Дисбактеріоз кишечника - хвороби кишечника у дітей
Склад мікрофлори травного тракту регулюється присутністю поживних речовин, будовою органів і їх слизової оболонки, об`ємом і pH травних секретів, перистальтику, різними антимікробними чинниками, стосунками окремих видів мікроорганізмів. На її складу опосередковано впливають сезон року, характер харчування, вік, емоційний стрес. Здатність здорового організму до саморегуляції забезпечує швидке відновлення порушеного сталості нормального біоценозу.
Описано безліч факторів, що сприяють формуванню запального процесу в різних відділах системи травлення. Загальним ланкою в складному патогенезі захворювань кишечника є дисбаланс кишкової мікрофлори, який у одних хворих може бути наслідком захворювання, у інших - пусковим механізмом хвороби.
Порушення мікробіоценозу кишечника призводить до розладу його моторної, переварівательной і всмоктувальної функцій. При дисбактеріозі обмежується надходження в організм пластичного і енергетичного матеріалу, посилюється надходження токсинів і алергенів, порушуються всі види метаболізму і імунітет. У ранньому дитячому віці дисбіоз кишечнику, крім формування хронічних захворювань органів травного тракту, сприяє також розвитку дистрофії, анемії, вітамінної недостатності, харчової алергії, вторинного імунодефіцитного стану, а також генералізації інфекційного процесу аж до септикопиемии.
Дисбактеріоз кишечника не є самостійним захворюванням і не може трактуватися як основний діагноз. У той же час лікування дисбактеріозу має бути послідовним і безперервним до отримання стійкого клінічного ефекту і нормалізації мікробного пейзажу. В іншому випадку перебіг основного захворювання кишечника буде несприятливим, оскільки дисбактеріоз знижує ефективність інших видів лікування.
Таблиця 71.
Розподіл мікроорганізмів в травному тракті
норма | Відділ шлунково-кишкового тракту | патологія |
0-10 + 3 Гриби, стрептококи, молочнокислі бактерії | шлунок | до 10 + 9 Різні бактерії, переважно грампозитивні і коки |
10 + 2 Молочнокислі бактерії | дванадцятипала | до 10 + 9 Фекальний тип |
10 + 4 Стрептококи, ентеробактерії, бактероїди | Тонка кишка | » |
10 + 5 Стрептококи, ентеробактерії, бактероїди | Проксимальний відділ клубової кишки | » |
10 + 5-10 + 9 Фекальний тип | Дистальний відділ клубової кишки | |
10 + 12 Різні бактерії | Ободова кишка |
Таблиця 6.72.
Основні пологи мікроорганізмів калу
^ 90% | lt; 10% | |
неспороутворюючих анаероби | ||
90% | 10% | |
Бактероідес | фузобактерій | ентеробактерій |
біфідобактерій | пропіонібактерій | ентерококи |
еубактеріямі | Лактабацілли | Аеробік спорінг бацила |
Анеробік коки | клостридія | |
Механізм впливу мікроорганізмів на моторну активність товстої кишки
стимулююча дія | інгібуючу дію |
проліферація | Метаболізм первинних жовчних кислот |
Таблиця 74.
Вплив мікрофлори на всмоктування в ободової кишці
діяльність мікрофлори | Вплив на всмоктування |
метаболізм муцинов | посилення |
»вуглеводів | » |
»Інших речовин | » |
Зменшення площі поверхні слизової оболонки | Зменшення (?) |
Надмірне заселення тонкої кишки | зменшення |
Таблиця 75.
