Режим медикаментозного лікування на пізньому етапі і застосування препаратів - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

1. ЛІКУВАННЯ В СТАЦІОНАРІ на пізніх етапах, ЗВІТ СТАЦІОНАРУ І ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯ виписки З СТАЦІОНАРУ

Гостра фаза НС / ІМ БП ST зазвичай закінчується протягом 2 місяців. У цей період найбільш високий ризик переходу захворювання в ІМ, розвитку повторного інфаркту міокарда або летального результату. Через 1-3 місяці після гострої фази у більшості пацієнтів клінічний стан стає подібним зі станом пацієнтів з хронічною стабільною коронарною хворобою.
На етапі виписки зі стаціонару переслідуються дві мети: 1) підготувати пацієнта до здійснення повсякденної діяльності в міру можливості і 2) використовувати гостре подія як можливість зробити переоцінку плану лікування, особливо - зміна способу життя і факторів ризику. Агресивна коригування факторів ризику, яка може продовжити виживаність, повинна бути основною метою довгострокового ведення пацієнтів зі стабільною коронарною хворобою серця. Пацієнтів, які перенесли успішне ЧКВ з неускладненим перебігом захворювання, як правило, виписують на наступний день, а пацієнтів, які перенесли неосложненное КШ, в цілому виписують через 4-7 днів після операції. Медикаментозне ведення пацієнтів низького ризику після неінвазивного тестування навантаження і коронарної ангіографії може, як правило, бути виконано швидко, і виписка відбувається незабаром після тестування. Медикаментозне ведення групи пацієнтів високого ризику, які не підходять для реваскуляризації або не хочуть їй піддаватися, може зажадати тривалого моніторування в стаціонарі для досягнення адекватного контролю ішемічних симптомів за допомогою фармакотерапії, яка мінімізує майбутню захворюваність і смертність і поліпшить якість життя.

1. Режим медикаментозного лікування і застосування препаратів.

рекомендації
клас I

1. Прийом лікарських препаратів, необхідних в стаціонарі для контролю ішемії, слід продовжувати після виписки зі стаціонару пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, що не піддавався коронарної реваскуляризації, пацієнтам, які перенесли неуспішну реваскуляризацию, і пацієнтам з повторними симптомами після реваскуляризації. Може знадобитися титрування доз в бік підвищення або зниження. (Рівень доказовості: C)
2. Всім пацієнтам, які перенесли НС / ІМ БП ST, слід призначити НТГ сублінгвально або у вигляді спрею, а також проінструктувати їх щодо його застосування. (Рівень доказовості: C)
3. Перед випискою зі стаціонару пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST слід проінформувати про симптоми погіршення ішемії міокарда та ІМ і проінструктувати про те, як і коли звертатися за невідкладною допомогою та підтримкою при виникненні таких симптомів. (Рівень доказовості: C)
4. Перед випискою зі стаціонару пацієнтам після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST і / або особам, які здійснюють догляд за хворими, слід дати прийнятні, зрозумілі і враховують культурні особливості інструкції, що стосуються типу препарату, його призначення, дози, частоти прийому та пов`язаних з ним побічних ефектів. (Рівень доказовості: C)
5. Для пацієнтів після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST ангінальних дискомфорт, який триває більше 2-3 хв, повинен стати підставою для припинення фізичної діяльності або участі в будь-яку подію, що викликає напругу. Якщо біль не проходить негайно, пацієнта слід проінструктувати прийняти 1 дозу НТГ сублінгвально. Якщо біль в грудній клітці не слабшає або погіршується через 5 хв після прийому 1 дози НТГ, рекомендується, щоб пацієнт або його навколишні негайно зателефонували за номером 9-1-1 для з`єднання зі службою НМП. Під час отримання доступу до служби НМП хворий може прийняти НТГ додатково (2 рази з 5-хвилинними інтервалами), лежачи або сидячи. (Рівень доказовості: C)
6. Якщо характер або вираженість ангінальних симптомів змінюється, що вказує на ситуацію, що погіршується ішемію міокарда (напр., Біль більш часта або виражена, або виникає при меншому зусиллі, або тепер настає в спокої), пацієнту слід негайно зв`язатися зі своїм лікарем для оцінки необхідності в додатковому лікуванні або тестуванні. (Рівень доказовості: C)

У більшості випадків після виписки слід продовжувати антиішемічну медикаментозну терапію, що використовувалася в стаціонарі на неінтенсивному етапі (за винятком НТГ внутрішньовенно), а схема введення антитромботических препаратів повинна бути змінена на амбулаторну. Цілі продовження медикаментозної терапії після виписки пов`язані з потенційними прогностичними перевагами (головним чином встановленим для антитромботических препаратів, бета-блокаторів, препаратів, що знижують холестерин ліпопротеїдів низької щільності (Хс ЛПНЩ) та інгібіторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), особливо при фракції викиду lt; 0.40), контролем ішемічних симптомів (нітрати, бета-блокатори та блокатори кальцієвих каналів (БКК)), а також лікуванням великих факторів ризику, таких як
артеріальна гіпертензія, паління, дисліпідемія, гіподинамія та цукровий діабет (див. Розділ 5.2). Таким чином, вибір режиму медикаментозного лікування здійснюється індивідуально в залежності від специфічних потреб кожного пацієнта на підставі даних і подій, отриманих і відбулися в стаціонарі, факторів ризику КБС, переносимості препаратів та нещодавно перенесених процедурних втручань. Мнемокод ABCDE (від перших букв англійських слів: Аспірин, антиангінальні препарати та інгібітори АПФ- бета-блокатори і кров`яний тиск-холестерин і Куріння дієта і діабет- інформованість і вправи) зарекомендував свою корисність при формуванні курсу лікування (4,634).
Часто для підготовки пацієнта до виписки необхідні зусилля цілої мультидисциплінарної команди з особливими навичками (лікарів, медичних сестер, дієтологів, фармацевтів, реабілітологів, менеджерів по лікуванню, а також фізіотерапевтів і медико-соціальних працівників). Як пацієнт, так і члени його сім`ї повинні отримати інструкції про те, що робити, якщо ішемічні симптоми виникнуть в майбутньому (74). Інструктаж пацієнта лицем до лиця має важливе значення, його слід підкріплювати і документувати за допомогою письмових пам`яток. Участь пацієнта в програмі серцевої реабілітації після виписки може підвищити його інформованість і дотримання режиму медикаментозного лікування (див. Розділ 5.4).
Подальший контроль за телефоном може виступати в якості підкріплення отриманих в стаціонарі інструкцій, способу заспокоїти пацієнта і дати відповідь на його питання (635). При наявності штатних і бюджетних ресурсів команда медичних працівників може створити систему подальшого спостереження, в рамках якої персонал, спеціально навчений підтримувати клінічних працівників і асистувати їм у веденні КБС, буде дзвонити пацієнтам по телефону. Наприклад, дзвінки можуть виконуватися щотижня протягом перших 4 тижнів після виписки. За допомогою цієї структурованої програми можна оцінювати прогрес пацієнта на шляху до одужання, зміцнювати обізнаність про КБС, отриману в стаціонарі, реагувати на питання і побоювання пацієнтів, а також відстежувати успіхи в досягненні цілей щодо коригування факторів ризику.

