Рання стратифікація ризику - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

1. Рання стратифікація ризику

Рекомендації щодо ранньої стратифікації ризику
клас I

1. Стосовно до всіх пацієнтів з дискомфортом у грудній клітці або іншими симптомами, що вказують на гострий коронарний сидром (ГКС) і розглянутими в рекомендаціях з ведення пацієнтів, слід провести швидке клінічне визначення ймовірності ризику розвитку стенозуючий коронарної хвороби серця (КБС), тобто вираженою, помірної або слабкої. (Рівень доказовості: C)
2. