Ведення пацієнтів до розвитку нс / їм бп st і його прояв - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

1.4 Ведення пацієнтів до розвитку НС / ІМ БП ST і прояв НС / ІМ БП ST
Спектр ОКС (НС / ІМ) має мінливий, але потенційно серйозний прогноз. Основні фактори ризику, які призводять до розвитку коронарної хвороби серця (КБС) і НС / ІМ БП ST, точно встановлені. Клінічні дослідження продемонстрували, що модифікація цих факторів ризику дозволяє попередити розвиток КБС (первинна профілактика) або знизити ризик виникнення НС / ІМ БП ST у пацієнтів з КБС (вторинна профілактика). Всі практикуючі лікарі повинні підкреслювати важливість профілактики та направляти пацієнтів до закладів, що здійснюють первинне медичне обслуговування, для належного довгострокового профілактичного лікування. Крім терапевтів і сімейних лікарів, кардіологи грають важливу керівну роль в заходах по первинній (і вторинною) профілактиці.
1.4.1 Виявлення пацієнтів з ризиком розвитку НС / ІМ БП ST Клас I

1. Фахівці, які займаються первинним медичним обслуговуванням, повинні через регулярні інтервали часу оцінювати наявність і контрольний статус основних факторів ризику розвитку КБС у всіх пацієнтів (приблизно кожні 3 -5 років). (Рівень доказовості: C)
2. Слід підрахувати 10-річний ризик (глобальний ризик відповідно до Національної навчальній програмі контролю холестерину [НОПКХ]) розвитку симптоматичної

КБС для всіх пацієнтів з 2 основними факторами ризику або більше, щоб оцінити необхідність в застосуванні стратегій первинної профілактики [16, 17]. (Рівень доказовості: B)

1. Необхідно виявити пацієнтів з КБС для проведення вторинної профілактики, а у пацієнтів з еквівалентом ризику розвитку КБС (наприклад, атеросклерозом русел інших судин, цукровий діабет, захворювання нирок або 10-річним ризиком вище 20% за розрахунками, виконаними з використанням Фремингемского рівняння повинні бути розпочаті настільки ж інтенсивні заходи щодо запобігання факторів ризику, що і у хворих з клінічно підтвердженою коронарною хворобою серця. (Рівень доказовості: A)

Основні фактори ризику розвитку КБС (куріння, сімейний анамнез хвороби, виражені порушення ліпідного складу крові, цукровий діабет і підвищений артеріальний тиск (АТ)) були встановлені на основі великих довгострокових епідеміологічних досліджень [18, 19]. У США ці фактори ризику є предикторами для більшості груп населення. Втручання з метою первинної та вторинної профілактики, спрямовані на дані фактори ризику, ефективні, якщо їх здійснюють належним чином. Вони також можуть дорого обійтися в перекладі на час працівника первинного медичного обслуговування, увагу, абстрактне від інших конкуруючих і важливих потреб медичного догляду, і понесені витрати-крім того, вони можуть виявитися неефективними, якщо проводяться не у пацієнтів з групи високого ризику [20 ]. Отже, для закладів первинної медичного обслуговування важливо зробити виявлення піддаються ризику пацієнтів, які з найбільшою ймовірністю отримають користь від первинної профілактики, звичайною складовою частиною медичного забезпечення кожної людини. Керівництво по виявленню таких пацієнтів міститься в 3-м звіті НОПКХ [18]. Крім цього, інформаційно-методичний Комітет підтримує зусилля громадської охорони здоров`я за охопленням всіх дорослих, які перебувають у групі ризику, а не тільки тих, хто спостерігається у лікарів первинної медичної допомоги.
Найбільшу користь від первинної профілактики отримають пацієнти з 2 факторами ризику або більше, що знаходяться в групі підвищеного 10-річного або довічного ризику, проте кандидатом для первинної профілактики є будь-яка людина з одним підвищеним фактором ризику [19]. Очікування, поки у пацієнта не розвинуться численні фактори ризику і не збільшиться 10-річний ризик, сприяє значному поширенню КБС в США [18, 21]. Ризик для таких пацієнтів повинен бути точно підрахований за допомогою будь-якого з декількох діючих прогностичних інструментів, доступних в друкованому вигляді [18, 22], в Інтернеті [23] або встановлюються на персональний комп`ютер або КПК [18]. Конкретні рівні ризику у пацієнтів визначають зниження абсолютного ризику, яке може настати в результаті превентивних втручань, а також вибір і встановлення пріоритетності цих втручань. Наприклад, цільові рівні гиполипидемической і антигіпертензивної терапії варіюють в залежності від вихідного ризику пацієнта. Конкретний показник ризику також може послужити потужним освітнім втручанням, що спонукає до змін у способі життя [24].
Виявлення субклинического атеросклерозу за допомогою неінвазивної візуалізації являє собою новий, розвивається метод більш досконалого визначення індивідуального ризику у людей з відсутністю симптомів крім використання однієї лише традиційної оцінки факторів ризику. Як вказується в недавно вийшов науковому звіті ААС, вимір атеросклеротичної навантаження за допомогою електронно-променевої або багатозрізової комп`ютерної томографії (КТ) може бути доцільним для клінічно відібраних пацієнтів з помірним ризиком розвитку КБС (наприклад, хворих з прогнозованим 10-річним Фремінгемского ризиком від 10 до 20%) з метою уточнення клінічного прогнозу ризику та відбору кандидатів для агресивної ліпідсніжающей терапії (Клас IIb, Рівень доказовості: B) [25].