Вплив мікроорганізмів на секрецію в ободової кишці
діяльність мікрофлори | Вплив на секрецію |
Продукція токсинів (наприклад, токсин холерного вібріона) | посилення |
Освіта оксіпроізводних жирних кислот | » |
Метаболізм діоксіпроізводних жовчних кислот | зменшення |
Освіта діоксіпроізводних жовчних кислот | посилення |
Збільшення проникності слизової оболонки (при захворюваннях кишечника) | » |
Продукція простагландинів | » |
Надмірне заселення тонкої кишки | » |
Критерії норми кишкової мікрофлори
мікрофлора | норма |
біфідобактерії | 10 + 7 та вище |
Загальна кількість кишкової палички | 300-400 млн / г |
Кишкова паличка зі слабко виражені ферментативними властивостями | до 10% |
лактозонегативні ентеробактерії | до 5% |
Кокові форми в загальній сумі мікробів | до 25% |
Гемолізує стафілокок по відношенню до всіх кокових форм в% | 0 |
ентерококи | 10 + 4-10 + 6 |
Мікроби роду протея | 0 |
Гриби роду кандида | 0 |
Патогенні мікроби сімейства кишкових | 0 |
Гемолізуюча кишкова паличка | 0 |
Екзогенні та ендогенні причини дисбактеріозу
Аліментарні - їжа, яка містить біфідогенний факторів (наприклад, прісні адаптовані суміші).
Екологічні - надходження з їжею (і грудним молоком) пестицидів, хімікатів, токсинів, антибіотиків і гормонів.
Інфекційні - бактерії, грибки, віруси (респіраторні і гепатит).
Лікарські - антибіотики, сульфаніламідні препарати, цитостатики, гормони.
Хвороби шлунково-кишкового тракту - можлива зміна причинно-наслідкових зв`язків.
Вроджені та набуті порушення імунітету - фагоцитарної захисту, клітинного та гуморального ланки і інші.
Показання до дослідження мікробного пейзажу
- тривалі дисфункції кишечника нез`ясованої етіології;
- реконвалесценти після дизентерії при затяжному перебігу захворювання або бактеріовиділення;
- інфекційні захворювання з кишковими розладами, викликаними тривалим лікуванням антибіотиками і сульфаніламідами;
- часті респіраторні вірусні захворювання і прояви алергічного діатезу;
- ослаблений соматический фон у недоношених і новонароджених дітей, які отримують раннє штучне вигодовування;
- гіпоіммунние стану;
- діти з вродженим і набутим синдромом порушеного мембранного травлення і всмоктування;
- хронічні розлади харчування;
- хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту і гельмінтози.
Таблиця 77.
Класифікація дисбактеріозу у дітей
клінічна форма | вид | Важкість (по співвідношенню анаероби: аероби) | ступінь |
Латентна Локальна (або місцева) | Ізольований (стафілококовий, протейний, грибковий і ін.) Асоційований (протейний-клеб-с іеллезний і ін.) |
| компенсована |
Приклад діагнозу. Дисбактеріоз, локальна форма, асоційований вид (протейний-грибковий), I ступінь тяжкості, субкомпенсований.
Таблиця 78.
Клінічні ознаки дисбактеріозу кишечника
клінічна форма | симптоми |
Латентна (субклінічна) | При наявності патогенних факторів мікробний пейзаж порушений, але реакції організму ще немає |
клінічна форма | симптоми |
Генералізована (не більше 10%) | З бактериемией - періодична бактеріємія і лихоманка від 1 год і більше, супроводжується бактериурией, лейкоцитурией, бактеріохоліей. |
Примітки: додатковою ознакою дисбактеріозу кишечника є глистная або протозойная інвазія. Як правило, у хворих дисбактеріозом відзначається не менш 3 бактеріологічних ознак.
Залежно від тривалості і тяжкості дисбактеріозу кишечника можуть відзначатися: шлунково-кишкова диспепсія (відрижки, блювота, знижений апетит), вторинна ентеральна недостатність (симптоми селективної або тотальної мальабсорбції, мальдигестії), затримка фізичного і нервово-психічного розвитку, алергія (при формуванні ентероколіту ).
Бактеріологічні ознаки дисбактеріозу кишечника:
- зниження або зникнення колоній біфідофлори;
- зниження або підвищення загальної кількості кишкової палички;
- збільшення кількості кишкової палички зі зміненими ферментативними властивостями;
- зменшення кількості повноцінної кишкової палички;
- збільшення кількості ентерококів;
- наявність умовно-патогенної флори.
Таблиця 79.
Визначення тяжкості дисбактеріозу кишечника по відношенню компонентів в біоценозі
Примітка: при визначенні ступеня тяжкості дисбактеріозу кишечника перш за все враховують клінічну симптоматику.
