Лапароскопія - гострі порушення мезентериального кровообігу

У той час як ангіографічний метод діагностики гострих порушень мезентериального кровообігу може застосовуватися поки що лише в небагатьох лікувальних установах, лапароскопічна діагностика цього захворювання можлива в більшості хірургічних відділень.
Незважаючи на широке застосування лапароскопії в діагностиці гострих захворювань органів черевної порожнини, про лапароскопічної діагностики порушень мезентериального кровообігу є лише поодинокі повідомлення (Ю. Є. Березів та ін., 1971).
Лапароскопія як метод цілеспрямованої діагностики гострих порушень кишкового кровообігу став нами застосовуватися з 1971 р До теперішнього часу нами виконано 52 лапароскопічних дослідження у 48 хворих з інфарктом кишечника або з підозрою на це захворювання (в 6 випадках одночасно здійснена ангіохромолапароскопія).
Показанням до проведення лапароскопії у 34 хворих було обгрунтована підозра на гостре порушення мезентериального кровотоку, у 7 - визначення патологічних змін в черевній порожнині після встановлення цього діагнозу за допомогою ангіографії, у 6 - підозра на іншу патологію (діагностований інфаркт кишечника): гострий апендицит (3 ), гострий панкреатит (2), перфорація пухлини шлунка (1), у 1 огляд черевної порожнини з метою контролю після оперативного втручання.
Методика. Дослідження проводили в операційній під місцевою анестезією лапароскопом з фіброволоконної оптикою. Перед дослідженням обов`язково евакуювали вміст зі шлунка, випорожнювали сечовий міхур. Як премедикації застосовували 2% розчин промедолу, іноді в комбінації з розчином 1% димедролу (по 1 мл) і 2 мл 50% розчину анальгіну.
Пневмоперитонеум накладали, проколюючи черевну стінку в лівій клубової області спеціальною голкою, що входить в лапароскопічний комплект. Пункцію виконували під кутом 45-60 °. При підозрі на гостре порушення кишкового кровообігу в лівій половині товстої кишки пункцію черевної стінки виробляли в правої клубової області.
Знаходження кінчика голки в черевній порожнині підтверджується нерівномірним вільним, залежних від дихальних рухів черевної стінки надходженням в черевну порожнину рідини з циліндра шприца, приєднаного до голки при відкритому крані. При накладенні пневмоперитонеума хворі зазвичай не відчувають больових відчуттів. Підтвердженням надходження повітря в черевну порожнину служить наступна проба: у посудину з рідиною опускають кінець перехідної трубки - надходження повітря великими частими бульбашками підтверджує правильність накладення пневмоперитонеума.
Кількість повітря, що вводиться в черевну порожнину, не перевищувало 2500 см3, зазвичай ми обмежувалися введенням 1700- 2000 див3.
Троакар в черевну порожнину вводили після попередньої анестезії всіх верств черевної стінки і розсічення шкіри протягом 1 -1,5 см в точках Калька, переважно нижньої лівої. При наявності серединних післяопераційних рубців троакар вводили в черевну порожнину, відступивши на 4-5 см вправо або вліво від рубця.
Для діагностики гострих порушень мезентериального кровообігу за допомогою лапароскопії необхідно чітке уявлення про локалізацію і протяжності поразок кишечника при розлитих видах порушень кровотоку, а також про морфологічні зміни в черевній порожнині і в стінці кишки в залежності від стадій захворювання.
Оглядаючи тонку кишку, можна зробити висновок про локалізацію змінених петель кишечника в черевній порожнині: худа кишка зазвичай розташовується зверху і зліва, подвздошная- справа і знизу. Слід враховувати і те, що при високих оклюзія верхньої брижової артерії спочатку наступають зміни в клубової кишці. Навпаки, при високих венозних оклюзія (воротная вена, стовбур верхньої брижової вени) початкові зміни настають в порожній кишці. Важливим є і те, що при високих оклюзія верхньої брижової артерії (емболія, тромбоз) зміни в сліпої і висхідної товстої кишках наступають значно пізніше або не розвиваються зовсім внаслідок компенсації кровообігу.
