Прояви нс / їм бп st - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

1.5 Прояви НС / ІМ БП ST

1.5.1 Розпізнавання симптомів пацієнтом

Раннє розпізнавання симптомів НС / ІМ БП ST пацієнтом або особою, яка перебуває поруч, є першим етапом, який повинен відбутися до того, як з`явиться можливість провести оцінку і лікувальні заходи з порятунку життя. Незважаючи на те що багато непрофесіонали в загальних рисах обізнані про те, що біль в грудній клітці - це один із симптомів НС / ІМ БП ST, вони не знають про інших поширених симптомах, таких як біль у руці, біль в нижній щелепі, скорочення дихання [56], а також рясне потовиділення [57] або еквіваленти стенокардії, такі як задишка або крайня ступінь втоми [56, 58]. Середньостатистичний пацієнт з інфарктом міокарда БП ST або тривалим нападом стенокардії в спокої (наприклад, довше 20 хв) не звертається за медичною допомогою протягом приблизно 2 год після появи симптомів, і ця модель, судячи з усього, не змінилася за останні 10 років [58 -60]. Аналіз вихідних даних, проведений в рамках дослідницької програми REACT (Rapid Early Action for Coronary Treatment - Швидке раннє коронарне лікування), дозволив виявити більший час затримки серед чорношкірого населення не латиноамериканського походження, серед пацієнтів старшого віку і тих, хто користується тільки програмою «Medicaid» , і менший час затримки серед учасників програми «Medicare» (в порівнянні з пацієнтами, що мають приватні програми медичного страхування) і пацієнтів, доставлених в лікарню на машині швидкої допомоги [58]. У більшості вивчених на даний момент досліджень (за результатами як одно- так і різноманітних аналізів, в яких контролювався вік та інші потенційно змішуються змінні) у жінок така затримка більш тривала, ніж у чоловіків [61].
У ряді досліджень було вивчено питання, чому пацієнти відкладають звернення за медичною допомогою на ранньому етапі появи симптомів порушення функції серця [62]. Робота фокус-груп для дослідницької програми REACT [63, 64] допомогла встановити наступне: у пацієнтів часто є заздалегідь сформований очікування того, що серцевий напад повинен різко проявитися сильної, що давить болем у грудях, що не залишає сумнівів в тому, що відбувається саме серцевий напад . Це суперечило реально випробуваним і описаним ними симптомів, заключавшимся в поступовому розвитку дискомфорту, що включає тиск або скрутність в середній частині грудини, і в частому посилення інтенсивності інших симптомів, пов`язаних з цим дискомфортом. Неоднозначність зазначених симптомів, що порозумівається невідповідністю між сформованими очікуваннями і реальними відчуттями, приводила до невпевненості в походженні симптомів, тому пацієнти і які оточували їх люди займали вичікувальну позицію [62]. Серед інших озвучених причин затримки було те, що пацієнти вважали ці симптоми самообмежуваними, і вважали, що вони зникнуть або не є серйозними [65-67] - що вони відносили дані симптоми на рахунок інших, що були хронічних захворювань, особливо у випадках з людьми похилого віку з численними хронічними захворюваннями (наприклад, артрит), або іноді на рахунок поширених хвороб, таких як гріпп- що вони боялися потрапити в незручне становище, якби симптоми виявилися «помилковою тривогою» - що їм не хотілося турбувати інших (наприклад, організації медичного забезпечення, служби невідкладної медичної допомоги [НМП]), якщо вони не були «дійсно хворі» [65-67] - що у них були стереотипи щодо того, хто стикається з цим ризиком серцевого нападу-і що у них було недостатньо інформації про важливість негайних дій, недостатньо знань про реперфузійної терапії або про перевагу виклику бригади НМП / дзвінка по телефону 9-1-1 (єдиний номер служби допомоги в США) для забезпечення раннього лікування

1. . Особливо слід відзначити, що жінки не вважали свій стан пов`язаним з ризиком [69].
2. Безсимптомні і нерозпізнані події

У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST не завжди є дискомфорт у грудній клітці [70]. Фрамінгемское дослідження першим показало, що до половини всіх ІМ можуть протікати без клінічних симптомів і не розпізнаватися пацієнтами [71]. J.G. Canto і співавт. [72] встановили, що третина від 434 877 пацієнтів з підтвердженим ІМ, занесених в Національний реєстр інфаркту міокарда, надійшли в стаціонар з симптомами, іншими, ніж дискомфорт у грудній клітці. У порівнянні з пацієнтами з ІМ, відчувають дискомфорт у грудній клітці, серед пацієнтів з ІМ, не відчували такого дискомфорту, було більше осіб старшого віку, жінок, хворих на цукровий діабет і / або осіб з серцевою недостатністю (СН). Пацієнти з інфарктом міокарда без дискомфорту в грудній клітці довше відкладали звернення в лікарню (в середньому на 7,9 год проти 5,3 ч), їм рідше ставили діагноз ІМ при госпіталізації (22,2% проти 50,3%). Крім того, вони з меншою ймовірністю отримували лікування із застосуванням фібринолізу або первинного коронарного втручання, АСК, бета-блокаторів або гепарину. Імовірність смерті під час госпіталізації для пацієнтів з безсимптомним ІМ була в 2,2 рази вище (госпітальна смертність 23,3% проти 9,3%). У пацієнтів, які проходять обстеження серцево-судинної системи, задишка неясного походження, навіть без стенокардії, є особливо тривожним симптомом, при якому ризик смерті збільшується більш ніж в 2 рази, ніж при типовій стенокардії [56]. З недавнього часу стали приділяти особливу увагу прогностичної значимості задишки у пацієнтів, які проходять обстеження серцево-судинної системи. Серед пацієнтів, що проходять навантажувальну перфузійні сцинтиграфію (n = 17991), тільки скарга на задишку була незалежним предиктором серцевої і загальної летальності і в 4 рази підвищувала ризик раптової серцевої смерті, навіть у пацієнтів без КБС в анамнезі [56]. Працівники охорони здоров`я повинні не випускати з уваги ризик НС / ІМ БП ST, оцінюючи стан жінок, хворих на цукровий діабет, пацієнтів старшого віку, хворих із задишкою неясного походження [56] і пацієнтів з СН або інсультом в анамнезі, так само як і тих, хто скаржаться на дискомфорт у грудній клітці і носять постійний штучний водій ритму, який може перешкодити розпізнаванню НС / ІМ БП ST на ЕКГ в 12 відведеннях [73].