1. Довгострокова медикаментозна терапія і вторинна профілактика

Пацієнтам із нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST при виписці потрібно вторинна профілактика КБС. В даному випадку актуальні принципи ведення пацієнтів зі стабільною коронарною хворобою серця, докладно описані в Рекомендаціях АКК / ААС / АКТ з ведення пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією (4), а також принципи вторинної профілактики (3), зазначені в більш недавніх Рекомендаціях АКК / ААС по веденню пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом ST (1) і вторинної профілактики (3,38).
Команда працівників охорони здоров`я з професійним досвідом по агресивному управління факторами ризику КБС повинна працювати з пацієнтами та їх родинами з метою їх детального інформування щодо конкретних цілей, що відносяться до Хс ЛПНЩ і холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), артеріального тиску, індексу маси тіла (ІМТ ), фізичної активності та іншим доцільним змін стилю життя (44). Ці команди працівників охорони здоров`я можуть створюватися на базі лікарень, прийомних кабінетів або громадських установ і можуть брати участь в програмах ведення хронічних захворювань або програмах серцевої реабілітації / вторинної профілактики. Членів сім`ї слід проінструктувати про те, як найкращим чином надалі підтримувати пацієнта, спонукаючи його до доцільним змін поведінки, що представляє ризик (напр., Готуючи дієтичні страви, страви середземноморської кухні або проводити дієтичний підхід до боротьби з гіпертензією для всієї родини і разом виконуючи фізичні вправи). Це особливо важливо в тих випадках, коли обстеження членів сім`ї виявляє загальні фактори ризику, такі як дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, пасивне куріння і ожиріння. Нещодавно почала викликати заклопотаність загальнонаціональна тенденція до ожиріння, що посилилася в останнє десятиліття у всіх 50 штатах, і її наслідки, пов`язані з ризиком (636). Поєднання видів лікування, які довели свою ефективність, забезпечує комплементарное, додаткове зниження захворюваності і смертності (637,638) - слід наголосити на необхідності пред`явлення і виконання вимог таких комбінованих видів лікування.

1. Антитромботична терапія

Рекомендації по антитромботичної терапії в форматі алгоритму см. На Рис. 11.
клас I

1. Пацієнтам із нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, які пройшли медикаментозне лікування без стентування, слід приймати аспірин * (від 75 до 162 мг на день) невизначено довго (Рівень доказовості: А) - прийом клопідогрелаТ (75 мг в день) слід здійснювати , по крайней мере, в протягом 1 місяця (Рівень доказовості: A), а в ідеалі - до 1 року. (Рівень доказовості: B)
2. Пацієнтам із нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, які пройшли лікування з імплантацією стандартних металевих стентів, слід приймати аспірин *, від 162 до 325 мг на день, по крайней мере, в протягом 1 місяця (Рівень доказовості: B), потім продовжувати прийом препарату невизначено довго в дозуванні від 75 до 162 мг на день (Рівень доказовості: A) - прийом клопідогрелю слід здійснювати в дозуванні 75 мг в день протягом, як мінімум, 1 місяця, а в ідеалі - до 1 року (за винятком випадків , коли пацієнт піддається підвищеному ризику кровотеченія- в цьому випадку препарат слід приймати протягом, як мінімум, 2 тижнів). (Рівень доказовості: B)
3. Пацієнтам із нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, які пройшли лікування з імплантацією СВЛ, слід приймати аспірин **, від 162 до 325 мг на день, по крайней мере, в протягом 3 місяців після імплантації стентів, що виділяють сиролімус, і протягом 6 місяців після імплантації стентів, що виділяють паклітаксел, а потім продовжувати прийом препарату невизначено довго в дозуванні від 75 до 162 мг на день. (Рівень доказовості:
4. . Клопідогрел в дозуванні 75 мг в день слід приймати протягом, принаймні, 12 місяців всім пацієнтам після ЧКВ з імплантацією СВЛ. (Рівень доказовості: B)
5. Клопідогрел в дозуванні 75 мг в день (переважно) або тиклопідин (при відсутності протипоказань) слід давати пацієнтам, що видужують після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST, коли АСК протипоказана або не переноситься через гіперчутливості або шлунково-кишкової непереносимості (але з препаратами, що захищають шлунково-кишковий тракт, такими як інгібітори протонної помпи). (Рівень доказовості: A)

* Стосовно до пацієнтів з алергією на аспірин (АСК) використовуйте один клопидогрел (невизначено довго) або спробуйте провести десенсибилизацию до аспірину.
** Стосовно до пацієнтів з алергією на клопидогрел використовуйте тиклопідин, 250 мг перорально двічі на день.
клас IIa
Пацієнтам із нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, щодо яких лікар стурбований ризиком кровотечі, доцільно призначення нижчою первісної дози аспірину після ЧКВ: від 75 до 162 мг на день. (Рівень доказовості: C)
клас IIb
Пацієнтам із нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, у яких є показання до антикоагуляції, слід додати в ар фар і н *, щоб підтримувати міжнародне нормалізоване відношення (МНО) на рівні від 2.0 до 3.0. ** (Рівень доказовості: В )
* Продовжуйте терапію АСК невизначено довго і варфарином - протягом більш тривалого терміну, як показано при специфічних станах, таких як фібриляція предсердій- тромб ЛЖ- церебральна, венозна або легенева емболія. ** Коли варфарин додається до комбінації аспірин + клопідогрель, рекомендується підтримувати МНО від 2.0 до 2.5, особливо стосовно пацієнтам більш старшого віку і хворим з іншими факторами ризику кровотечі.
клас III
Дипіридамол не рекомендується застосовувати в якості антитромботичного препарату у пацієнтів після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST, оскільки він не продемонстрував ефективності. (Рівень доказовості: A)