Огляд черевної порожнини слід починати з малого таза і латеральних каналів, де можна помітити геморагічний випіт. Якщо сальник не заважає огляду тонкої кишки, то краще почати його з клубової кишки і лише потім оглянути худу кишку. У тих випадках, коли сальник прикриває тонку кишку, спочатку ретельно оглядають ободочную кишку. Наявність змін протягом правої половини товстої кишки в більшості випадків говорить про зміни і на протязі тонкої. Якщо ж товста кишка не змінена, то на підставі цього ні в якому разі не можна робити висновок про відсутність змін в тонкій кишці. Відкинути діагноз гострого порушення кишкового кровообігу можна лише після огляду всього кишечника.
У більшості хворих вдавалося оглянути тонку і товсту кишки. Великий сальник зазвичай не перешкоджав огляду товстої кишки, в той же час він був частою перешкодою при огляді тонкої, тому у деяких хворих доводилося зміщувати сальник за допомогою лапароскопа і зміни положень хворого на операційному столі.

лапароскопічна семіотика

Зміни в стінці кишки і в черевній порожнині при гострих порушеннях мезентериального кровообігу залежать як від термінів, що пройшли з початку захворювання, так і від ступеня компенсації кровотоку. У стадії ішемії лапароскопію виробляли у 11 хворих в терміни від 4,5 годин до 3 діб з моменту початку захворювання, в стадії інфаркту - у 9 в терміни від 9 до 57 год, в стадії перитоніту - у 8 в терміни від 42 год до 6 сут. В стадії перитоніту у всіх хворих були нечіткі локальні ознаки перитоніту.
Лапароскопія в стадії ішемії може не виявити ознак порушення кровообігу в стінці кишки або реакції з боку очеревини. Париетальная і вісцеральна очеревина залишається гладенькою, без ділянок гіперемії. Випоту немає. Вловити відхилення від норми можна лише при достатньому досвіді. При ретельному огляді можна помітити, що петлі кишок мають блідо-рожевий колір, іноді з ціанотичним відтінком. Нерідко петлі більш яскравого забарвлення змінюються петлями блідими, анемічними. Важливе діагностичне значення має спостереження за перистальтикою. При ішемії переважають перистальтичні руху спастичного характеру. Ишемизированную петля в момент проходження перистальтичні хвилі стає ще більш блідою, з`являється білястий відтінок. Якщо петля з достатнім кровопостачанням під час перистальтики швидко відновлює первісний рожевий колір, то відновлення забарвлення в ишемизированной петлі помітно запізнюється.
У хворих з нежирної брижі в нормі зазвичай чітко видно пульсація крайових судин. Крайові судини (прямі) виглядають яскраво-червоними дугоподібними утвореннями, що змінюють свою яскравість і величину вигину залежно від пульсових коливань. При порушеннях мезентериального кровообігу пульсація крайових судин зникає.
Мабуть, найбільш інформативним в стадії ішемії слід вважати судинний малюнок стінки кишки. У нормі судини - артерії та вени - розташовані, як правило, в поперечному напрямку. Артерії звивистих, мають яскраво-червоний колір з металевим відтінком, від них відходять під різними кутами дрібні гілочки. Поруч з артерією проходить більш товста, темна, з вишневим відтінком вена. Кількість орієнтованих по ходу кишки судин незначно, тому найчастіше вони не видно. При ішемії спостерігається настільки різке зменшення кількості поперечних судин, що в окремих петлях при огляді їх не вдається знайти. Навпаки, з`являється виражена мережу поздовжніх судин, менш яскравого забарвлення, невеликого діаметру і зникаючих під час перистальтичні хвилі. По ходу поздовжніх судин нерідко бувають видно точкові крововиливи. Поява крововиливів відповідає більш глибоких змін в стінці кишки (рис. 38).
В стадії інфаркту кишечника лапароскопічна картина настільки своєрідна, що кожен хоча б один раз побачив інфаркт кишки в подальшому не сплутає його з іншою патологією. При цьому в залежності від того, формується анемічний або геморагічний інфаркт кишечника, лапароскопічні ознаки будуть різними.
