Діагностика - гострі порушення мезентериального кровообігу

Діагностика гострих порушень мезентериального кровообігу повинна грунтуватися в першу чергу на клінічній картині захворювання і правильній оцінці анамнезу.
Можливості точної діагностики зростають при використанні спеціальних методів обстеження (ангіографія, лапароскопія, хромолапароскопія, рентгенографія), за допомогою яких більш точно визначаються вид гострого порушення мезентериального кровообігу, рівні окклюзий, локалізація і протяжність поразок кишечника, більш вірно робиться висновок про глибину деструкції кишкової стінки, стадії захворювання, характер перитоніту.
Діагностика на догоспітальному етапі. Терміни госпіталізації відображають стан діагностики на догоспітальному етапі. На жаль, госпіталізація хворих з порушеннями мезентериального кровотоку залишається й понині досить запізнілою, що свідчить про незадовільну діагностиці захворювання. Терміни госпіталізації наших хворих представлені в табл. 16.
Як видно з таблиці, в перші 6 год з моменту захворювання надійшло в стаціонар тільки 15,3% хворих, менше половини хворих госпіталізовано в 1-у добу, решта - на 2-4-у добу і в більш пізні терміни.
Пізні терміни госпіталізації свідчать про те, що хворі направляються в стаціонар в основному при появі симптомів інтоксикації і перитоніту. Тому, природно, напрошується висновок про те, що лікарі швидкої і невідкладної допомоги, дільничні та поліклінічні лікарі недостатньо інформовані про первинні симптоми захворювання.
Оптимальним терміном госпіталізації для більшості хворих з порушеннями мезентериального кровообігу, як ми показали вище, повинен бути термін, значно менший 6 ч і рівний 1-3 ч з моменту початку захворювання.
Про незадовільну діагностиці на догоспітальному етапі можна судити і за діагнозами, з якими були направлені хворі (табл. 17). Тільки у 16,7% хворих був поставлений правильний діагноз.

ТЕРМІНИ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ ХВОРИХ З ГОСТРИМИ ПОРУШЕННЯМИ Мезентеріальний кровообігу 1

1 У 36 хворих захворювання почалося в лікарні, 2 надійшли для обстеження після операції з приводу інфаркту кишечника.
Таблиця 17
ПЕРЕЛІК ДІАГНОЗІВ, З ЯКИМИ направляють у стаціонар ХВОРИХ З ПОРУШЕННЯМИ Мезентеріальний КРОВООБРАЩЕНИЯ