Характеристика мікробних асоціацій у дітей раннього віку в залежності від аліментарного фактора і критерії дисбиотических відхилень
Еубіоз (1д КУО / г) | дисбіотичні | ||
Групи мікроорганізмів | при грудному вигодовуванні | при | відхилення від норми |
Анаеробна асоціація - 95-99% | |||
загальна кількість анаеробів | 9-10 | 8,5-10 | Нижче lg 8,5 |
біфідобактерій | 9-10 | 8-9 | lg 7 і нижче |
бактероидов | 7-8 | 8-9 | lg gt; 9 і lt; 7 |
клостридії (сульфітредуціруюшіе) | відсутні *** | В окремих випадках до lg3 | lg 3 і більше |
загальна кількість аеробів | 7-8 | 7,5-8,5 | Вище lg 9 |
лактобацил | 6-7,5 | 7-8 | lg 5 і нижче або зниження кислотоутворення |
з типовими властивостями | 7-8 | 7-8 | lg 8,5 і вище lg 6 і нижче |
зі зміненими * біологічними властивостями | відсутні | Не більше 10% | 20% і більше |
стрептококи | 6,5-7,5 | 7,5-8,5 | гемолізуючих штами |
ентерококи | 5-7 | 7-8 | Домінування в аеробного флорі |
Загальна кількість стафілококів | 3-5 | 4-6 | lg 6,5 і вище |
Стафілококи, що коагулюють плазму | відсутні ** | Періодично до 1-3 | lg 4 і вище |
Бактерії роду Proteus | відсутні | До 1-3 * | lg 4 і вище |
Загальна кількість дріжджів і дріжджоподібних грибів | 1-3,5 | 2-4 | lg 4 і вище |
Гриби роду Candida | відсутні | відсутні *** | lg 4 і вище |
* Кишкові палички з уповільненим гідролізом лактози, цітратассіміліруюшіе і слизеобразующие представники сімейства ентеробактерій- гемолізуючих штампи кишкових паличок і інші.
** Періодичне виділення умовно-патогенних мікроорганізмів до lg 3 у 20% практично здорових дітей відзначається в останні роки багатьма авторами.
*** Не виявляються при посіві 1 мл розведення фекалій 1:10.
Таблиця 81. Уніфікована робоча класифікація фаз розвитку дисбактеріозу в кишківнику дітей раннього віку
Фази і критерії дисбактеріозу
1. Латентна фаза | II. пускова фаза | III. Фаза растормаживания і агресії аеробних асоціацій | IV. Фаза асоціативного дисбактеріозу |
Перевищення загальної кількості анаеробів над загальною кількістю аеробів | Загальна кількість анаеробів дорівнює або перевищує загальну кількість аеробів | Загальна кількість анаеробів дорівнює або нижче загальної кількості аеробів Зниження вмісту біфідобактерій нижче lg 6 | Загальна кількість анаеробів дорівнює або нижче загальної кількості аеробів |
Зниження кількості біфідобактерій до lg 7 | Зниження вмісту біфідобактерій нижче lg 7 | Зниження вмісту лактобацил нижче lg 5, зниження їх кислотообразования і антагоністичної активності | зниження кислотної та антагоністичної активності |
Зниження кількості лактобацил до lg 5 або зниження тільки кислотообразования | Зниження вмісту лактобацил нижче lg 5 і / або зниження їх кислотообразования | Зниження кількості повноцінних ешерихій (менше 50%) Наростання лактозоотріцательних, гемолізуючих або цітратассімілірующіх ентеробактерій | Розмноження асоціації з 4-7 представників умовно патогенної флори Виявлення масивного зростання Proteus vulgaris, P. mirabilis, P. Retgerella і т. П. І збільшення їх протеолітичної активності |
Зміст кишкових паличок зі зміненими біологічними властивостями становить близько 20% | Зміна змісту кишкових паличок (більше lg 8,5 або менше lg 6) | Розмноження представників пологів Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia і т. П. До lg 5 і вище |
Фази і критерії дисбактеріозу
1. Латентна фаза | II. пускова фаза | III. Фаза растормаживания і агресії аеробних асоціацій | IV. Фаза асоціативного дисбактеріозу |
