Після виписки зі стаціонару - повернення до роботи, інвалідність, медичні карти пацієнтів - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

1. Повернення до роботи і інвалідність

Частота повернення до роботи після ІМ, яка в даний час варіює від 63% (712) до 94% (713), важко піддається коригуванню, оскільки тут замішані такі фактори як задоволеність роботою, фінансова стабільність і правила, прийняті в компанії (714). У дослідженні PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction - Первинна ангіопластика при інфаркті міокарда) П, вивчав первинну ЧТКА у пацієнтів низького ризику з інфарктом міокарда (т. Е., Вік менше 70 років, фракція викиду більше 0.45, одно- або двухсосудістое поразку і хороший результат ЧТКА), пацієнтів стимулювали до повернення на роботу через 2 тижні (715). Точні терміни повернення до роботи не повідомлялися, але дана стратегія не привела до якихось несприятливих подій. Програми серцевої реабілітації після ІМ можуть внести свій вклад в зниження смертності та поліпшення фізичного та емоційного благополуччя (див. Розділ 5.4). Пацієнти, чиї очікування щодо повернення до роботи були враховані під час
реабілітації, поверталися на робоче місце значно швидше, ніж контрольна група в проспективному дослідженні (716).
Більш низькі рівні симптомів депресії або їх відсутність перед ІМ підвищують шанси відновлення функціонального статусу (717). Пацієнти з високим показником функціональної незалежності до події проводять менше часу в стаціонарі і мають більше шансів бути виписаними додому (718). Пікова аеробна здатність і бальна оцінка депресії до події є кращими незалежними предикторами фізичної функції після події. При наявності однакового віку, бальної оцінки депресії і супутнього захворювання, у жінок спостерігається тенденція до більш низьких балів фізичної функції, ніж у чоловіків. ФВЛШ в спокої не є предиктором бала фізичної функції.
Функціональний стан серця пацієнтів не є значущим предиктором ймовірності їх повернення до роботи. Діабет, більш старший вік, ІМ з зубцем Q і передувала інфаркту стенокардія асоціюються з нездатністю відновити трудову діяльність в повному обсязі (719). Однак, більшою прогностичної цінністю володіють психологічні змінні, такі як довіра, гарантія зайнятості, почуття пацієнта з приводу інвалідності, очікування щодо одужання як з боку лікаря, так і з боку пацієнта, а також ступінь соматизации (720,721). Також грають роль фізичні вимоги посади (719,721).
Щоб допомогти лікарям, які займаються реабілітацією, в прийнятті рішень, що стосуються повернення хворих до роботи, Froom з співавт. (719) вивчили частоту настання подій після ІМ через 1, 2, 4, 6, 9 і 12 місяців. Події включали серцеву смерть, повторний інфаркт, ЗСН і НС. Було виявлено, що частота подій досягала стабільної низької величини через 10 тижнів.
Повернення до роботи може регулюватися нормативними документами роботодавця, а не медичним станом пацієнта. Це зобов`язує лікаря надавати дані, які доводять, що виконання посадових обов`язків не пов`язане для пацієнта з неприпустимим ризиком серцевого події. Прикладом є випадок канадських водіїв автобусів, викладений Kavanagh з співавт. (722). Ці пацієнти пройшли оцінку за допомогою навантажувального тестування. Лікар з асистентом обстежили водіїв за роботою і продемонстрували, що значення серцевої навантаження під час водіння складали лише половину середніх значень, отриманих в лабораторії навантажувального тестування. Розрахунковий ризик раптових серцево-судинних епізодів, що ведуть до травм або смерті пасажирів, інших учасників дорожнього руху і самих водіїв, в перший рік після одужання після ІМ становив 1 на 50000 років водіння. Водіям автобусів дозволили повернутися до роботи після того, як вони виконали всі рекомендації Канадського серцево-судинного товариства.
Covinsky з співавт. (723) провели поштою опитування пацієнтів з ІМ. Дані дослідження показали, що через три місяці після виписки фізичний і психічний стан у жінок було гірше, і вони з більшою ймовірністю працювали менше, ніж до ІМ. Також, жінки з меншою ймовірністю, ніж чоловіки, поверталися до роботи. Необхідна сучасна інформація по поверненню до роботи пацієнтів різної статі, що відноситься до НС / ІМ БП ST.
Поточне агресивне інтервенційне лікування ОКС впливає на смертність, захворюваність і тривалість перебування в стаціонарі (724). Належить встановити, чи вплине більш раннє поліпшення серцевого стану після ОКС на показники повернення до роботи, оскільки на інвалідність і відновлення трудової діяльності впливають численні несерцевих чинники.