1. Бета-блокатори

клас I

1. Бета-блокатори показані всім пацієнтам, що видужують після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST при відсутності протипоказань. (Для пацієнтів з низьким ризиком см. Рекомендації для Класу IIa нижче). Лікування слід розпочати протягом декількох днів після події, якщо воно не було розпочато в гострій фазі, і продовжувати протягом необмеженого часу. (Рівень доказовості: B)
2. Видужуючі після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST пацієнти з помірною або вираженою недостатністю ЛШ повинні отримувати терапію бета-блокаторами з застосуванням схеми поступового титрування. (Рівень доказовості: B)

клас IIa
Доцільно призначення бета-блокаторів пацієнтам низького ризику (тобто, з нормальною функцією ЛШ, які пройшли реваскуляризацію, без ознак високого ризику), що видужують після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST, при відсутності абсолютних протипоказань. (Рівень доказовості: B)

1. Інгібування ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС)

клас I

1. Терапію інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) слід починати і продовжувати невизначено довго стосовно пацієнтам, що видужують після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST, з СН, дисфункцією ЛШ (ФВ ЛШ менше
2. 40), артеріальною гіпертензією або на цукровий діабет, якщо немає протипоказань. (Рівень доказовості: A)
3. Антагоніст ангіотензинових рецепторів (ААР) слід призначати при виписці тим пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, у яких є непереносимість інгібітора АПФ і які клінічні, або радіологічні ознаки СН і ФВ ЛШ менше 0.40. (Рівень доказовості: A)
4. Довгострокова блокада рецепторів альдостерону повинна бути призначена пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST без вираженої ниркової дисфункції (приблизний кліренс креатиніну повинен бути більше 30 мл / хв) або гіперкаліємії (вміст калію повинно бути менше або дорівнює 5 ммоль / л), які вже отримують терапевтичні дози інгібітору АПФ, мають ФВ ЛШ, менш або дорівнює 0.40, а також або симптоматичну СН, або цукровий діабет. (Рівень доказовості: A)

клас IIa

1. Терапія інгібіторами АПФ доцільна стосовно пацієнтам, що видужують після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST, за відсутності дисфункції ЛШ, артеріальної гіпертензії або цукрового діабету, якщо немає протипоказань. (Рівень доказовості: A)
2. Терапія інгібіторами АПФ доцільна стосовно пацієнтам з СН і ФВЛШ gt; 0.40. (Рівень доказовості: A)
3. Стосовно до пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з непереносимістю інгібіторів АПФ, ААР може виявитися корисною альтернативою інгібіторів АПФ при довгостроковому веденні за умови, що присутні або клінічні, або радіологічні ознаки СН і ФВ ЛШ lt; 0.40. (Рівень доказовості: B)

клас IIb
Комбінацією інгібітору АПФ і ААР можна розглядати при довгостроковому веденні пацієнтів, видужуючих після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST, з персистуючою симптоматичної СН і ФВ ЛШ lt; 0.40 *, не дивлячись на традиційну терапію, що включає інгібітор АПФ або один ААР. (Рівень доказовості: B)
* Безпека даної комбінації була доведена для пацієнтів, які отримують також антагоніст альдостерону, і не рекомендується в таких випадках.
Дані по використанню інгібіторів АПФ при стабільній коронарною хворобою серця при наявності СН і дисфункції ЛШ є незаперечними, тоді як дані, отримані при їх відсутності, є суперечливими. Зниження частоти смертності і судинних подій зазначалося в ході дослідження HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation - Оцінка профілактики серцевих результатів) (343), де здійснювалося довгострокове застосування інгібітору АПФ (раміприл) при лікуванні пацієнтів помірного ризику з КБС, у багатьох з яких функція ЛШ була збережена, а також при лікуванні пацієнтів з високим ризиком розвитку КБС. Подібні переваги, але в меншому обсязі, були відзначені в дослідженні EUROPA (EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in patients with stable coronary Artery disease - Європейське дослідження зменшення частоти серцевих подій за допомогою периндоприлу у пацієнтів зі стабільною коронарною хворобою серця), в ході якого спостерігалося значне скорочення випадків серцево-судинної смерті, ІМ або зупинки серцевої діяльності серед пацієнтів помірного ризику з підтвердженою коронарною хворобою без очевидної СН, рандомізованих до прийому периндоприлу проти плацебо (639). Однак, в дослідженні PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition - Профілактика подій за допомогою інгібування ангіотензин перетворюючого ферменту) спостерігалися суперечливі результати-не було виявлено
значної різниці в ризику серцево-судинної смерті, ІМ або коронарної реваскуляризації серед пацієнтів низького ризику зі стабільною коронарною хворобою серця і збереженою функцією ЛШ, коли до традиційної сучасної терапії був доданий інгібітор АПФ (трандолаприл) (640) - проте, наступний мета-аналіз цих 3 великих досліджень підтвердив користь для вивченого спектра ризику (641). Ці та інші дані можна привести у відповідність, прийнявши положення про те, що інгібітори АПФ забезпечують загальну користь при стабільній коронарною хворобою серця, однак абсолютна користь пропорційна ризику, пов`язаному із захворюванням, і хворі, котрі піддаються найбільш низького ризику, отримують найменшу користь (641,642) . Ці та інші препарати, які можуть застосовуватися при лікуванні пацієнтів з хронічною коронарною хворобою серця, перераховані в Табл. 22 і детально обговорюються в Рекомендаціях АКК / ААС з ведення пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією
(4).
Табл. 22. Лікарські препарати, що застосовуються після стабілізації НС / ІМ БП ST

* Переважно тиклопидина ** Для зниження ризику коронарної хвороби серця. __
іАПФ = інгібітор ангіотензинперетворюючого ферментації ЗСН = застійна серцева недостатність- ЦОГ-2 = циклооксигеназа 2 ЛПВЩ = ліпопротеїди високої щільності- ЛПНЩ = ліпопротеїд низькою щільності- HMG-CoA = гідрокси-метил-глутарил-коензим A- МНО = міжнародне нормалізоване отношеніе- НПЗП = нестероїдний протизапальний препарат

__

1. нітрогліцерин

клас I
Нітрогліцерин рекомендується для лікування ішемічних симптомів. (Рівень доказовості: C)

1. Блокатори кальцієвих каналів

клас I

1. Блокатори кальцієвих каналів t рекомендуються при ішемічних симптомах, коли терапія бета-блокаторами безуспішна. (Рівень доказовості: В)
2. Блокатори кальцієвих каналів t рекомендуються при ішемічних симптомах, коли терапія бета-блокаторами протипоказана або викликає неприйнятні побічні ефекти. (Рівень доказовості: C)

Безпека даної комбінації була доведена для пацієнтів, які отримують також антагоніст альдостерону, і не рекомендується в таких випадках.