Розмноження деяких представників умовно патогенної флори до lg 3 (наприклад, S. aureus або Р. mirabilis, або P. vulgaris і т. П.) | Наростання (більше 20%) кількості лактозоотріцательних або цітратассімілірующіх варіантів ентеробактерій (представників пологів Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafniie і т. П.) | Поява гемолитических стрептококів, стафілококів і ентерококів Розмноження асоціацій з 2-3 представників умовно патогенної флори до lg 5-6 і вище (наприклад, S. aureus + Proteus mirabilis, або S. aureus + p-гемолітичні стрептококи, S. aureus + Klebsiella pneumonia + E. agglomerans). Поява сульфі- тредуцірующіх клостридий до lg 4-5 | Зміст бактерій родів Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter і т. П. Досягає lg 5 і вище, можливо вегетірованіе декількох видів одного з цих пологів (наприклад, Klebsiella pneumonia + К. oxytoca, Enterobacter aerogenes + E. agglomerans і т. П.) |
Критерії оцінки ролі умовно-патогенних ентеробактерій при гострих кишкових захворюваннях і дисбактеріозі
критерії | Гострі кишкові захворювання, викликані умовно-патогенними бактеріями | дисбактеріоз |
Клінічні прояви | Гостре початок, помірно виражені симптоми інтоксікаціі- синдром гастроентериту (ентериту, ентероколіту, гастроентероколіту) - швидке зникнення клінічних симптомів (1-3 дні) | Різні прояви дисфункції кишечника-відсутність симптомів інтоксікаціі- тривалий перебіг захворювання |
Алергія | Відсутність хронічних захворювань травного тракта- відсутність відомостей про застосування антибіотиків протягом 6 міс | Наявність хронічного ентероколіту, гастриту, захворювань гепатобіліарної системи, антибактеріальна терапія з приводу різних хронічних захворювань-період одужання після гострої кишкової інфекції |
Лабораторні дані, посів | Відсутність патогенних возбудітелей- виділення умовно-патогенного мікроба в перші дні хвороби в монокультуре- швидке зникнення збудника | Виділення умовно-патогенних мікробів на 6-7-й день хвороби-виділення мікробних асоціацій і монокультур, часто мінливих |
Кількісні дослідження випорожнень на дисбактеріоз | Незначні зміни мікрофлори | Глибші зміни мікрофлори (з появою гемолитических форм, повним зникненням нормальної кишкової палички), тривале порушення мікрофлори |
Таблиця 83.
Спеціалізовані продукти для корекції дисбактеріозу кишечника у дітей раннього віку [45, 46]
Група продуктів | Назва продуктів |
Кисломолочні продукти | Ацидофільна суміш «Малютка», «Крихітка», Росток, Виталакт кисломолочний, Биолакт адаптований, Балбобек, Биолакт збагачений. |
Група продуктів | Назва продуктів |
Біологічні активні добавки (БАД) | БАД-lЛ (з лізоцимом) |
Принципи лікування дисбактеріозу кишечника
Терапія дисбактеріозу кишечника включає в себе терапію основного (гастроентерологічного, иммунодефицитного, соматичного) захворювання і етапне лікування дисбактеріозу.
ЕТАПИ ЛІКУВАННЯ ДИСБАКТЕРІОЗУ кишечника
- Зміна хімізму кишечника: грудне молоко або / та лікувальні кисломолочні суміші, збагачені захисними факторами і біологічно активними добавками (ацидофильная «Малютка», Виталакт, Біфіллін, Бифидок, Біфідолакт, Биолакт і ін., БАД з лізоцимом, імуноглобуліном, біфідобактеріями, Хілак форте) . Корекція водно-сольового гомеостазу.
- Придушення росту умовно-патогенної флори: бактеріофаги (моно-, ди-і полифаги) або нітрофурани, похідні оксихіноліну, хлорхінальдон, хлорофиллипт интетрикс. Короткі курси антибіотиків і фунгіцидів препарати. Адсорбенти (активоване вугілля, поліфепан, смекта, ентеросгель).
- Нормалізація флори, поліпшення кількості та якості стільця: послідовне або комбіноване введення біопрепаратів (починаючи з біфідобактерій) у повній терапевтичній дозі тривалістю від 10 до 30 днів в залежності від ступеня тяжкості дисбактеріозу. Ферментні препарати. Жиророзчинні вітаміни. Антигістаміни. Імунокорекція за даними імунограми (пентоксил, тималін, тактовно, продигиозан і ін.).
