Дієтотерапія при хронічних розладах харчування - хвороби кишечника у дітей
Дієтотерапія при хронічних розладах харчування у дітей раннього віку
При призначенні харчування на будь-якому етапі лікування дистрофії педіатра необхідно повсякденно вирішувати кілька питань:
- Вибрати режим дня і харчування (число годувань) відповідно до тяжкості дистрофії, станом і віком дитини (таблиці 30 і 32).
- Визначити повний добовий обсяг харчування з урахуванням тих же чинників.
- Визначити кількість їжі від добового обсягу, яке можна призначити дитині на сьогодні, з огляду на ступінь тяжкості, період дистрофії, толерантність до їжі.
Таблиця 30.
Класифікація хронічних розладів харчування в дітей раннього віку
Тип дистрофії (по співвідношенню маси і довжини тіла) | сте | Етіологія | |||
період | походження | екзогенна | ендогенна | ||
Гіпотрофія (відставання маси тіла від зростання) | I | початковий | Пренатальне Постнатальний Пренатально- постнатальное | Аліментарна: недокорм перегодовування незбалансоване харчування та ін. Інфекційна Токсична Порушення режиму, дефекти виховання та інші несприятливі фактори | Аномалії конституції - діатези 1 |
- Первинні порушення розщеплення і всмоктування - мальабсорбції: недостатність дисахаридаз, недостатність всмоктування глюкози, галактози, амінокислот та ін., Ексудативна ентеропатія, целіакія, а-, p-ліпопротеідемія, муковісцидоз та ін.
- Первинні порушення обміну речовин: амінокислотного (фенілкетонурія, гомоцистинурія, лейциноз, гліціноз і ін.), Вуглеводного (галакгоземія, фруктоземія і ін.), Жирового (ксантоматоз, внутрішньоклітинний липоидоз, гіперліпопротеїнемія і ін.).
- Первинні імунодефіцитні захворювання, пов`язані з недостатністю гуморального, клітинного імунітету або комплексні імунодефіцитні синдроми.
Таблиця 31.
Клініко-діагностичні ознаки гіпотрофії у дітей
Основні клінічні | ступінь тяжкості | |||||
симптоми | 1 | II | III | |||
порушення вгодованості | ||||||
Трофічні зміни шкіри | Помірна блідість, зниження еластичності | Виражені блідість, сухість, зниження еластичності (шкіра легко збирається в складки, які уповільнено розправляються) | Різка блідість з сіруватим відтінком, сухість, втрата еластичності (шкіра зібрана в тонкі складки майже не розправляються) | |||
Витончення подкожножировой-го шару | Помірне, в основному, на животі, тулубі, незначно - на кінцівках | Виражене не тільки на животі, а й на кінцівках. Контурируются ребра, суглоби. Збережений підшкірно-жировий шар на обличчі | Підшкірно-жировий шар відсутній всюди, навіть на обличчі | |||
Зниження тургору тканин | помірне | Виражене - в`ялість шкіри. В`ялі складки шкіри на кінцівках, шиї | Різке. Шкіра висить численними складками | |||
Основні клінічні | ступінь тяжкості | |||||
симптоми | 1 | II | III | |||
Крива маси тіла в динаміці | Уплощена, надбавки в масі зменшені в порівнянні з віковими | Плоска, надбавки в масі тіла відсутні | знижується | |||
Зростання (довжина тіла) | Не відстає | Деяке відставання в рості на 1-3 см | Очевидне відставання в рості | |||
Дефіцит маси тіла по відношенню: | ||||||
а) до долженствующему по | 10-15% | 16-30% | Більше 30% | |||
віку в% | ||||||
б) до долженствующему по | Від Р25 ДО Р10 | Від Р10 до Р3 | нижче Р3 | |||
віку по центільним | ||||||
таблицями | ||||||
в) до зростання по центільним | Від Р25 ДО Р10 | Від Р10 до Р3 | нижче Р3 | |||
таблицями | ||||||
При відставанні в рості і масі слід провести диференційний діагноз з Гіпостатура | ||||||
Індекс Чулицкой (вгодованості) | 15-10 | 10-0 | 0 або негативний | |||
II. Порушення функції травлення | ||||||
Порушення толерантності до їжі: | ||||||
апетит | Чи не порушений або дещо знижений | знижено значно | Різко знижений, аж до анорексії | |||
відрижки і блювота | Чи не характерні, бувають рідко, головним чином у новонароджених | Нерідко відрижки, блювота | Часто - відрижки, блювота | |||
характер стільця | Чи не змінений | Нестійкий (частіше розріджений, неперетравлений, рідше запори) | ||||
секреторна і ферментативна функції шлунка | У межах норми або помірно знижена (в 2 рази в порівнянні з нормою) | Значно знижена кислотність шлункового соку, секреція і активність ферментів шлунка, підшлункової залози і кишечника (в 3-4 рази в порівнянні з нормою). порушується всмоктування | Різке пригнічення секреції і активності травних ферментів (в 5-10 разів у порівнянні з нормою). Різке порушення всмоктування | |||
дисбактеріоз | Відсутня або помірний, | Виразний, частіше II ступеня | Різко виражений, частіше III ступеня | |||
білкового | Гипопротеинемия Дисбаланс амінокислот | Виражені гіпопротеїнемія і дисбаланс амінокислот Негативний азотистий баланс | ||||
жирового | Зниження хіломікронемія (погіршення всмоктування жиру) | Глибокі порушення ліпідного обміну | ||||
Посилення перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) помірне | Зниження в сироватці крові фосфоліпідів і ліпоїдного фосфору | Різко виражене посилення ПОЛ | ||||
вуглеводного | Чи не порушений, або витрачання на енергію резервованих вуглеводів | Гіпоглікемія, іноді сплощені гликемические криві | Гіпоглікемія, часто плоскі гликемические криві, іноді порушення глікогеносінтеза | |||
мінерального | Помірна гіпонатріємія, тенденція до гіпокаліємії | Виразні гіпонатріємія і гіпокаліємія | ||||
вітамінного | Помірне порушення фосфорилювання вітамінів групи В | Виражене порушення фосфорилювання вітамінів груп В і перетворення їх в коферментниє форми | Різке, тривале порушення фосфорилювання вітамінів і перетворення їх в коферментниє форми | |||
Основні клінічні симптоми | ступінь тяжкості | |||||
1 | II | ill | ||||
IV Зміни функціонального стану центральної нервової системи | ||||||
Зміна нервнорефлекторной збудливості, емоцій | Підвищення або нестійкість | Зниження, пригнічення Чергування періодів занепокоєння і млявості, пригнічення Переважають негативні емоції | Переважає пригнічення Парадоксальні реакції на подразники | |||
Стан м`язового тонусу | Чи не порушений або помірна м`язова гіпотонія Відповідає віку | Гіпотонія або дистонія виражені Відстає | Гіпотонія або гіпертонія різко виражені | |||
Порушення сну Терморегуляція | Чи не порушений або помірно порушений | Зменшено глибина і тривалість сну | Значно порушені глибина і тривалість сну | |||
Схильність до охолодження і перегрівання | ||||||
V Природна резистентність | ||||||
імунітет | помірно знижений | Значно знижений Часті інфекційно-запальні захворювання, затяжне, рецидивуючий їх протягом | різко знижений | |||
- Розрахувати кількість рідини, необхідне для допаивания при зменшенні обсягу харчування.
- Вибрати суміші - основну і корегуючий, а також рідини для допаивания.
- Визначити тривалість етапу.
За адекватністю і ефективністю призначеного харчування необхідно з першого ж дня забезпечити ретельний контроль. З цією метою протягом кожної доби повинні враховуватися і фіксуватися в щоденнику:
- Кількість їжі, фактично з`їдене дитиною протягом всього дня за кожне годування і кількість рідини, випитої їм між годуваннями.
- Число сригіваній, рвот, частота і характер стільця, число сечовипускань.
- Маса тіла дитини (щодня).
- На кожному етапі дієтотерапії при будь-яких змінах в харчуванні, а також при істотній зміні маси тіла дитини необхідно проводити теоретичний розрахунок змісту основних харчових інгредієнтів - білка, жиру, вуглеводів, їх співвідношення, калорійності добового раціону, в тому числі на I кг маси тіла, оцінюючи при цьому адекватність отриманого харчування функціональними можливостями дитини.
- На підставі оцінки результатів розрахунку, за показаннями, вводити в призначений харчування корекцію з тих чи інших інгредієнтів.
- При змінах в призначенні харчування проводити копрологическое дослідження.
- Не рідше 1 разу на місяць оцінювати антропометричні показники і динаміку дефіциту маси і довжини тіла.
* Доповнення до розділу «Дистрофія ендогенної етіології»:
- Діатези: ексудативний, лімфатичний, нервово-артріческій.
- Ендокринні та нейроендокринні захворювання: гіпотиреоз, адреногенітальний синдром, гіпофізарний нанізм, аномалії вилочкової залози і ін.
- Пороки розвитку: центральної нервової системи, серцево-судинної та інших систем, шлунково-кишкового тракту (долихосигма, атрезія жовчних ходів і ін.).
* Доповнення до розділу «Дистрофія пренатального походження»: Форми пренатальної дистрофії по Е. М. Фатєєвої: невропатическая, Нейродистрофічні, нейроендокринна, енцефалопатіческая.
