Значення метаболічних порушень і токсичних факторів - гострі порушення мезентериального кровообігу
Ішемія кишечника протікає з накопиченням в стінці кишки кислих метаболітів (Г. Дірсен, 1972- Robertson et al., 1969, і ін.), Які, потрапляючи в загальний кровотік, знижують буферну ємність крові і ведуть до розвитку метаболічного ацидозу. Викид продуктів анаеробного метаболізму з кишки, позбавленої кровопостачання, здійснюється переважно лімфатичних шляхом (Ahonen et al., 1969). Дослідники спостерігали різке збільшення вмісту молочної кислоти в відтікає від ішемізованої кишечника лимфе.
Поряд з надходженням продуктів анаеробного метаболізму з кишечника розвитку метаболічного ацидозу сприяють супутні гострим порушенням мезентериального кровообігу гемодинамічні порушення, серед яких виділяються падіння ефективного об`єму циркулюючої крові і серцевого викиду, збільшення в`язкості крові внаслідок гемоконцентрации і ряд інших.
Для підтримки кровообігу в умовах зниженого об`єму циркулюючої крові серцево-судинна система реагує звуженням просвіту судин. Реакція, спрямована на підтримку відповідності обсягу судинного русла обсягом циркулюючої крові, є вираженням централізації кровообігу для достатнього забезпечення життєво важливих органів (Lewis, Mellander, 1962- Lillehei et al., 1964) і веде до порушення мікроциркуляції в органах, які опинилися в гірших умовах.
Падіння серцевого викиду веде до уповільнення циркуляції, що разом із збільшеною гемоконцентрацией збільшує в`язкість крові (І. Я. Ашкеназі, 1968 Larcan, Stoltz, 1968) і різко знижує ефективність тканинної перфузії.
Отримані нами дані показали, що вже через 3 год pH крові в венозному синусі собак з гострою оклюзією краніальної брижової артерії знижувався з 7,25 + 0,0286 до 7,18 + 0,0198 (рgt; 0,05), дефіцит підстав збільшувався в венозної крові з -9,3 + 1,29 до -11,1 + 0,66 ммоль / л (рgt; 0,5), в артеріальной- з -9,2 + 1,03 до -10,8+ 1,31 ммоль / л (рgt; 0,2).
При 6-годинної ішемії pH знижувався з 7,32 + 0,0208 до 7,25 + 0,0212 (рlt; 0,05) в артеріальній і з 7,29 + 0,0128 до 7,23 + 0,0145 ( рlt; 0,02) в венозної крові. Відповідно збільшувався дефіцит підстав, особливо в венозному руслі, де BE виростав з -8,4 + 0,63 до -11,0 + 0,98 ммоль / л (рgt; 0,05).
Ще більш глибокі зміни КЩС спостерігалися в серії з 12-годинний ішемією кишечника- pH артеріальної крові падав з 7,29 + 0,0148 до 7,14+ +0,0174 (рlt 0,001), венозної -з 7,24 + 0 , 0162 до 7,09 + 0,0135 (рlt 0,001). Дефіцит підстав збільшувався з 9,8 + 1,13 до -14,4 + 1,21 ммоль / л (рlt; 0,01) в артеріальній крові і з -10,2 + 0,98 до -16,2+ 1,42 ммоль / л (рlt; 0,02) в венозної.
Відновлення кровообігу в мезентеріальні руслі супроводжується масивним викидом в загальну циркуляцію недоокислених продуктів, що веде до поглиблення метаболічного ацидозу (Г. Дірсен, 1972- Robertson et al., 1969- Brooki, Carey, 1973- Tjiong et al., 1974). Можливості організму компенсувати виниклі порушення визначаються не тільки величиною буферної ємності крові, але і станом гемодинаміки. Досить ефективна гемоціркуляціі дозволяє досить швидко нейтралізувати кислі продукти.
Протягом 15 хв постішеміческого періоду після 3-годинної ішемії кишечника pH артеріальної крові знижувався з 7,25+ +0,0124 до 7,23 + 0,0162, дефіцит підстав збільшувався з -10,8 + 1,31 до -11, 2 + 0,51 ммоль / л. Однак до 3 год спостереження в постішемічному періоді показники КЩС нормалізувалися і практично не відрізнялися від вихідних.
Г. Дірсен (1972) встановив, що КЩС при реваскуляризації кишечника повертається до норми, якщо відновлюється життєздатність кишечника.
Реваскуляризація брижєєчного русла при необоротних змінах в кишечнику сприяє розвитку важкого метаболічного ацидозу, наростаючого в міру збільшення постішеміческого періоду. Обумовлено це не тільки великим надходженням в загальний кровотік продуктів анаеробного метаболізму, а й різко зростаючій крововтратою і гемоконцентрацией, що ведуть до порушення тканинної перфузії.
При реваскуляризації після 6-годинної ішемії кишечника pH артеріальної крові протягом 15 хв знижувався з 7,25 + 0,0212 до 7,18 + 0,0132 і до кінця 3 год спостереження в постішемічному періоді досягав 7,07 + 0,0260. Дефіцит підстав збільшувався відповідно з -10,2 + 1,16 до -12,8 + 0,72 ммоль / л через 15 хв і до -16,7 + 0,97 ммоль / л чер ^ з 3 ч після зняття оклюзії.
Після 12-годинної оклюзії краніальної брижової артерії реваскуляризация мезентериального русла приводила до зниження pH артеріальної крові протягом 15 хв з 7,14 + 0,0174 до 6,96 + 0,0124. Дефіцит підстав збільшувався з -14,4 + 1,21 до -20,05 + 1,03 ммоль / л.