- Підтримуюча терапія: зменшення дози біопрепаратів до 2 тижнів, фітотерапія, імунокорекція, Вітамінопрепарат, лікування основного захворювання.
Тривалість етапів залежить від клінічної форми і тяжкості дисбактеріозу, індивідуальних властивостей організму.
- Протирецидивне лікування: проводиться протягом 2-3 років навесні і восени з застосуванням бактеріофагів, біопрепаратів, лізоциму, ферментів, вітамінів, трав`яних відварів. Окремі компоненти застосовують після інтеркурентних захворювань в якості профілактики дисбактеріозу.
Таблиця 84.
Разові дози препаратів, що регулюють рівновагу кишкової мікрофлори
препарат | Вік, роки | Спосіб застосування всередину | Курс лікування | ||||
до 1/2 | 1 / 2-1 | 1-3 | 3-5 | старше | |||
Біфідумбактерин, дози | 1-2 | 2-3 | 3-4 | 3-4 | 6-8 | 1-3 рази на добу за 30 хв до їди | 3-4 тижнів * |
Лактобактерин сухий, дози ** | 1-2 | 2-3 | 3-4 | 4-6 | 6-10 | 2-3 рази на добу за 40 хв до їди | 10 днів - 2 міс і більше |
Лактобактрін молочний, дози ** | 10-15 | 20-50 | 50-100 | 50-100 | 100 | 1-2 рази на добу за 30 хв до їди | » |
Лінекс, ** краплі | 1 | I | 1-2 | 2 | 2 | 3 рази на добу перед їдою або під час їди | індивідуально |
Тревіс, *** капсули | 1/2 | 1/2 | 1 | 1 | 1 | 3 рази на добу за 30 хв до їди | » |
колібактеріна | - | 1 | 2 | 3-4 | 3-4 | 2 рази на добу за 30-40 хв до їди | 21-60 днів |
Колібактеріна, таблетки, дози | - | ; | - | 3-4 | 3-4 | 2-3 рази на добу за 1 - 1,5 год до їди | » |
Біфікол, дози | - | 2 | 3-4 | 3-5 | 5-6 | 1-2 рази на добу за 30 хв до їди | 3-4 тижнів |
Бактисубтил, (Флонівін) капсули | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | до 3 років 3-4 рази на добу, з 3 до 12 років 4-6 разів між годуваннями або в пишу | 2-4 тижні |
препарат | Вік, роки | Спосіб застосування всередину | Курс лікування | ||||
до 1/2 | 1 / 2-1 | 1-3 | 3-5 | старше | |||
Хілакфорте, краплі | 5-10 | 10-15 | 15-20 | 15-20 | 15-20 | 2-3 рази на добу перед або під час їди | індивідуально |
Бактеріофаг *** коліпротейний, мл | 10 | 15-20 | 15-20 | 25-30 | 25-30 | 2 рази на добу за 1 - 1,5 год до їди і в клізмі | 2-3 курсу по 3 дня з інтервалом в 3 дня |
Бактеріофаг *** стафілококовий, мл | 5-10 | 10-15 | 10-15 | 20-25 | 20-25 | 2 рази на добу за 1 - 1,5 год до їди або в клізмі | Від 3 днів до 2-3 курсів по 5 днів з інтервалом в 3 дня |
Бактеріофаг *** синьогнійної, мл | 5-10 | 10-15 | 10-15 | 20-30 | 20-30 | gt; gt; | |
Бактеріофаг *** комбінований рідкий, мл (стафило-, стрептококовий, коли, псевдомонас, протеї) | 5 | 5-10 | 5-10 | 10 | 10 | 2 рази на добу за 1 год до їди (дітям до 1 року високі клізми 5-20 мл) | 10-15 днів індивідуально |
Інтестіфаг, мл *** (стафило-, ентерококкового, протеї, синьогнійна паличка) | 5 | 5 | 3 рази на день (або в клізмах 2 рази в день, або поєднання способів введення) | 3 курсу по 3 дня з перервою в 3 дня | |||
* При ентероколітах і НВК доза і тривалість лікування збільшуються.