1. терапія варфарином

клас I
Застосування варфарину в поєднанні з АСК та / або клопідогрелем асоціюється з підвищеним ризиком кровотечі і має проводитися під пильним наглядом. (Рівень доказовості: A)
клас IIb
Застосування варфарину без АСК (цільове МНО від 2.5 до 3.5), або з низькою дозою АСК (від 75 до 81 мг / день-цільове МНО від 2.0 до 2.5) може бути доцільним стосовно пацієнтам з високим ризиком КБС і низьким ризиком кровотечі, яким не вимагається терапія клопідогрелем, або у яких відзначається непереносимість клопідогрелю. (Рівень доказовості: B)

1. Зміна обміну ліпідів

клас I

1. Корисними є наступні рекомендації щодо зміни обміну ліпідів:

а. Контроль обміну ліпідів повинен включати визначення ліпідного профілю натще у всіх пацієнтів, що виконується протягом 24 годин після госпіталізації. (Рівень доказовості: C)
б. Пацієнтам після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST, включаючи пацієнтів, які перенесли реваскуляризацію, при відсутності протипоказань слід давати інгібітори редуктази гідрокси-метил-глутарил-коензиму А (статини), незалежно від вихідного рівня холестерину ЛПНЩ і модифікації раціону харчування. (Рівень доказовості: A)
в. У госпіталізованих пацієнтів гиполипидемическая терапія повинна бути розпочата до виписки зі стаціонару. (Рівень доказовості: A)
м У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з підвищеним ХС ЛПНГ (gt; 100 мг / дл) слід почати або посилити гіполіпідемічної терапії, щоб досягти рівня холестерину ЛПНЩ менше 100 мг / дл. (Рівень доказовості: A).
Доцільно подальше титрування рівня холестерину ЛПНЩ до lt; 70 мг / дл. (Клас Па, Рівень доказовості: А)
д. Рекомендуються медикаментозні варіанти зниження холестерину НЕ-ЛПВГЙ, включаючи більш інтенсивну терапію по зниженню холестерину ЛПНЩ. (Рівень доказовості: B)
е. Дієта як лікування всіх пацієнтів повинна включати знижене споживання насичених жирів (до lt; 7% від сумарної кількості калорій), холестерину (до lt; 200 мг / д), а також трансжирів (до lt; 1% від споживаних калорій). (Рівень доказовості: B)
ж. Рекомендується заохочувати пацієнта до щоденної фізичної активності та контролю маси тіла. (Рівень доказовості: B)
Слід уникати дигідропіридинових антагоністів кальцієвих каналів короткої дії.
t Хс НЕ-ЛПВЩ = загальний холестерин без холестерину ЛПВЩ.

1. Корисна терапія щодо тригліцеридів і холестерину НЕ-ЛПВЩ, включаючи наступне:

а. Якщо рівень тригліцеридів становить від 200 до 499 мг / дл, ХС не- ЛПВГЙ повинен становити lt; 130 мг / дл. (Рівень доказовості: В)
б. Якщо рівень тригліцеридів gt; 500 мг / дл *, рекомендується призначення фібратов`Г або ніацінаТ з метою профілактики панкреатиту до початку терапії, спрямованої на зниження ЛПНЩ. Також рекомендується доведення Хс ЛПНЩ до цільового значення після проведення трігліцерідсніжающей терапії. По можливості рекомендується досягнення показника ХС НЕ-ЛПВЩ} lt; 130 мг / дл (тобто, на 30 мг / дл вище, ніж цільове значення Хс ЛПНЩ) (Рівень доказовості: C) а. Доцільно подальше зниження холестерину ЛПНГ до рівня lt; 70 мг / дл. (Рівень доказовості: A)
б. Якщо вихідний рівень холестерину ЛПНГ складає від 70 до 100 мг / дл, доцільно знизити Хс ЛПНЩ до значень менше 70 мг / дл. (Рівень доказовості: В)
в. Доцільно подальше зниження холестерину НЕ-ЛПНЩ до рівня lt; 100 мг / дл- якщо рівень тригліцеридів знаходиться в діапазоні від 200 до 499 мг / дл, цільове значення Хс НЕ-ЛПВЩ становить lt; 130 мг / дл. (Рівень доказовості: В)
м Варіанти лікування з метою зниження холестерину НЕ-ЛПНЩ * (після зниження холестерину ЛПНГ) включають терапію ниацином * або фібратами *.
д. Нікотинова кислота (ніацин) т і похідні фиброевой кислоти (фенофібрат, гемфіброзил) * можуть бути корисними в якості варіантів лікування (після терапії, спрямованої на зниження холестерину ЛПНГ) при for Хс ЛПВЩ lt; 40 мг / дл. (Рівень доказовості: В)
е. Нікотинова кислота (ніацин) т і похідні фиброевой кислоти (фенофібрат, гемфіброзил) * можуть бути корисними в якості варіантів лікування (після терапії, спрямованої на зниження холестерину ЛПНГ) при рівні тригліцеридів gt; 200 мг / дл. (Рівень доказовості: B)
ж. Для подальшого зниження холестерину ЛПНГ доцільно додавання рослинних станолов / стеролов (2 г / день) і / або клейких волокон (gt; 10 г / день). (Рівень доказовості: A)
клас IIb
* Може бути доцільним заохочення вживання омега-3 жирних кислот в рибних продуктах ** або у формі капсул (1 г / день) для зниження ризику. При лікуванні підвищеного рівня тригліцеридів для зниження ризику можуть використовуватися більш високі дози (від 2 до 4 г / день). (Рівень доказовості: B)
Вагітні та картаючи жінки повинні обмежити споживання риби для мінімізації впливу метилртуті.
Існує безліч доказів того, що гіполіпідемічна терапія пацієнтів з КБС і гіперхолестеринемією (643) або з невеликим підвищенням холестерину (в середньому від 209 до 218 мг / дл) після ІМ і НС зменшує частоту судинних подій і смерті (644,645). Більш того, недавні дослідження надали зростаюча кількість доказів того, що терапія статинами є благотворним незалежно від того, підвищений чи вихідний рівень холестерину ЛПНГ (646-648). Більш агресивна терапія приводила до придушення або зверненням розвитку коронарного атеросклерозу і низькою кількістю серцево-судинних подій, хоча її вплив на загальну летальність ще належить чітко встановити (649). Ці дані більш детально обговорюються в інших джерелах (3,17,39). Третя експертна група з лікування дорослих Національної навчальної програми контролю холестерину для пацієнтів з КБС або еквівалентами КБС (т. Е., Атеросклерозом інших судинних областей, цукровий діабет або 10-річним прогнозованим серцево-судинних ризиком більш 20%) рекомендувала цільовий рівень ХС ЛПНГ lt; 100 мг / дл (17). Також рекомендовані лікувальні зміни способу життя. Лікувальні зміни способу життя включають раціон харчування, контроль маси тіла і підвищення фізичної активності. До особливих рекомендацій щодо раціону харчування відноситься обмеження калорій, одержуваних з насичених жирів, до менш ніж 7% від сумарної кількості споживаних калорій і холестерину до менш ніж 200 мг / день. Крім того, в якості варіантів лікувального зміни способу життя за допомогою дієти з метою стимулювання зниження холестерину ЛПНГ наводяться збільшення споживання розчинної клітковини (10-25 г / день) і рослинних станолов / стеролов (2 г / день). Згодом до профілактичних рекомендацій було додано зменшення споживання трансжирів (до менш ніж 1% від кількості споживаних калорій) (3,38). У цих рекомендаціях також пропонується розглянути лікарську терапію в тому випадку, якщо Хс ЛПНЩ перевищує цільовий діапазон, або одночасно з лікувальними змінами способу життя, або послідовно, через 3 місяці після початку лікувальних змін способу життя.
У середині 2004 були опубліковані доповнення до рекомендацій Третьої експертної групи з лікування дорослих Національної навчальної програми контролю холестерину (16). Основна зміна, рекомендований в цих додатках - установка цільового показника ХС ЛПНГ менше 70 мг / дл як доцільний варіант для пацієнтів дуже високого ризику (наприклад, після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST). Крім того, якщо у пацієнта високого ризику високий рівень тригліцеридів (більше 200 мг / дл) або низький рівень холестерину ЛПВЩ (менше 40 мг / дл), можна розглянути поєднання фібратом або нікотинової кислоти з препаратом, що знижує ЛПНЩ. Для пацієнтів помірно високого ризику (2 або більше факторів ризику і 10-річний ризик від 10% до 20%) рекомендований цільовий показник ХС ЛПНЩ становить менше 130 мг / дл, але цільовий показник ХС ЛПНЩ менше 100 мг / дл є доцільним варіантом. Коли при лікуванні пацієнтів помірного і високого ризику застосовується медикаментозна терапія, рекомендується, щоб інтенсивність такого лікування була достатньою для зниження рівнів холестерину ЛПНГ принаймні на 30- 40%. Лікувальні зміни способу життя для модифікації існуючих факторів ризику, пов`язаних з ним, настійно рекомендуються незалежно від рівнів холестерину ЛПНГ.
У двох дослідженнях містяться подальші докази на користь інтенсивної гіполіпідемічної терапії на ранньому етапі після ОКС. У дослідженні PROVE-IT TIMI 22 (PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction 22 - Правастатин або аторвастатин, оцінка та лікування інфекції - Тромболізис при інфаркті міокарда 22), 4162 пацієнтів не пізніше 10 днів після ОКС були рандомізовані до щоденного прийому 40 мг правастатину або 80 мг аторвастатину (648). Середнім значенням Хс ЛПНЩ, досягнутим в групі помірно інтенсивної (з використанням стандартної дози) терапії правастатином, було 95 мг / дл у порівнянні із середнім значенням 62 мг / дл в групі агресивної, з використанням високих доз, терапії аторвастатином. Спостерігалося 16% зниження СР щодо первинної сукупної кінцевої точки смерті від всіх причин, ІМ, НС, що вимагає повторної госпіталізації, реваскуляризації (виконаної, щонайменше, через 30 днів після рандомізації) і інсульту, яке свідчило на користь схеми прийому високих доз статинів. У другому дослідженні, фазі Z дослідження «Від A до Z» (647), порівнювався ранній початок інтенсивного режиму прийому статини (симвастатин в дозі 40 мг / день протягом 1 місяця з подальшим прийомом 80 мг / день) з відстроченим початком менш інтенсивного режиму (плацебо протягом 4 місяців з подальшим прийомом 20 мг симвастатину в день) у пацієнтів з гострим коронарним синдромом. У перші 4 місяці подальшого спостереження між групами не спостерігалося відмінностей в показниках первинної кінцевої точки (сукупність смерті від серцево-судинних причин, нефатального інфаркту міокарда, повторної госпіталізації з гострим коронарним синдромом і інсульту). Однак від 4 місяців до кінця дослідження первинна кінцева точка була значно знижена в когорті агресивного лікування, що представляло сприятливу тенденцію до зменшення великих серцево-судинних подій у вигляді раннього, агресивного режиму терапії статинами. Епізоди міопатії (КФК більш ніж в 10 разів перевищує верхню межу норми, з м`язовими симптомами) відбувалися частіше в групі раннього / агресивного лікування, що підкреслює необхідність ретельного моніторування та подальшого спостереження при використанні агресивної терапії. Спостережні дослідження в цілому підтримують початок гіполіпідемічної терапії перед випискою після ОКС, як щодо безпеки, так і щодо ефективності на ранньому етапі (зменшення подій) (650). Навпаки, мета-аналіз нерандо-мізірованних досліджень раннього (до 14 дня) почала гіполіпідемічної терапії після ОКС, хоча і підтверджує її безпеку, показує, що ефективність в цілому сповільнюється після закінчення періоду в 4 місяці (651).
Безумовною перевагою початку гіполіпідемічної терапії в стаціонарі є короткострокове і довгострокове дотримання необхідних вимог (652). У демонстраційному проекті «Програма ведення пацієнтів з атеросклерозом при госпіталізації з серцево-судинних причин», початок гіполіпідемічної терапії в стаціонарі збільшувало частку пацієнтів, які отримували лікування статинами 1 рік потому, з 10% до 91%, а для хворих з ХС ЛПНГ менше 100 мг / дл дана процентна частка збільшувалася з 6% до 58% (653), що свідчить про те, що початок гіполіпідемічної терапії до виписки підсилює довгострокове дотримання вимог. Таким чином, представляється, що початок гіполіпідемічної терапії до виписки зі стаціонару не має несприятливих наслідків і супроводжується значними перевагами (652,654). Таке раннє початок терапії також рекомендується в оновленнях до третього звіту НОПКХ (16). У великому, популяційному багаторічному наглядовій дослідженні було продемонстровано, що дотримання терапії статинами асоціювалося з поліпшеними показниками виживаності (655).