Значне число хворих направляли в стаціонар з діагнозами найбільш часто зустрічаються захворювань: гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, кишкова непрохідність, проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки. У багатьох хворих діагноз інфаркту кишечника не був поставлений навіть при наявності одночасно емболії біфуркації аорти або периферичних артерій.
Пізня госпіталізація хворих з порушеннями мезентериального кровотоку в хірургічні відділення пояснюється тим, що багатьох з них спочатку направляють в стаціонари нехірургічного профілю. Особливо демонстративні в цьому плані дані М. П. Бєляєва і Г. М. Антоненкова (1972): з 214 хворих 83 були направлені з діагнозом харчової токсикоінфекції, а 33 - дизентерії.
Діагностика в стаціонарі. За даними Н. К. Пермякова та співавт. (1971), правильна прижиттєва діагностика порушень мезентериального кровотоку в Інституті ім. Н. В. Скліфосовського за останні 20 років склала 63,3%, причому у оперованих хворих - 84,5%, у неоперованих - 47,8%. У ^ хворих правильний діагноз не був встановлений навіть на операції. Цікаві відомості наводить А. Е. Норенберг-Чарквиани на підставі зведеної статистики про оперованих хворих: правильний передопераційний діагноз був поставлений у 28,3%, під час операції - у 59,9%, не був поставлений під час оперативного втручання у 11,8 %.
У клініці факультетської хірургії ім. С. І. Спасокукоцького серед оперованих діагноз не був встановлений під час операції лише у одного, у всіх інших він ставився або перед операцією, або під час оперативного втручання. За 1972- 1974 рр. зріс відсоток правильних передопераційних діагнозов- з 49 (в період до 1968 р) до 77,5 (в період з 1972 по 1974 р). Разом з тим залишається ще високим відсоток операційних діагнозів інфаркту кишечника, рівний за останній період 22,5. Серед неоперованих хворих діагноз гострого порушення мезентериального кровообігу досить часто ставилося тільки на розтині (29,3%).
Якщо в попередні роки діагноз гострих порушень кишкового кровотоку ставили на підставі фізичних методів обстеження (загальний огляд, дані пальпації, перкусії, аускультації), анамнезу і лабораторних даних, то в період з 1972 по 1974 р для підтвердження діагнозу у 2/3 хворих застосовували спеціальні методи обстеження (ангіографія, лапароскопія, рентгенографія, хромолапароскопія, колоноскопія). За допомогою спеціальних методів обстеження діагноз гострого порушення мезентериального кровообігу підтверджувався, деталізувати або повністю відкидався. Впровадження спеціальних методів обстеження дозволило нам застосувати активний метод постановки діагнозу, який в значній мірі залежить від проведення правильних організаційних заходів.
Активний метод постановки діагнозу. В основу організаційних діагностичних заходів як на догоспітальному етапі, так і в стаціонарних умовах ми пропонуємо покласти наступні два правила: 1) при підозрі на виникнення гострого порушення мезентериального кровообігу хворий підлягає терміновій госпіталізаціі- 2) необхідно при підозрі на гостре порушення мезентериального кровообігу в максимально короткі терміни підтвердити діагноз або повністю його відкинути.
Аналіз причин пізньої діагностики порушень кишкового кровотоку дозволяє вважати, що навіть при підозрі на це захворювання застосовується зазвичай метод пасивного спостереження за хворими до появи ознак перитоніту або різко вираженої інтоксикації, що, хоча і підтверджує діагноз, робить прогноз майже безперспективним. У зв`язку з цим на догоспітальному етапі при підозрі на це захворювання ні в якому разі не можна довго спостерігати за хворими, вдаючись до повторних оглядів, а необхідно негайно їх госпіталізувати.
Потрібно змінити підхід до цього контингенту хворих і в стаціонарах. Хворих з гострими порушеннями мезентериального кровотоку як «екстрених» повинні оглядати, обстежувати і направляти на операцію позачергово, так як затримка хоча б на 1-2 ч може привести до неоперабельности хворих або змушує обирати інший, менш досконалий вид оперативного втручання - резекцію кишечника.
У 1-й Міській клінічній лікарні ім. Н. І. Пирогова Москви вже в приймальному покої всім хворим з підозрою на гостре порушення мезентериального кровообігу проводять такі лікувально-діагностичні заходи.

1. Загальний аналіз крові і сечі. Діастаза сечі. Електрокардіограма. Оглядова рентгенограма черевної порожнини.
2. Поряд з хірургом хворого оглядають терапевт і в разі необхідності лікарі інших спеціальностей.
3. Вводять спазмолітики і знеболюючі. Призначають симптоматичну терапію. За свідченнями внутрішньовенно вводять розчин Рінгера-Локка, плазму, серцеві засоби.

При надходженні в хірургічне відділення лікувально-діагностичні заходи здійснює спеціальна бригада лікарів. При тяжкому стані хворого поміщають в палату інтенсивної терапії, де в лікуванні бере участь лікар-реаніматолог. За свідченнями виробляють пункцію підключичної вени, коригують дефіцит рідини, електролітів, кислотнощелочного стан.
Говорячи про спеціальні методи обстеження хворих з порушеннями мезентериального кровообігу або з підозрою на це захворювання, необхідно підкреслити, що проведення їх повинно бути організовано таким чином, щоб максимально скоротити терміни затримки операції. Спеціальні методи обстеження повинні займати не більше 1-1,5 ч. Одночасно проводять передопераційну підготовку.
Ангіографіческае обстеження (мезентерікографія, аортография) займає зазвичай не більше 30-40 хв. Залежно від характеру знайденої патології хворому безпосередньо в верхню брижових артерію або аорту вводять медикаментозні речовини (спазмолітики, гепарин, реополіглюкін). Якщо ангиографическое обстеження дає вичерпну інформацію і підтверджує діагноз, хворого направляють в операційну.
У тих випадках, коли з яких-небудь причин ангиографическое обстеження провести не вдається, роблять лапароскопію. Найбільшу інформацію дають обидва методи.                  
Спеціальні методи обстеження ми не застосовуємо лише в тих випадках, коли діагноз не викликає сумніву, а стан хворих, що в основному спостерігається в запущених випадках перитоніту, не дозволяє витрачати час на уточнення топічного діагнозу.
В останні роки ми дуже рідко вдавалися до діагностичних лапаротомії. Однак в тих випадках, коли хворі з порушеннями мезентериального кровообігу не можуть бути обстежені за допомогою спеціальних методів, діагностична лапаротомія - єдиний метод точної діагностики.