Методика оперативних втручань - гострі порушення мезентериального кровообігу
Розрізи черевної стінки. При гострих порушеннях мезентериального кровообігу найкращим є розріз по середній лінії живота (рис. 46). Довжина лапаротомного рани не повинна бентежити хірурга, бо тільки при достатньо великих розрізах можна технічно правильно і швидко виконати операцію. Широкий доступ забезпечує свободу дій хірурга не тільки при операціях на брижових судинах, а й при виконанні резекцій кишечника, які, як правило, бувають великими і полягають у видаленні тонких і товстих кишок. При неясному діагнозі (діагностична лапаротомія) слід починати з серединно-серединної лапаротомії, розріз проводити від середини відстані між мечовидним відростком і пупком до середини відстані від пупка до лобкової кістки. При такому розрізі можна провести ревізію черевної порожнини і виконати резекцію тонкої кишки (I). Якщо після ревізії необхідно резецировать праву або ліву половину товстої кишки, то розріз черевної стінки доцільно продовжити донизу до лобкової кістки. При цьому стає більш зручною ревізія гирла нижньої брижової артерії, біфуркації аорти і клубових артерій (II). Для оголення верхньої брижової артерії (передній доступ) або верхньої брижової вени розріз слід розширити догори до мечоподібного відростка (III). Для оголення гирла верхньої брижової артерії та аорти з заднього доступу доводиться нерідко проводити розріз від мечоподібного відростка до лобкової кістки (IV).
У тих випадках, коли лапаротомного доступ виявляється недостатнім (необхідність оголення чревной артерії, аневризми аорти), його можна перевести в тораколапаротомний. Для цього розріз слід загнути вліво до реберної дузі і далі продовжити по сьомому чи восьмому межреберью. Розсікають діафрагму до аорти. Цей доступ можна рекомендувати лише при досить хорошому стані хворого.
Мал. 46. лапаротомного доступу. Пояснення в тексті.
Операційна діагностика. Ревізія органів черевної порожнини, обстеження аорти і її гілок, ворітної і верхньої брижової вен, пальпація заочеревинного простору дозволяють правильно поставити або підтвердити діагноз гострого порушення мезентериального кровообігу і отримати додаткову інформацію, яка полегшує оперативне втручання. Після розтину черевної порожнини перед хірургом стоять наступні діагностичні завдання: визначити вид порушення кровотоку, знайти місце оклюзії, визначити протяжність поразки кишечника і глибину деструкції тканин кишкової стінки, встановити більш точно стадію захворювання.
Ревізію судин слід починати з пошуків пульсації прямих судин і аркад. У нормі вона буває добре помітна на око. При порушеннях мезентериального кровотоку пульсація по краю кишки зазвичай зникає або стає слабкою. Визначити пульсацію заважає і розвивається набряк брижі і стінки кишки. Пульсацію по брижових краю кишки зручно визначати, обхоплюючи кишку великим, вказівним і середнім пальцями обох рук.
Для визначення пульсації судин брижі, розташованих ближче до її корені (ствол верхньої брижової артерії), слід підвести одну руку під брижі, а пальцями іншої злегка здавлювати її зверху (рис. 47).
Пульсація I сегмента стовбура верхньої брижової артерії визначається за допомогою великого і вказівного пальців правої або лівої руки. При пальпації правої рукою великий палець, відчуваючи пульсацію аорти, просувають якомога вище до місця відходження верхньої брижової артерії, вказівним пальцем охоплюють корінь брижі тонкої кишки (рис. 48).
Мал. 47. Визначення пульсації стовбура верхньої брижової артерії і інтестинальних артерій.
Мал. 48. Визначення пульсації I сегмента стовбура верхньої брижової артерії.
За допомогою цього прийому можна тимчасово зупинити кровотечу, що виникає іноді з верхньої брижової артерії або вени.
Пульсацію середньої ободової артерії і дуги Ріолан визначають пальпацією брижі поперечної ободової кишки, для чого можна розсікти шлунково-ободову зв`язку. Єдино можливим способом визначення пульсації по краю товстої кишки, розташованої мезоперитонеально, є ніжне придавливание тканин по краю кишки.
Пальпацію ворітної вени здійснюють так само, як і пальпацію загальної жовчної протоки: вказівний палець лівої чи правої руки (в останньому випадку хірург повинен встати спиною до операційного столу) вводять в вінслово отвір, пальпацію проводять великим і вказівним пальцями.
Перемістивши тонку кишку вправо, можна визначити пульсацію аорти і нижньої брижових артерії. У сумнівних випадках ми рекомендуємо оголити судини і провести їх ревізію. Деякі автори при цьому рекомендують навіть пробну артеріотомію (Williams et al., 1967).