1. Контроль артеріального тиску

клас I

1. Рекомендується контроль артеріального тиску відповідно до рекомендацій JNC 7 * (т.

е., АТ нижче 140/90 мм. рт. ст. або нижче 130/80 мм. рт. ст., якщо у пацієнта цукровий діабет або хронічна хвороба нирок). (Рівень доказовості: A) Додаткові заходи, рекомендовані для лікування і контролю артеріального тиску, включають наступні:
а. Пацієнти повинні почати і / або підтримувати зміни способу життя, що включають контроль маси тіла, підвищення фізичної активності, помірне вживання алкоголю, зниження споживання натрію і акцент на збільшення споживання свіжих фруктів, овочів і молочних продуктів з низьким вмістом жиру. (Рівень доказовості: B)
б. Стосовно до пацієнтів з артеріальним тиском або більшими віковими 140/90 мм. рт. ст. (Або ж або більшими віковими 130/80 мм. Рт. Ст. Для осіб з хронічним захворюванням нирок або цукровим діабетом), корисно додати препарат для контролю артеріального тиску в залежності від переносимості, починаючи лікування з бета-блокаторів і / або інгібіторів АПФ з додаванням інших препаратів, таких як тіазиди, у міру необхідності для досягнення цільових показників артеріального тиску. (Рівень доказовості: A)
* Chobanian AV, Bakris GL, Black HR з співавт. для Координаційного комітету Національної навчальної програми контролю високого артеріального тиску (National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee). Сьомий звіт Об`єднаного національного комітету з питань профілактики, виявлення, оцінки та лікування високого артеріального тиску: the JNC 7 report. JAMA 2003- 289: 2560-72 (656).
Усіх пацієнтів з підвищеним систолічним або діастолічним артеріальним тиском слід просвіщати і мотивувати для досягнення цільового гипертензивного контролю відповідно до рекомендацій JNC 7 (656), адаптованими для пацієнтів з ішемічною хворобою серця (656a). Систолічний та діастолічний артеріальний тиск повинен перебувати в нормальному діапазоні (т. Е., Нижче 140/90 мм. Рт. Ст.- або нижче 130/80 мм. Рт. Ст., Якщо у пацієнта цукровий діабет або хронічна хвороба нирок).

1. Цукровий діабет

клас I

1. Ведення пацієнтів з діабетом має включати заходи по контролю способу життя і фармакотерапії, спрямовані на досягнення рівня глікозильованого гемоглобіну HbA1c, близького до норми - менше 7%. (Рівень доказовості: B) Ведення пацієнтів з діабетом також має включати такі заходи:

а. Слід почати і продовжувати інтенсивну коригування інших факторів ризику, відповідно до рекомендацій (напр., Фізична активність, контроль маси тіла, контроль артеріального тиску і контроль холестерину). (Рівень доказовості: B)
б. Корисно координувати медичні заходи з приводу діабету пацієнта з лікарем первинної медичної допомоги або ендокринологом пацієнта. (Рівень доказовості: C)
Глікемічний контроль під час і після ОКС обговорюється в Розділі 6.2.1.
Пацієнтів з надмірною масою тіла слід проінструктувати щодо режиму зниження ваги, підкресливши важливість регулярних фізичних вправ і довічної доцільною дієти для підтримки ідеального індексу маси тіла. Пацієнтів слід інформувати про це і підтримувати у них впевненість у тому, що навіть невеликі втрати ваги можуть привести до позитивних наслідків. Це може підбадьорити пацієнтів, які страждають сильним ожирінням. У дослідженні Програми по профілактиці діабету (Diabetes Prevention Program) 3234 учасника з надмірною вагою, у яких відзначалася підвищена концентрація глюкози в плазмі крові натще і після їжі, були рандомізовані до лікування метформіном і до участі в програмі коригування способу життя (657). Цілями програми коригування способу життя були втрата принаймні 7% маси тіла і як мінімум 150 хв фізичної активності на тиждень. Число випадків цукрового діабету скоротилося на 58% в групі коригування способу життя і на 31% в групі метформіну в порівнянні з плацебо. Дослідження підтверджує значний позитивний вплив, який чинять навіть невеликі зміни маси тіла і фізичної активності на запобігання розвитку діабету, одного з основних факторів ризику серцево-судинних подій (657-659).

1. Відмова від куріння

клас I
Рекомендується відмова від куріння і уникнення тих місць, де існує можливість вдихання тютюнового диму з навколишнього середовища, на роботі і вдома. Корисні подальше спостереження, напрямок на спеціальні програми або фармакотерапія (включаючи заміщення нікотину), так само як і прийняття поетапної стратегії, спрямованої на відмову від куріння (5 «A» (від перших букв англійських слів): запитайте, порадьте, оцініть, допоможіть і організуйте ). (Рівень доказовості: B)
Стосовно до кращим пацієнтам постійне консультування з питань відмови від куріння часто є успішним і має значний потенціал для поліпшення виживаності. Daly з співавт. (660) висловили в кількісному відношенні довгострокові наслідки куріння для пацієнтів з гострим коронарним синдромом. Чоловіки молодше 60 років, які продовжували курити, піддавалися ризику смерті від усіх причин, який в 5.4 рази перевищував ризик для чоловіків, які припинили курити (р менше 0.05). Рекомендується напрям на програму щодо відмови від куріння і використання фармакологічних препаратів, включаючи нікотинові пластирі та жувальну гумку (661).
Бупропіон, анксіолітичний засіб і слабким інгібітором нейронного поглинання нейротрансмітерів, продемонстрував свою ефективність в допомоги пацієнтам при відмові від куріння, коли був використаний на додаток до коротких регулярним консультаційним зустрічам. Лікування 615 учасників дослідження протягом 7 тижнів привело до частоти відмови від куріння, рівній 28.8% при дозуванні 100 мг / день і 44.2% при дозуванні 300 мг / день в порівнянні з 19.6% серед пацієнтів, що приймали плацебо (р менше 0.001) (661 ). Через 1 рік частота утримання від куріння становила 23.0% для тих, хто отримував лікування бупропіоном в дозуванні 300 мг / день, проти 12.4% для тих, хто отримував плацебо (661).
Нещодавно був схвалений ще один вид безнікотинові замісної терапії для допомоги у відмові від куріння - терапія варенікліна. Варениклін - це перший в своєму класі частковий антагоніст нікотинових ацетилхолінових рецепторів, розроблений для того, щоб забезпечувати деякі з ефектів нікотину (полегшуючи симптоми відміни) і блокувати ефекти нікотину з сигарет, протидіючи паління. Схвалення препарату грунтувалося на його ефективності, продемонстрованої в 6 клінічних дослідженнях, що включали в цілому 3659 хронічних курців сигарет (32-34). У 2 з 5 плацебо-контрольованих досліджень варениклин також порівнювався з бупропіоном, і його ефективність виявилася вищою. Варениклін дається протягом первинного 12-тижневого курсу. Успішно проліковані пацієнти можуть продовжити терапію протягом додаткових 12 тижнів, щоб збільшити шанси довгострокового утримання від куріння. Родичів пацієнта, які проживають разом з ним, також слід спонукати відмовитися від куріння для того, щоб підтримати зусилля пацієнта і зменшити для всіх ризик пасивного куріння.