1. Втручання з метою зниження ризику розвитку НС / ІМ БП ST

Переваги профілактики НС / ІМ БП ST у пацієнтів з КБС добре підтверджені документально і мають велику значимість [3, 21, 26-28]. Пацієнти з встановленої коронарною хворобою серця повинні бути ідентифіковані для проведення заходів з вторинної профілактики, а в групі пацієнтів з еквівалентом ризику розвитку КБС незалежно від статі необхідно провести такі ж інтенсивні заходи первинної профілактики з метою усунення факторів високого ризику [29]. У пацієнтів з цукровим діабетом та захворюваннями периферичних судин вихідні ризики розвитку НС / ІМ БП ST схожі з такими у пацієнтів зі встановленою коронарною хворобою серця, так само як і у пацієнтів з численними факторами ризику, що дозволяють прогнозувати розрахунковий ризик більше 20% за 10 років по Фрамінгемского рівняння [18]. Слід вважати, що у таких пацієнтів існують еквіваленти ризику розвитку КБС- крім того, можна очікувати, що вони отримають абсолютну користь, схожу з користю для пацієнтів зі встановленою коронарною хворобою серця.
Всіх пацієнтів, що палять слід спонукати відмовитися від даної звички і надавати в цьому допомогу при першій-ліпшій можливості [30]. Рекомендації клінічних лікарів утримуватися від куріння можуть мати значний вплив на показники відмови від тютюну. Найбільш ефективними стратегіями, що спонукають відмовитися від куріння, є ті, які визначають рівень або етап підготовленості пацієнта і забезпечують інформацію, підтримку, а при необхідності і медикаментозну терапію з урахуванням готовності і особливих потреб пацієнта [26, 31]. Медикаментозна терапія може включати препарат, який замінює нікотин або полегшує синдром відміни, такий як бупропіон. Варениклін, частковий антагоніст нікотинових (ацетилхолінових) рецепторів, - недавно схвалене безнікотинові засіб для замісної терапії при відмові від куріння [32-35]. Багатьом пацієнтам потрібно кілька спроб, перш ніж повністю відмовитися від куріння [36, 37]. Подальше обговорення цієї проблеми можна знайти в інших сучасних документах (наприклад, в перероблених в 2002 р Рекомендаціях АКК / ААС з ведення пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією [4]).
Всіх пацієнтів слід проінструктувати і заохочувати дотримуватися необхідного раціону з низьким вмістом насичених жирів, транс-жирів і холестерину і з високим вмістом розчинних (клейких волокон), багатого овочами, фруктами і цільними зернами. Крім того, всіх пацієнтів потрібно спонукати регулярно виконувати програму аеробних вправ, включаючи 30-60 хв помірно інтенсивної фізичної активності (такий як швидка ходьба) більшу частину днів в тиждень або, що краще, кожен день [3, 38]. Тих, кому необхідно знизити вагу, слід стимулювати до вироблення адекватного поєднання підвищеної фізичної активності (60-90 хв щодня), обмеження калорійності споживаної їжі і участі в поширюваних програмах корекції поведінки, а також до підтримки індексу маси тіла в інтервалі між 18,5 і 24,9 кг / м2, а об`єму талії - не більш 89 см у жінок і не більше 101,5 см у чоловіків. Якщо пацієнтам необхідно зниження рівня ліпідів, якого не можна досягти тільки шляхом зміни способу життя, основою медикаментозного втручання повинні бути статини, ефективність яких найбільш переконливо доведена [21]. Необхідні показники рівня ліпідів залежать від вихідного ризику-докладнішу інформацію читачі можуть дізнатися зі звіту НОПКХ
(Http://nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/i9ndex.htm) [17, 18, 39-41].
Проходять первинну профілактику пацієнтів з високим артеріальним тиском необхідно лікувати відповідно до рекомендацій 7-го об`єднаного національного комітету з питань підвищення артеріального тиску (ОНК 7) [42, 43]. Особливі рекомендації з лікування базуються на рівні артеріальної гіпертензії (АГ) та інших факторах ризику, наявних у конкретного пацієнта. Всім пацієнтам з АГ слід рекомендувати раціон з низьким вмістом кухонної солі, багатий овочами, фруктами і молочними продуктами з низьким вмістом жиру, а також регулярну програму аеробних вправ [44-47]. Щоб досягти контролю над АТ, більшості пацієнтів потрібно прийом більше одного препарату, і лікарську терапію слід починати з препаратів, які зарекомендували себе в плані поліпшення результатів (в основному це тіазидні діуретики як препарати першого ряду з додаванням бета-блокаторів, інгібіторів ангіотензин-ферменту [АПФ ]), антагоністів рецепторів ангіотензину і / або блокаторів кальцієвих каналів тривалої дії) [42, 48]. Систолическая гіпертензія є значущим предиктором несприятливого результату, особливо у літніх пацієнтів, і її слід лікувати навіть у тому випадку, якщо показники діастолічного АТ відповідають нормі [40].
Частиною заходів по оцінці ризику має стати визначення гипергликемического ризику (наприклад, метаболічного синдрому) і цукрового діабету. Особам з цукровим діабетом показані зміни способу життя і лікарська терапія, щоб досягти рівня глікозильованого гемоглобіну [HbA1c] менше 7%, але уникнути гіпоглікемії [3, 50, 51]. Профілактика аспірином в рідкісних випадках може викликати геморагічні ускладнення і повинна застосовуватися для первинної профілактики тільки в тому випадку, коли рівень ризику виправдовує це. Найбільшу користь від подібної профілактики можуть отримати пацієнти, чий 10-річний ризик розвитку КБС дорівнює або перевищує 10% - з такими пацієнтами слід обговорити прийом аспірину (АСК) в дозі від 75 до 162 мг на день в якості первинної профілактики [29, 38, 52-55].