Таблиця 32.
Класифікація вітамінної недостатності
недостатність | ступінь тяжкості | Форми вітамінної недостатності | |
вітамінів | по етіології | по патогенезу | |
жиророзчинних Водорозчинних | Прихована вітамінна недостатність. | екзогенна | аліментарна |
Таблиця 33.
Приблизний план харчування дитини з дистрофією типу гіпотрофії III, II, I ступеня і Гіпостатура
Розвантаження і мінімальне харчування | проміжний етап | оптимальне | |||
Завдання етапів дієти |
| то ж gt; жиру | то ж gt; вуглеводів | ||
Тривалість етапу в днях | 3-5-7-10 | 5-7 | 5-7 | 5-7 | До виведення з дистрофії |
Кількість їжі від добового обсягу (1) | 1 / 3-1 / 2-2 / 3-3 / 4 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
На 1 кг фактичної маси тіла (в г): | |||||
білки | 0,7-1,5-2,0 | 3,5-4,0 | 3,5-4,0 | 3,5-4,0- (4,5) | 3,5-4,0- (4,5) |
(3,0 при основному харчуванні - жіночим молоком) | |||||
жири | 2,0-3,0-4,0 | 4,0-4,5 | 5,0-6,0 | 5,0-6,0 | 6,0-6,5 |
вуглеводи | 8,0-10,0-11,0 | 11,0-12,0 | 12,0-13,0 | 13,0-14,0 | 15,0-16,0 |
Співвідношення Б: Ж: У | 1 10 1 | 1,0 4,0 1:: 1,5 3 | 1,2 3,5 1:: 1,5 3 | 1,2 3,5 | 1: 1,5: 4 3,5 |
КЕ | 60-80-100 | 100-110 | 110-120 | 120-130 | 130-140 |
Мінеральні речовини (умовно) | + | ++ | ++ | ++ | +++ |
пиття | До добового обсягу - чай, каротинові суміш, овочевий відвар, соки і т. Д. | Те ж - 30-40-50 мл на день | |||
суміші основні | До 2/3 добового об`єму їжі: жіноче молоко, «Малютка», «Малюк», «Детолакт», біфілін, кефір № 3, «Тутгелі», «Бона», «Пілтті», «Лінолак» | те ж | те ж | те ж | Те ж, можливо і кефір № 5 цілісний |
суміші коригуючі | До 1/3 (1/2) добового обсягу їжі: кефір № 5 знежирений, пахтанье, «Роболакт», білкове молоко, енпіти - білковий, знежирений, антіане-ний (при жіночому молоці - знежирений сир) | те ж | Знежирені суміші витісняються сумішами з повним змістом жиру: кефір № 5 цілісний, біолакт цілісний, енпіт жирової, суміш Клейншмідта (при жіночому молоці - сир цілісний) | те ж | те ж |
прикорм | Овочеве пюре + жовток, рослинне масло, вершки | Різноманітний прикорм + жовток, рослинне масло, вершки, вершкове масло, сир, м`ясо, риба | |||
Сире терте яблуко, фруктове пюре | |||||
Рекомендовані норми споживання харчових речовин і енергії для дітей (Затверджено Головним санітарним лікарем РФ, пр. № 5786-91 від 8 травня 1991 г.)
вік | г / кг маси тіла | вуглеводи, г / кг маси тіла | Калорії, ккал | співвідношення | |||
білки, г / кг в день в т. ч. тварини г (% від заг. білка) | жири, г / кг в день в т. ч. рослинні, г | лінолева кислота г / кг ваги | gt; | Б: У | |||
0-3 міс | 2,2 / 2,2 (100%) | 6,5 | 0,7 | 13 | 115 | 1: 3: 6 | 1: 6 |
4-6 » | 2,6 / 2,5 (100%) | 6,0 | » | » | » | 1: 2: 5 | 1: 5 |
7-12 » | 2,9 / 2,3 (80%) | 5,5 | » | » | 110 | 1: 2: 4,5 | 1: 6 |
1-3 роки * | 3,3 | 3,3 | 4% загальної | gt; gt; | 1: 1: 4 | ||
калорійності | |||||||
* Фатєєва Е. М., Сорвачева Т. Н., Мамонова Л. Г., Щербакова А. І. До обгрунтування нових фізіологічних норм споживання харчових речовин і енергії для дітей раннього віку // Зап. піт.- 1990.-№ 6.-С. 21-25.
Таблиця 35.
Рекомендовані норми споживання харчових речовин і енергії для дітей (Затверджено Головним санітарним лікарем РФ, пр. № 5786-91 від 8 травня 1991 г.)