1. Інші види діяльності

Табл. 23. Рівні енергії, необхідні для здійснення поширених видів діяльності

Адаптовано з дозволу з: Haskell WL. Design and implementation of cardiac conditioning program. In: Wenger NL, Hellerstein HK, editors. Rehabilitation of the Coronary Patient. New York, NY: Churchill Livingstone, 1978 (725).
МЕТ = метаболічні еквіваленти- м / ч = миль в годину.
1 миля = 1,609 км-1 фунт = 0,453 кг
Для тих пацієнтів, які бажають на ранньому етапі відновити види діяльності, що вимагають фізичних зусиль, безпеку того чи іншого виду діяльності може бути встановлена шляхом порівняння показників при виконанні ступеневої навантажувального тесту з рівнем метаболічних одиниць (МЕТ), необхідним для даної діяльності. У табл. 23 представлені енергетичні рівні, виражені в МЕТ, необхідні для виконання різноманітних часто зустрічаються дій (725). Ця та інші таблиці можуть бути корисними при перекладі показників пацієнта при виконанні ступеневої навантажувального тесту в терміни повсякденних видів діяльності, здійснення яких для нього досить безпечно.
Постачальник медичних послуг повинен надати докладні консультації, що стосуються часу повернення до колишніх рівнів фізичної активності, сексуальної активності і
трудової діяльності. Можна відразу ж заохочувати щоденні прогулянки пішки (726). Стабільні пацієнти без ускладнень (Клас I) можуть відновлювати сексуальну активність з їх постійним партнером через 1 тиждень - 10 днів. Водіння автомобіля можна починати через 1 тиждень після виписки, якщо пацієнт визнаний таким, що відповідає законодавчим вимогам конкретного штату. У кожному штаті Департаментом автотранспорту або аналогічним установою введені певні критерії, які можуть варіювати від штату до штату, і яким необхідно задовольняти перед тим, як сісти за кермо автотранспортного засобу після серйозного захворювання (727). До них відносяться такі попередження, як необхідність мати супроводжуючого і уникати викликають стрес ситуацій, таких як годину-пік, несприятлива погода, водіння в нічний час, завантажені транспортом магістралі і високі швидкості. Для пацієнтів, які перенесли ускладнений ІМ (який зажадав СЛР або супроводжувався гіпотензією, вираженими аритміями, блокадою високого ступеня або ЗСН), водіння транспорту слід починати через 2-3 тижні після зникнення симптомів.
У більшості літаків комерційних авіаліній створено надлишковий тиск на 75008000 футів і, отже, в них може виникати гіпоксія внаслідок зниженого тиску кисню в альвеолярному повітрі. Згідно з нормами Федерального авіаційного управління США, максимальна межа надлишкового тиску становить 8000 футів (2440 м) (728). Таким чином, авіапереліт протягом перших 2 тижнів після ІМ слід робити тільки при відсутності стенокардії, задишки, гіпоксемії в спокої або боязні перельотів. Такій особі необхідно подорожувати з супроводжуючим, мати при собі НТГ і звернутися за наданням транспортних послуг аеропорту, щоб уникнути поспіху і підвищених серцевих навантажень. З 12 квітня 2004 р наявність набору для невідкладної допомоги та автоматичного дефібрилятора є обов`язковою вимогою (729) на борту всіх літаків, що перевозять, принаймні, 30 пасажирів і мають, принаймні, 1 бортпровідника.
Пацієнти з НС (т. Е., Без інфаркту), які зазнали реваскуляризації і є в інших відносинах стабільними, можуть повернутися до роботи, водіння, перельотів і іншим звичайних видах діяльності в більш короткі терміни (часто, протягом декількох днів).

1. Медичні карти пацієнтів та інші системи зберігання інформації

Слід заснувати або вдосконалити ефективні системи ведення медичних карт пацієнтів, де фіксується хід і план лікування. Слід ввести і використовувати на постійній основі системи із застосуванням як паперових, так і електронних носіїв, які об`єднують доказові рекомендації з лікування, інструменти для розробки індивідуальних планів догляду за пацієнтами та інформаційних матеріалів, а також фіксують дані для відповідних стандартизованих заходів по вимірюванню якості. Прикладами таких інструментів є «Рекомендації, застосовані на практиці» ("Guidelines Applied in Practice") АКК і «Дотримуючись вказівок» ("Get With the Guidelines") ААС. Все комп`ютеризовані системи ведення інформації про хворих повинні також включати в себе ці елементи. У деяких умовах регулярне і узгоджене використання таких систем і інструментів призвело до значного поліпшення якості медичного догляду та безпеки пацієнтів. У медичній карті пацієнта на момент виписки зі стаціонару повинен бути зазначений режим медикаментозного лікування, основні інструкції, що стосуються видів діяльності та реабілітації після виписки, а також поінформованість пацієнта і план, покликаний забезпечити дотримання рекомендацій. Після дозволу гострої фази НС / ІМ БП ST в медичній карті слід зробити короткий опис серцевих подій, поточних симптомів і змін в прийомі препаратів з моменту виписки зі стаціонару або останнього амбулаторного візиту до лікаря, а також записати план подальшого лікування. Процеси для ефективної і своєчасної передачі актуальної інформації про пацієнта до госпіталізації і після виписки між
усіма задіяними медичними установами повинні постійно вдосконалюватися відповідно до існуючих регуляторними нормами. Це повинно включати забезпечення всіх пацієнтів інструментами для полегшення доступу до їх останнім планом лікування та розуміння його характеру і важливості. З огляду на зростання кількості пацієнтів, що мають регулярний доступ в Інтернет, слід заохочувати і розвивати обізнаність про інформацію в мережі, що відбиває поточні доказові і професійно розроблені стандарти медичного догляду. Пацієнтам доступні кілька сайтів з надійної медичної інформацією, що має відношення до НС / ІМ БП ST (http: //heartauthority.com- https://nhlbi.nih.gov/health/dci/index.html-
https://nlm.nih.gov/medlineplus/tutorial.html- і https://fda.gov/hearthealth/index.html).