1. Контроль маси тіла

клас I
Контроль маси тіла, що проводиться за допомогою вимірювання індексу маси тіла і / або обхвату талії, повинен здійснюватися під час кожного відвідування. Рекомендовані індекс маси тіла від 18.5 до 24.9 кг / м2 і обхват талії (вимірюваний горизонтально по подвздошному гребеню) менше 40 дюймів (101.6 см) для чоловіків і менше 35 дюймів (89 см) для жінок. (Рівень доказовості: B) Додаткові заходи, рекомендовані для контролю маси тіла, включають наступні:
а. Під час кожного візиту пацієнта корисно постійно спонукати його / її до подержанию / зниження ваги за допомогою необхідного поєднання фізичної активності, обмеження споживаних калорій і участі в формальних програмах корекції поведінки, коли існують свідчення до підтримки / досягненню індексу маси тіла в інтервалі між 18.5 і 24.9 кг / м2. (Рівень доказовості: B)
б. Якщо обхват талії становить 35 або більше дюймів у жінок і 40 або більше дюймів у чоловіків, корисно ініціювати зміни способу життя і розглянути стратегії лікування метаболічного синдрому за показниками. (Рівень доказовості: B)
в. Первинною метою терапії по зниженню ваги повинно бути зниження маси тіла приблизно на 10% від вихідного рівня. Після досягнення успіху може бути зроблена спроба щодо подальшого зниження маси тіла, якщо це буде показано за результатами подальшої оцінки. (Рівень доказовості: B)

1. Фізична активність

клас I

1. Ризик пацієнта після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST повинен оцінюватися на базі внутрігоспітального визначення ризику. При формулюванні первісного призначення корисний анамнез фізичної активності або навантажувальний тест. (Рівень доказовості: B)
2. Використовуючи в якості керівництва індивідуальне призначення фізичного навантаження, пацієнтів, видужує після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST, слід в цілому спонукати до здійснення фізичної активності протягом 30-60 хв в день, переважно протягом 7 (але не менше 5) днів в тиждень, що складається з аеробних вправ помірної інтенсивності, таких як швидка ходьба, доповнених збільшенням повсякденної активності, пов`язаної зі способом життя (напр., перерви для ходьби під час робочого дня, робота в саду і по дому). (Рівень доказовості: B)
3. Програми серцевої реабілітації / вторинної профілактики рекомендовані пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, особливо - хворим з численними модифікується факторами ризику та / або тим пацієнтам помірного і високого ризику, кому особливо показані фізичні навантаження під наглядом. (Рівень доказовості: B)

клас IIb
Може бути доцільним розширення спектра фізичної активності з включенням тренінгу з опором 2 дні на тиждень. (Рівень доказовості: C)
Федеральні рекомендації та рекомендації АКК / ААС радять всім американцям прагнути до здійснення помірної фізичної активності протягом, щонайменше, 30-60 хв більшу частину днів тижня, а переважно - кожен день (662). Ці 30-60 хв можуть бути розділені на 2 або 3 сегмента протягом дня. Пацієнтів після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST можна заохочувати до щоденної ходьбі відразу після виписки зі стаціонару. В наявності існують чудові опубліковані ресурси за призначенням фізичних вправ пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями (45,663). При спробах знизити вагу важлива фізична активність, оскільки вона збільшує витрату енергії і грає невід`ємну роль в контролі маси тіла. Регулярна фізична активність зменшує симптоми у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, підвищує функціональну здатність і зменшує інші серцево-судинні фактори ризику, такі як резистентність до інсуліну і непереносимість глюкози (45). Крім інструкцій, що стосуються щоденних вправ, пацієнтам потрібні особливі інструкції щодо тих видів діяльності, які потребують зусиль (напр., Підняття важких предметів, підйом по сходах, робота у дворі і домашні справи), які їм дозволені, і яких слід уникати. Було розроблено кілька анкет-запитальників або номограм, специфічних для серцевої популяції і широкій популяції, покликаних надавати допомогу у виборі призначаються пацієнтові фізичних вправ під час відсутності можливості провести тестування навантаження (664-667). Як підкреслює Міністерство охорони здоров`я США, комплексні послуги з серцевою реабілітації включають довгострокові програми, які передбачають медичне обстеження, призначення фізичних вправ, модифікацію факторів серцевого ризику, просвітницьку і консультаційну діяльність (668). Ці програми розроблені для обмеження фізіологічних і психологічних наслідків серцевих хвороб, зниження ризику раптової смерті і повторного інфаркту, контролю серцевих симптомів і поліпшення психосоціального і професійного статусу окремих пацієнтів. Участь в програмі серцевої реабілітації після виписки може підвищити інформованість пацієнтів та дотримання режиму лікування, а також допомогти з впровадженням регулярної програми фізичних вправ (45,47,573,669,670). На додаток до аеробного навантаження можна розглянути виконання легкої і помірної навантаження з опором. Вона може бути розпочато через 2-4 тижні після початку аеробних вправ (671). Розширена фізична активність є важливим компонентом лікування при метаболічному синдромі, який стає все більш широко поширеним.
Тренінг за допомогою фізичних вправ може в цілому бути розпочато протягом 1-2 тижнів після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST, з приводу яких було виконано черезшкірне коронарне втручання або коронарне шунтування для полегшення ішемії (663). При вправах без спостереження цільовий показник діапазону частоти серцевих скорочень може становити 60-75% від прогнозованого максімума- при вправах під наглядом (див. Розділ 5.4) цільовий показник діапазону частоти серцевих скорочень може бути трохи вище (70-85% від прогнозованого максимуму) ( 663). При наявності залишкової ішемії діють додаткові обмеження.