При анемічного інфаркті парієтальних очеревина залишається ще гладкої, але блиск її дещо знижується. У малому тазі і латеральних каналах може з`явитися невелика кількість жовтуватою з помаранчевим відтінком рідини. Петлі кишечника набувають сіруватий колір, їх серозний покрив стає тьмяним. Місцями петлі кишок знаходяться в спазмированной стані, місцями - в паретична. В окремих петлях можуть простежуватися мляві, поверхневі перистальтичні рухи. Поряд з сірими ділянками кишечника з`являються червоні у вигляді невеликих, місцями зливаються крововиливів. Судини серозного покриву орієнтовані лише в поздовжньому напрямку. Ще більш яскрава картина спостерігається при геморагічному інфаркті кишечника, особливо венозного походження. У черевній порожнині визначається досить значна кількість геморагічного випоту з переважанням насичених червоних тонів. Стінка кишки червоного кольору, набрякла, відсутня перистальтика. Судинний малюнок не видно з-за суцільної гіперемії і крововиливів. При венозній інфаркті кишка стає багряно-червоною, значніше виражений набряк стінки і брижі кишки. За брижових краю кишки видно набряклі, темного кольору вени.
Для змішаної форми інфаркту характерне чергування ділянок кишечника сірого кольору з ділянками масивних геморрагий.
В стадії перитоніту в черевній порожнині визначається велика кількість каламутного геморагічного випоту. Випоту завжди більше, якщо деструкція йшла за геморагічним типом. При огляді, і це важливий ознака, складається враження про недостатній освітленості черевної порожнини: світлові промені внаслідок запалення і деструкції абсолютно не відбиваються від очеревини, що в нормальних умовах створює світловий ефект. Очеревина виглядає тьмяною, сірої, місцями з фібринозний накладеннями. Петлі кишечника паретичной, злегка роздуті, коричневого, чорного або зеленого кольору, в просвіті кишечника видно рідину.
Як приклади діагностики гострих порушень мезентериального кровообігу за допомогою лапароскопії можуть бути такі спостереження.
Хворий А., 64 років, поступив 6 / VI 1973 року в 12 год 30 хв в хірургічне відділення 1-ї міської клінічної лікарні Москви з діагнозом гострого апендициту.
Захворів гостро в 20 ч 5 / VI, коли з`явилися помірні болі схваткообразного характеру внизу живота.
З огляду на неясного діагнозу за хворим встановлено спостереження.
О 10 год 30 хв 7 / VI проведена лапароскопія з можливим діагнозом гострого апендициту. Під місцевою анестезією проведений прокол черевної стінки в лівій клубової області, в черевну порожнину введено 2200 см3 повітря. Троакар і лапароскоп введені відповідно до нижньої лівої точкою Калька. У черевній порожнині виявлено досить значну кількість геморагічного випоту. У правій половині живота знайдена петля тонкої кишки довжиною приблизно 30-40 см, яскраво-червоного кольору, з різко набряклою, потовщеною стінкою, без ознак перистальтики на зміненому ділянці. Є потовщення брижі, крововиливи в ній.
Діагностовано геморагічний інфаркт тонкої кишки.
На операції виявлено геморагічний інфаркт в середній частині тонкої кишки. Проведена резекція 60 см кишки з анастомозом кінець в кінець.
Гістологічне дослідження видаленої кишки показало іеокклюзіонний вид порушення мезентериального кровообігу.
Післяопераційний період протікав без ускладнень. 29 / VI хворий виписаний.
Легкий перебіг захворювання внаслідок дуже невеликого по протяжності інфаркту кишки і своєчасна лапароскопія зумовили успішний результат операції.
Крім використання лапароскопії в чисто діагностичних цілях ми застосували цей метод у 7 хворих для деталізації діагнозу після проведення їм ангіографічної дослідження. При лапароскопії черевної порожнини можна зробити більш правильний висновок про стадії захворювання і ступеня порушення кровообігу в кишечнику, що необхідно для вирішення низки тактичних і лікувальних питань.