Діагностика емболії стовбура верхньої брижової артерії. Ембол рідко локалізується в області гирла артерії, тому зазвичай можливо визначити пульсацію судини вище місця розташування емболу. Пульсації стовбура, аркад і прямих судин нижче закупорки, як правило, не спостерігається. Відсутня пульсація прямих артерій, а нерідко і аркад і вище місця закупорки внаслідок ангіоспазму. Протягом стовбура при нежирної брижі можна пропальпувати емболії. При грубій пальпації емболії може просунутися в дистальному напрямку судини, що становить відому небезпеку, так як емболії може зруйнуватися і закупорити інтестинального артерії. Продовженого тромбозу зазвичай не спостерігається. При високих емболіях уражається тонка кишка або тонка і права половина товстої кишки. При цьому досить часто настає компенсація в правій половині товстої кишки. Некроз починається з клубової кишки. Інфаркт їхня позиція видається анемічного або геморагічного.
Діагностика тромбозу стовбура верхньої брижової артерії. Цей вид оклюзії діагностувати важче, так як причину тромбозу не завжди можливо встановити за допомогою пальпації судини. Тромб локалізується зазвичай в гирлі або в I сегменті стовбура артерії. Зрідка він може розташовуватися в аорті і прикривати гирлі артерії. Непрямим підтвердженням діагнозу служить виражений атеросклероз аорти. Для більш точної діагностики необхідно оголити гирлі верхньої брижової артерії і стінку аорти. Підтверджує діагноз наявність бляшки в області гирла. Остаточний діагноз ставлять після поздовжнього розсічення артерії над місцем оклюзії, причому його можна продовжити і на стінку аорти. При тромбозі верхньої брижової артерії необхідна ревізія гирла нижньої брижової артерії.
При тромбозі I сегмента стовбура артерії некротизируется тонка кишка і права половина товстої. При одночасній (частіше попередньої) закупорці нижньої брижової артерії настає гангрена всього кишечника. Інфаркт по виду буває анемічним або геморагічним. Найчастіше виникає продовжений тромбоз артерії.
Діагностика тромбозу нижньої брижової артерії. Допомагає в діагностиці оголення аорти і гирла артерії. Якщо передбачається стара закупорка нижньої брижової артерії, необхідно провести ревізію верхньої брижової артерії. Висхідний тромбоз аорти визначають пальпацією клубовихартерій і біфуркації аорти. Уражається сигмовиднакишка або ліва половина товстої кишки.
Діагностика тромбозу ворітної і верхньої брижової вен. Характерний малиново-червоний колір кишки, різкий набряк брижі і стінки кишки, розширення вен, насичений геморагічний випіт, ураження переважно тонкої кишки не викликають сумніву в тому, що виявлена венозна закупорка. Знижується або зникає пульсація прямих артерій. Пульсація стовбура верхньої брижової артерії значно знижена.
Для діагностики важливий огляд верхнього поверху черевної порожнини. Гостра блокада селезінкової вени супроводжується збільшенням селезінки. При старому тромбозі селезінкової вени селезінка буває різко збільшеною в розмірах, индуративного зміненої, деформованої внаслідок колишніх в минулому інфарктів. Патологія печінки (цироз, метастази раку в ворота печінки) часто свідчать про тромбоз ворітної вени. Про портальної гіпертензії можна зробити висновок щодо розширених вен шлунка, малого і великого сальників.
Остаточно діагноз ставлять після оголення верхньої брижової вени, яка може бути розширеної, напруженої або тромбированной.
Діагностика неокклюзіонного порушення мезентериального кровообігу. Блокада мікроциркуляторного русла кишки призводить до ангиоспазму прямих артерій брижі і великих артеріальних стовбурів, тому спочатку можна запідозрити артеріальну закупорку. Введення новокаїну в брижі зазвичай призводить до появи пульсації стовбура верхньої брижової артерії і великих гілок, що є диференційно-діагностичною ознакою. Пульсація стовбура артерії може з`явитися після простий пальпації судини.
Типова локалізація інфаркту: протягом клубової або сигмовидної кишки, а також в області печінкової або селезінкової кривизни товстої кишки. По виду інфаркт геморагічний або змішаний.
Важка для діагностики на операційному столі часткова оклюзія верхньої брижової артерії, яка призвела до неокклюзіонному інфаркту кишечника. Після зняття ангіоспазму необхідно провести вимірювання тиску в аорті і верхньої брижової артерії. Значний градієнт тиску вказує на часткову оклюзію артерії (Mavor, Lyall, 1962).
Діагностика тромбозу гілок брижових судин. Пристінковий тромбоз вен характеризується обмеженим по протяжності інфарктом кишечника, який має застійний малиново-червоний колір, виявляється набряк брижі і різкий набряк кишки.
Діагностика артеріальних тромбозів більш скрутна, так як їх доводиться диференціювати з неокклюзіонним порушенням мезентериального кровообігу. Зазвичай тромбування артерій відбувається первинне, потім приєднується некроз кишкової стінки. При неокклюзіонном порушення тромбоз судин настає вдруге після розвитку деструктивних змін в кишкової стінки. Діагностично важливим може стати наступне невідповідність: якщо під час перетину брижі по краю кишки видно тромбірованние судини (переважно артерії), а деструктивні зміни в кишці виражені не в повній мірі, то це буде говорити на користь тромбозу артерій- навпаки, при неокклюзіонном порушення при вираженій гангрени кишкової стінки тромбування судин брижі може ще бути відсутнім.