1. інформування пацієнтів

клас I

Крім детальних інструкцій, що стосуються щоденних вправ, пацієнтам слід дати особливі інструкції щодо видів діяльності (напр., Підняття важких предметів, підйом по сходах, робота у дворі і домашні справи), які їм дозволені, і яких слід уникати. Окремо слід обумовити такі аспекти як відновлення водіння автомобіля, повернення до роботи і сексуальна активність. (Рівень доказовості: C) Особливі рекомендації, що стосуються фізичної активності, наведені далі в Розділі 5.4.
Пацієнтів слід інформувати і мотивувати до досягнення відповідних цільових показників холестерину ЛПНЩ і ХС ЛПВЩ. Пацієнти, які зазнали черезшкірне коронарне втручання або коронарне шунтування, отримують користь від зниження холестерину (672) і потребують особливого консультуванні, щоб у них не склалося хибного переконання в тому, що реваскуляризація позбавляє їх від необхідності внесення суттєвих змін до способу життя. У серії НІСЛК «Ваше керівництво по поліпшенню здоров`я» містяться корисні освітні інструменти для пацієнтів (http: //hp2010.nhlb ihin.net/yourgui de /).

1. грип

клас I
Хворим на серцево-судинними захворюваннями рекомендується щорічна протигрипозна вакцинація. (Рівень доказовості: B)

1. депресія

клас IIa
Доцільно розглянути можливість обстеження пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST для виявлення депресії і направляти їх до фахівців / лікувати при наявності показань. (Рівень доказовості: B)

1. Нестероїдні протизапальні препарати

клас I
Під час підготовки до виписки зі стаціонару слід оцінити потребу пацієнта в лікуванні хронічного скелетно-м`язового дискомфорту і при виборі методів лікування використовувати концепцію поетапного відходу (Рис. 21). Полегшення больового синдрому слід почати з ацетамінофену, малих доз наркотиків або Неацетильований саліцилатів. (Рівень доказовості: C)
клас IIa
Якщо первісна терапія ацетамінофеном, малими дозами наркотиків або Неацетильований салицилатами є недостатньою, доцільно застосовувати неселективні НПЗП, такі як напроксен. (Рівень доказовості: C)
клас IIb
Нестероїдні протизапальні препарати зі зростаючою ступенем відносної селективності до ЦОГ-2 можуть розглядатися для полегшення больового синдрому тільки в ситуаціях, коли нестерпний дискомфорт зберігається, незважаючи на зусилля в рамках поетапного відходу з використанням ацетамінофену, малих доз наркотиків, Неацетильований саліцилатів або неселективних НПЗП. У всіх випадках слід використовувати найнижчі ефективні дози протягом мінімально можливого часу. (Рівень доказовості: C)
клас III
Нестероїдні протизапальні препарати зі зростаючою ступенем відносної селективності до ЦОГ-2 не слід давати пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з хронічним скелетно-м`язових дискомфортом, коли терапія за допомогою ацетамінофену, малих доз наркотиків, Неацетильований саліцилатів або неселективних НПЗП забезпечує прийнятні рівні полегшення больового синдрому. (Рівень доказовості: C)
Селективні інгібітори ЦОГ-2 і інші неселективні НПЗП асоціюються з підвищеним серцево-судинним ризиком. Звісно ж, що цей ризик посилений у пацієнтів з встановленим серцево-судинним захворюванням (1,359-362). У великому датському наглядовій дослідженні пацієнтів з першим ІМ (n = 58432), СР і 95% ДІ для летального результату були 2.80 (від 2.41 до 3.25) при використанні рофекоксиба, 2.57 (від 2.15 до 3.08) при використанні целекоксиба, 1.50 (від 1.36 до 1.67) при використанні ібупрофену, 2.40 (від 2.09 до 2.80) при застосуванні диклофенаку і 1.29 (від 1.16 до 1.43) при використанні інших нестероїдних протизапальних засобів (361). Спостерігалися пов`язані з дозуванням збільшення ризику смерті і не пов`язані з дозуванням тенденції до повторної госпіталізації з інфарктом міокарда для всіх препаратів (360,361). У науковому заяві ААС з приводу використання НПЗП був зроблений висновок про те, що ризик серцево-судинних подій пропорційний селективності до ЦОГ-2 і вихідного ризику конкретного пацієнта (673). У якості першої лінії лікування
були рекомендовані нефармакологические підходи, за якими слід поетапний підхід до вибору фармакотерапії, як показано на рис. 21.

Мал. 21. Концепція поетапного відходу стосовно фармакологічної терапії скелетно-м`язових симптомів при підтвердженому серцево-судинному захворюванні або фактори ризику ішемічної хвороби серця.

1. Замісна гормональна терапія

клас III

1. Гормональна терапія комбінацією естрогену і прогестина або тільки естрогеном не повинна призначатися жінкам в постменопаузі, які перенесли НС / ІМ БП ST, з метою вторинної профілактики коронарних подій, якщо вона не застосовувалася раніше. (Рівень доказовості: A)
2. Жінки в постменопаузі, вже приймають естроген з прогестином або тільки естроген, під час НС / ІМ БП ST в цілому не повинні продовжувати гормональну терапію. Однак, жінки, що почали гормональну терапію вже більше 1-2 років тому і бажають продовжувати таку терапію у зв`язку з іншим переконливим свідченням, повинні зважити ризики і переваги з урахуванням більшого ризику серцево-судинних подій і раку молочної залози (комбінована терапія) або інсульту ( естроген). Гормональну терапію не слід продовжувати, поки пацієнти знаходяться на постільному режимі в стаціонарі. (Рівень доказовості:

B)
Незважаючи на те, що отримані раніше дані спостережень свідчили про ефект гормональної терапії, що захищає від коронарних подій, рандомізоване дослідження гормональної терапії у вторинній профілактиці смерті і ІМ HERS (Heart and Estrogen / progestin Replacement Study - Дослідження серця і замісної терапії естрогеном / прогестином) НЕ змогло продемонструвати благотворного ефекту (674). Викликав тривогу надлишковий ризик смерті і ІМ на ранньому етапі після початку гормональної терапії. Ініціатива в підтримку здоров`я жінок (Women&rsquo-s Health Initiative) включала рандомізовані дослідження первинної профілактики, де вивчалася комбінація естрогену і прогестина і один естроген. Обидва дослідження були припинені на ранньому етапі через спостерігався підвищений ризик, пов`язаного з гормональною терапією, який, на думку дослідників, переважував потенційні переваги подальш