Відео: Діагностика онкології. Майстер-клас 2. М.Г.Керекеша

Мал. 38. Ішемія тонкої кишки. Крововилив в стінку кишки (а). Інфаркт тонкої кишки (б, в).

Хворий К., 73 років, поступив 4 / II 1972 р 9 год 30 хв до хірургічного відділення 1-ї міської клінічної лікарні Москви. Захворів гостро в 24 ч, коли з`явилися сильні болі по всьому животі, блювота, позиви на низ, а потім дворазовий рідкий стілець. Три роки тому переніс інфаркт міокарда.
При надходженні стан хворого важкий, шкірні покриви бліді, покриті холодним потом. АТ 170/100 мм рт. ст. Пульс аритмічний, 86 в хвилину. При обстеженні в приймальному покої АТ знизилося до 115/60 мм рт. ст.
Мова сухуватий. Живіт правильної форми, бере участь в диханні, м`який при пальпації, болючий у всіх відділах. Перистальтика не визначається. Температура тіла 36 ° С. Лейкоцитів 11,2- 10 + 3.
У хворого запідозрена емболія верхньої брижової артерії. Діагноз підтверджений аортографії: виявлена оклюзія в області гирла артерії.
Вироблено лапароскопічне дослідження. Випоту немає. Весь кишечник закритий сальником. Після його зміщення вдалося оглянути сліпу, висхідну кишку і петлю тонкої, розташовану в нижній частині черевної порожнини. Відзначено незвичайна блідість цих ділянок, відсутність перистальтики.
Хоча від початку захворювання до проведення лапароскопії пройшло 12 год, були діагностовані стадія ішемії, порушення кровообігу в тонкій і товстій кишках, відсутність ознак перитоніту.
Хворий оперований через 13 год з моменту початку захворювання, проведена емболектомія з верхньої брижової артерії. Одужання.
У 2 хворих ангиографическое дослідження було зроблене після лапароскопії, так як діагноз гострого порушення мезентериального кровообігу в одному випадку викликав сумнів, а в іншому вимагав уточнення. Наводимо останнє спостереження.
Хвора А., 54 років, надійшла 25 / V 1973 року в 13 год 30 хв в хірургічне відділення 1-ї міської клінічної лікарні Москви зі скаргами на болі в правої нижньої кінцівки і правій половині живота.
Бальна страждає на ревматичний пороком серця. У відділенні діагностовано емболія правої стегнової артерії, проведена емболектомія, відновлений хороший кровообіг в кінцівки.
У зв`язку з наявністю помірних болів в животі проведена лапароскопія. При огляді випоту не виявлено, очеревина без ознак запалення. Петлі тонкої кишки звичайного пофарбування, активно перістальтірующего. Є пульсація крайових судин в порожній кишці, в дистальному відділі клубової кишки вона не визначається. Товста кишка без патологічних змін.
На підставі лапароскопічних даних було зроблено висновок про відсутність ознак порушення кровообігу в кишечнику. Хвора отримувала судинорозширювальні засоби, антикоагулянти, серцеву і загальнозміцнювальну терапію. Для уточнення діагнозу - емболія верхньої брижової артерії з компенсацією кровотоку, 26 / Х проведена мезентерікографія, прп якої виявлений емболії в дистальному відділі стовбура артерії.
Після консервативної терапії хвора виписана.