Вік, років | білки | жири | вуглеводи | калорії, | співвідношення | ||
г / кг в день в т. ч. тварини г (% від всього білка) | г / кг в день в т. ч. рослинні г (% від всього жиру) | лінол. к-та г в день% від загальної калорійності | Б: Ж: У | Б: У | |||
1-3 | 53/37 (70%) | 53/5 (10%) | 6/4% | 212 | 1540 | 1: 1: 4 | 1: 5,7 |
4-6 | 68/44 (65%) | 68/13 (20%) | 9/4% | 272 | 1970 | 1: 1: 4 | 1: 6 |
6, школярі | 69/45 (65%) | 67/13 (20%) | 285 | 2000 | 1: 1: 4 | » | |
7-10 | 77/46 (60%) | 79/16 (20%) | 10/4% | 335 | 2350 | 1: 1: 4,4 | 1: 7 |
11 - 13 хлопчики | 90/54 (60%) | 92/18 (20%) | 12/4% | 390 | 2750 | 1: 1: 4,3 | » |
11 - 13 дівчинки | 82/49 (60%) | 84/17 (20%) | 11/4% | 355 | 2500 | » | » |
14-17 юнаки | 98/59 (60%) | 100/20 (20%) | 13/4% | 425 | 3000 | » | » |
14-17 дівчини | 90/54 (60%) | 90/17 (20%) | 11/4% | 360 | 2600 | » | » |
Схема 6. Патогенез ендогенних гіповітамінозів
Основні симптоми полигиповитаминоза
- загальна слабкість, підвищена стомлюваність, м`язова слабкість;
- слабкість і важкість у ногах, болі в ногах і підошвах;
- парестезії і гіперестезії гомілок і стоп;
- поганий апетит, диспепсичні явища;
- печіння і поколювання мови;
- лущення в області носогубного трикутника, фолікуліт;
- ангулярних стоматит;
- сухість у роті, глотці, сухий кашель;
- язик сухий, яскраво-червоний, болючий;
- язик обкладений, набряклий, з тріщинами;
- пухкі, синюшні, кровоточать ясна;
- блідість, сухість та лущення шкіри;
- гіперкератоз, «гусяча» шкіра;
- пігментація шкіри в природних складках, на кистях і шиї;
- поодинокі петехії на шкірі, схильність до крововиливів, позитивна проба щипка;
- печіння і тяжкість у надчеревній області, короткочасні болі в животі;
- запори і проноси без слизу і крові;
- схуднення;
- світлобоязнь, сльозотеча, «куряча сліпота», блефарит, кон`юнктивіт;
- хворобливість литкових м`язів при натисканні;
- підвищена дратівливість, загальмованість, неуважність, забудькуватість, безсоння або сонливість;
- мерзлякуватість, гіпотермія;
- сухість і помутніння склер, васкуляризація рогової оболонки, зорова втома;
- серцебиття, перебої в роботі серця;
- задишка при рухах, набряки стоп і гомілок;
- сухість, ламкість волосся, смугастість нігтів, тріщини підошов;
- анемія гіпохромна мікроцітарная, анемія з високим колірним показником і помірнимлейкоцитозом.
Функціональні захворювання кишечника
До функціональних захворювань слід відносити захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що виникли в результаті порушення регуляції його функцій, які не пов`язані з органічними змінами, доступними виявлення сучасними діагностичними методами.
Епідеміологічні дані свідчать про те, що 40- 60% дорослих пацієнтів і 90% хворих дітей зі скаргами на порушення функцій шлунково-кишкового тракту страждають функціональними захворюваннями травного апарату.
Причини виникнення і механізми розвитку функціональних захворювань органів травлення досить складні, тут ще багато неясного. Велику роль в походженні функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту грають психогенні чинники, що викликають соматовегетативних розлади тих чи інших відділів шлунково-кишкового тракту без значних порушень психіки, або гастроінтестинальні розлади на тлі одного з неврозів, або як псевдосоматические «дебют» органічного психічного захворювання. Відому роль можуть грати вогнища хронічної інфекції, головним чином хронічний тонзиліт, органічні захворювання інших органів і систем (вторинні функціональні захворювання), а також вплив дієти і медикаментів, що застосовуються з приводу інших захворювань. Причинами функціональних захворювань можуть бути і порушення нейрогуморальної регуляції травного тракту гастроінтестінальнимі пептидними гормонами.
Невід`ємною умовою діагностики функціонального захворювання шлунково-кишкового тракту є виняток органічної патології, для чого необхідне використання багаторазових і різноманітних методів дослідження і лікування. При діагностиці слід звертати увагу на загальні для будь-якого функціонального захворювання ознаки: добові коливання життєвого тонусу і самопочуття, неадекватність соматичних скарг об`єктивними даними, значна тривалість страждання за відсутності структурних змін в органах, безуспішність традиційної терапії та ін.
