями з правого та лівого боків. Вигини стрижневий частини надають стійкість верхівці зонда в вентральному напрямку.
Для зондування нижньої брижової артерії застосовують зонди з кінцевою частиною довжиною 17 мм, зігнутої під кутом 30 ° по дузі радіусом 1 см. Стрижнева частина зонда НЕ згинається.
Катетеризацію артерій виробляють під контролем електронно-оптичного перетворювача. Пошук гирла верхньої брижової артерії здійснюють тракція зонда в низхідному напрямку. Устя верхньої брижової артерії розташовано, за даними рентгеноанатоміі, в 69,3% випадків на рівні I поперекового хребця, в інших випадках - у проекції від верхньої третини тіла XII грудного хребця до верхньої третини тіла II поперекового хребця (Л. П. Шляков, 1976 ). Устя артерії частіше розташоване по середній лінії (X. Д. Кулієва, 1965).
При зондуванні верхньої брижової артерії верхівку зонда спочатку проводять до рівня верхньої межі I поперекового хребця, потім зводять по середній лінії. У разі невдачі пошук ведуть справа і зліва від середньої лінії. При повторній невдачі зону пошуку розширюють, застосовують комбіновані руху верхівки зонда за рахунок поступальних і обертальних рухів його стержня.
Аналогічним чином зондують нижню брижових артерію. При цьому потрібно враховувати, що ця артерія відходить від аорти на рівні тіла III поперекового хребця, а гирло розташовується в області лівої півкола аорти.
Правильність стояння зонда в артерії перевіряють повторними введеннями невеликих доз контрастної речовини (3-5 мл), при цьому можна орієнтовно визначити і характер патології (ангіоскопія).
Після катетеризації гирла артерії необхідно ввести в неї 50-60 мл новокаїну, що дає хороший знеболюючий ефект і знімає спазм колатералей.
При виконанні аортографії вводили 40-60 мл контрастної речовини (75% урографін, 76% верографін) під тиском 3-6 кг / см2. Знімки виробляли в перші 5-8 с.
При виконанні мезентерікографіі 25-30 мл контрастної речовини вводили в посудину під тиском 2-2,5 кг / см2. Кількість контрастної речовини збільшували до 40 мл, якщо передбачалося фіксувати венозну фазу брижєєчного кровообігу.
Серію ангиограмм виробляли протягом 12-17 с (10-12 знімків).
Після дослідження у деяких хворих зонд залишали в верхньої брижової артерії для проведення хромолапароскопіі, операційної ангіографії або хромоскопія.

Фазовий аналіз ангиограмм

Вичерпні відомості дають рентгенограми, вироблені в двох проекціях: в прямій і бічній. Більше відомостей дає дослідження, проведене в прямій проекції, тому для діагностичних цілей цілком достатньо виконати ангіограми і мезентерікограмми в цій проекції. На ангиограммах в бічній проекції краще видно стінка аорти поруч з верхньої брижової артерією, гирло артерії і проксимальний відділ I сегмента артерії, внаслідок цього аортография в бічній проекції обов`язково показана при тромбозах цього судини.
Контрастну речовину спочатку проходить стовбур і гілки брижових артерій, потім артерії кишкової стінки, капіляри, вени кишкової стінки і лише потім потрапляє в вени брижі і комірну вену. Відповідно до цього можна виділити артеріальну, капілярну і венозну фази проходження контрастної речовини судинного русла брижі і кишкової стінки. Кожна з цих фаз дає певну інформацію і важлива в діагностиці різних видів порушень мезентериального кровообігу. Більш того, стає можливим зробити висновок про стан стінки кишки - її життєздатності або гангрени.
Якщо виробляють аортографію, то контрастної речовини зазвичай буває недостатньо для фіксації всіх фаз на аортограмме. Навпаки, при мезентерікографіі чітко виявляються всі фази контрастування. Артеріальна, капілярна і венозні фази ангіографічної дослідження тривають, змінюючи один одного, протягом 10-14 с з моменту введення контрастної речовини. Артеріальна фаза зазвичай нашаровується на капілярну, так як введення контрастної речовини триває довше, ніж це необхідно для просування його до капілярів. Якщо зонд варто правильно в гирлі артерії, досить фіксований, а контрастну речовину вводять під оптимальним тиском, то вже в першу секунду настає контрастування стовбура верхньої або нижньої брижової артерії, їх гілок аж до дрібних артерій кишкової стінки. На 2-3-й секунді стає чітко видно артеріальний малюнок кишкової стінки, який можна вважати кінцем артеріальної фази контрастування. Внаслідок того що подача контрастної речовини зазвичай триває 1-21 / 2 с і більше, артеріальна фаза затягується до 4-5 с. Вже з 2-3-ї секунди починається капілярна фаза, яка стає найбільш виразною на 4-5-й секунді дослідження. Початком капілярної фази слід вважати появу облакообразних тіней в проекції кишкових петель. Контрастну речовину починає накопичуватися в стінці кишки, тому в деяких випадках стають помітними контури кишкової стінки, особливо якщо є роздуті петлі кишок.
Початком венозної фази є контрастування вен кишкової стінки, що відзначається по появі венозного малюнка кишкової стінки (капілярна фаза ще триває, так як була затягнута артеріальна фаза). Венозний малюнок кишкової стінки істотно відрізняється від артеріального. Потім з`являються гілки верхньої брижової вени, її стовбур, воротная вена. Стовбур верхньої брижової вени стає помітним на ангиограммах праворуч від середньої лінії в проекції I-III поперекових хребців. Венозна фаза починається з 6-7-ї секунди і закінчується на 11 - 14-й секунді.
Для виявлення тієї чи іншої фази доводиться вибирати різні програми дослідження, збільшуючи або зменшуючи кількість знімків відповідно до необхідної фазою.
При гострих порушеннях мезентеральной кровообігу фази контрастування можуть випадати або з`являтися пізніше, ніж в нормі.
Для діагностики оклюзії артерій достатня серія з декількох знімків, зроблених в перші секунди дослідження. Однак для того щоб судити про протяжності ураження кишечника або глибині деструкції кишкової стінки, необхідний аналіз всіх фаз. Фазовий аналіз необхідний при неокклюзіонних видах гострих порушень мезентериального кровообігу і венозній тромбозі.