Значні труднощі діагностики порушення мезентериального кровотоку за допомогою лапароскопії в перші години захворювання виникають тоді, коли не вдається оглянути тонку кишку, прикриту сальником в результаті передаються статевим шляхом, що спостерігалося нами у 4 хворих. У 1 хворого лапароскопічного дослідження передувало ангиографическое (одиночний знімок), на підставі якого ми не змогли вирішити питання про наявність у хворого емболії верхньої брижової артерії. У 3 хворих ангіографію ні до, ні після лапароскопії зробити було неможливо. Негативні лапароскопічні дані, отримані у всіх хворих, схилили нас до вичікувальну тактику. У всіх хворих внаслідок неповної впевненості у відсутності порушення кишкового кровообігу через троакар лапароскопа вводили силіконову трубку для контролю за станом черевної порожнини (по появі геморагічного ексудату) і для проведення повторної лапароскопії, яка при інфаркті кишечника проведена нами у 2 хворих, в обох випадках через значний термін з моменту першого дослідження (24 і 25 ч). Під час лапароскопії поставлений правильний діагноз, і хворі оперовані. Повторна лапароскопія, а також залишення дренажу для контролю - це методи пізньої діагностики. Мабуть, до них можна вдатися лише у виняткових випадках, особливо коли підозрюються обмежені ураження кишечника. Повторну лапароскопію слід застосовувати в тих випадках, коли немає можливості провести ангиографическое дослідження і коли стан хворих не дозволяє застосувати діагностичну лапаротомію. Лапароскопію потрібно виробляти в більш ранні терміни з моменту першого дослідження - через 4-6 ч. Повторну лапароскопію ми виробляли в такий спосіб. Після місцевої анестезії черевної стінки навколо дренажу через його просвіт накладали пневмоперитонеум, а потім по ньому як по провіднику в черевну порожнину вводили циліндр троакара. Наявність дренажу виключає поранення підпаяти до місця попереднього проколу очеревини ділянок великого сальника або петель кишечника.
Логічно припустити можливість застосування лапароскопії в післяопераційному періоді у хворих, оперованих з приводу гострих порушень мезентериального кровообігу. Мета такого дослідження - спостереження за життєздатністю залишилися після операції кишкових петель. Лапароскопію в післяопераційному періоді ми застосували у 1 хворий, якій була зроблена атипова резекція тонкої кишки. Дослідження проведено на 2, 3 і 6-у добу після операції. При цьому нам не вдалося оглянути зону анастомозу і досить повно - петлі тонкої кишки через з`явився пареза- гіперемія петель тонкої кишки не дозволила оцінити адекватність кровообігу в кишечнику, бо операцію проводили при наявності перитоніту.
Відсутність лапароскопічних ознак порушення кровообігу при першому і другому дослідженнях призвело до недооцінки клінічних симптомів триває гангрени кишечника і до занадто пізньої - на 6-ту добу - релапаротомии, під час якої були відзначені перитоніт, некроз і перфорація кишечника. Релапаротомия вже не могла допомогти хворій.
Єдиний випадок застосування лапароскопії в післяопераційному періоді не дозволяє дати йому якусь оцінку. Разом з тим перспектива застосування цього методу в післяопераційному періоді залишається дуже привабливою, тому що дозволила б виключити релапаротомію. Нам здається, що перспектива використання лапароскопії в післяопераційному періоді в значній мірі буде визначатися розвитком маніпуляційних методик, які дозволять провести ретельний огляд не тільки залишилися петель кишечника, але і зони анастомозу.
Оцінюючи лапароскопічний метод діагностики гострих порушень мезентериального кровообігу, можна констатувати, що правильний діагноз був поставлений у всіх хворих в стадії інфаркту і в стадії перитоніту (17 хворих). У стадії ішемії діагноз був поставлений (або підтверджений після ангіографічної дослідження) тільки у 7 з 11 хворих (у 4 не було оглянуто, як ми вже відзначали вище, огляд тонкої кишки через прикриття сальником). Безумовно, діагноз в стадії ішемії важчий, тому що доводиться грунтуватися не тільки на морфологічних, а й функціональних ознаках. Можна не сумніватися, що лапароскопію можна вважати методом ранньої діагностики порушень мезентериального кровообігу, хоча достовірні лапароскопічні ознаки в порівнянні з ангіографічними з`являються дещо пізніше - через 1 -2-3 год з початку захворювання. Разом з тим на підставі лапароскопічних даних легше судити про стадії захворювання, протяжності ураження, ступеня деструктивних змін в кишечнику. Найбільш повні відомості можна отримати при комбінуванні ангіографії з лапароскопией.