Метаболічний ацидоз негативно позначається на гемодинаміці. Це було продемонстровано Robertson і співавт. (1969), які показали, що корекція КЩС розчином бікарбонату натрію приводила до деякого підвищення артеріального тиску, в той час як вливання сольового розчину в тому ж обсязі не впливало на хід експерименту. Позитивний ефект при корекції ацидозу спостерігали Tjiong з співавт. (1974).
Метаболічний ацидоз, супутній гострим порушенням мезентериального кровообігу, пригнічує скоротливість шлуночків і, таким чином, викликає зниження серцевого викиду (Thrower et al., 1961).
Таким чином, утворюється замкнене коло. Зниження контрактильной функції міокарда веде до зниження серцевого викиду і порушення перфузії органів і тканин. Розвивається метаболічний ацидоз, який ще більше пригнічує скоротливість міокарда.
У патогенезі захворювання важливу роль відіграють й інші фактори, властиві гострим порушенням мезентериального кровообігу.
У 1964 р Bergan і співавт. спостерігали різке підвищення К + в крові хворого після емболектоміі з верхньої брижової артерії. У 1967 р Bergan і співавт. представили експериментальні дані, в яких продемонстрували раннє підвищення вмісту К + у ворітної вени, що супроводжувалося системної гиперкалиемией. Однак Robertson і співавт. (1969), виявивши достовірне підвищення К + в крові ворітної вени як при ішемії, так і після відновлення кровообігу в кишечнику, не знайшли істотних змін у змісті К + в периферичної венозної крові. Чи не виявили помітного підвищення К + в периферичної крові при гострому порушенні мезентериального кровообігу також Williams і співавт. (1969), Tjiong і співавт. (1974).
Ряд дослідників встановили, що при ішемії кишкової стінки виділяються токсичні речовини, що ведуть до смерті експериментальних тварин. Burri і Allgower (1965) шляхом внутрішньоперитонеально введення мишам стерильного гомогенізат кишкової стінки і вмісту кишечника собак встановили, що ішемія кишечника достовірно підвищує токсичність гемогенізата. Rush і співавт. (1972) виявили в перитонеальному ексудаті і в крові собак з гострою интестинальной ішемією різке підвищення кишкових ферментів.
Kobold і Thai (1963) представили дані про звільнення вазоактивних поліпептидів і зв`язали його з ішемією кишечнику. Однак ці агенти були виявлені у великій кількості тільки в кінцевій стадії захворювання.
Lefer і співавт. (1967), Lovett і співавт. (1971) виявили в діалізаті плазми кішок з интестинальной ішемією міокардіодепрессівний фактор, здатний пригнічувати контрактільную здатність сосочкових м`язів (MDF). Ці дані, проте, були також отримані в пізні терміни оклюзії. Дослідники вважають, що MDF звільняється з ишемизированной підшлункової залози. 3. Ф. Тімакова і С. К. Бікмулліна (1969) опублікували повідомлення про морфологічні зміни в підшлунковій залозі при короткочасному відключенні з кровообігу краніальної брижової артерії, що виражаються в атрофії її з подальшим розвитком склерозу.
Williams і співавт. (1969), зазнавши невдачі у виділенні та ідентифікації факторів, рано знижують серцевий викид при гострій интестинальной ішемії, і критично оцінивши попередні роботи, висловили думку про наявність гіпотетичного негативного інотропного фактора, яка пригнічувала контрактільную здатність міокарда.
Janoff і співавт. (1961), Swank і співавт. (1964) зв`язали підвищення судинної активності при гострих порушеннях мезентериального кровообігу зі звільненням серотоніну з ишемизированной кишки. Kusche і співавт. (1973) повідомили, що пригнічення діаміноксідази кишечника кроликів аміногуанідіном скорочує тривалість їх життя в постішемічному періоді після 90-хвилинної ішемії в 3,5 рази, і зв`язали погіршення гемодинаміки і смерть після реваскуляризації з викидом в кров аміноподобная токсичних продуктів. Tjiong і співавт. (1974) вважають, що відповідальними за швидке і глибоке погіршення стану і шок у собак в постішемічному періоді є вазоактивні кініни, що виділяються після усунення оклюзії.
Кров, що просочує стінку кишки і міститься в просвіті мезентеріальних вен, є прекрасним середовищем для життєдіяльності різних бактерій, що населяють кишечник. При гангрени кишечника порушується його бар`єрна функція і відбувається дисемінація бактеріальної флори, яка не тільки інвазірует кишкову стінку, але і виходить в черевну порожнину і проникає в брижове русло. Lillehei (1958) встановив, що введення тваринам з гострою оклюзією краніальної брижової артерії антибіотиків подовжує тривалість життя. Посіви крові з ворітної вени дають зростання як грамположительной (Ю. А. Давидов, 1970), так і грамнегативною бактеріальної флори (Carter, Einheber, 1966). З проникненням і життєдіяльністю газообразующих анаеробів пов`язують наявність газу в стінці кишки і венозному руслі брижі Wiot і Felson (1961), Rosenquist (1971) та ін.
Реваскуляризація при некрозі кишки сприяє вимиванню з мезентериального русла і надходженню в загальний кровотік бактеріальної флори і продуктів її життєдіяльності. Розвивається септичний шок. Наявність сепсису при реваскуляризації після тривалих термінів ішемії кишечника доведено Ю. А. Давидовим (1970), які виявили в міокарді загиблих тварин мікроабсцеси.
В умовах низького обсягу циркулюючої крові і серцевого викиду септичний шок дуже швидко посилює і без того порушену перфузію тканин і веде до глибокої кисневої заборгованості організму.