Операційна ангіографія. У діагностично неясних випадках можна застосувати операційну ангіографію, для цього треба оголити стовбур верхньої брижової артерії протягом I сегмента (вище місця оклюзії). Пункцію артерії необхідно проводити голкою середнього діаметра із зігнутим під кутом 60 ° кінчиком (вигнутий кінець гри дорівнює 1 -1,5 см). Після пункції артерії вигнутий кінець голки встановлюють в просвіті судини в поздовжньому напрямку, дистальна ж частина голки приймає косе, а не перпендикулярний напрямок. Голку монтують разом з перехідною трубкою, до якої потім приєднується шприц.
Мал. 49. Операційна ангіограма. Невидалені частинки емболу верхньої брижової артерії (вказано стрілкою).
Подібна конструкція виключає поранення голкою противолежащей стінки артерії і введення контрастної речовини внутрістеночних з відшаруванням інтими. Знімки (1-2) роблять на пересувному рентген-апараті в прямій проекції при вимкненому диханні хворого. Для отримання якісної ангіограми досить введення 10-15 мл контрастної речовини. Зйомка повинна збігатися в часі з початком введення контрастної речовини або проводитися після введення половинної дози. Експозиція 0,1 - 1 с. Для зміни касет можна використовувати спеціальне пристосування щелевидной форми, яке заздалегідь підкладають під хворого.
Більш технічно досконалим діагностичним методом операційної ангіографії є застосування спеціального катетера з балоном (В. І. Прокубовскій, І. В. Спиридонов, В. А. Черкасов, 1976). Зонд в аорту вводять за методикою Сельдингера. Кінець його встановлюють проти гирла верхньої брижової артерії, а нижче просвіт аорти обтурують в момент введення контрастної речовини. Зонд можна використовувати і для діагностичних цілей, коли неможливо застосувати серійну ангіографію.
Якщо операційну ангіографію виконують з метою контролю після судинної операції, то контрастну речовину можна ввести, крім того, чи через зонд, залишений після селективної мезентерікографіі, або через зонд, введений в артеріотоміческое отвір. В останньому випадку ангіографія проводиться до відновлення кровотоку по артерії (рис. 49).
Хромоскопія. Цей метод заснований на введенні барвника (синя Еванса) в артерії брижі. Ми застосовували хромоскопія до і після відновлення кровотоку. 0,5% розчин синьою Еванса в кількості 10 мл вводили в артерію за тією ж методикою, що і контрастну речовину при операційній ангіографії. Барвник не проникає в зону некрозу, тому цей метод показаний для визначення меж ураження. Особливо він ефективний після реваскуляризації. При порушеному кровообігу більш повільно настає прокрашивание кишкових петель, не досягаючи тієї інтенсивності, яка характерна для нормальних ділянок кишечника. У той же час фарбування в зоні порушеного кровотоку тримається більш тривалий термін. Якщо фарбування настає швидко і рівномірно і так само швидко зникає, то це говорить про нормальний кровотоці і, отже, про ненарушенной життєздатності кишки.
Трансіллюмінаціонная ангіоскопія. Цей метод, розроблений М. 3. Сігалом, дозволяє визначити життєздатність кишки як до, так і після судинної операції. Принцип ангіоскопія заснований на огляді судин кишкової стінки в променях світла, що проходить від джерела, поміщеного позаду кишки. При просвічуванні виявляється детальний малюнок інтрамуральних судинних мереж, що включає судини субсерозного, м`язового, підслизового шарів і слизової оболонки.
Для оцінки стану кровотоку досліджувану ділянку кишки розтягують над трансілюмінатора так, що здавленням переривається потік крові в судинах. При цьому зникає тіньовий изобра-
ються артерій і вен. Збереження зображення свідчить про їх тромбоз.
Потім здавлення поступово послаблюють. При повноцінному кровообігу в артеріях з`являється пульсуючий струмінь крові у вигляді хитається тіні. Подальше ослаблення тиску веде до відновлення безперервного зображення артерії, пульсації її вже не спостерігається.
Редукований кровотік в посудині виявляється в такий спосіб. У міру ослаблення тиску артерії та вени заповнюються з обох кінців досліджуваного відрізка без видимих пульсуючих поштовхів. Таке пасивне кровонаповнення означає, що досліджуваний ділянку кишки приречений на некроз.
Термометрія. Як метод визначення життєздатності кишки термометрія заснована на тому, що охолодження ділянки з порушеним кровообігом настає значно швидше, ніж нормального при тих же умовах.
За розтині черевної порожнини заміряють температуру завідомо здорової (t1) і досліджуваного (T1) ділянок кишки. Через 5-10 хв виробляють повторне вимірювання температури в тих же точках (t2 іТ2).
За формулою
визначають «index vitae» (IJ.
при значеннях lt; 1 має місце порушення кровообігу, gt; 1 - запальний процес (М. Ю. Розенгартен, 1968).
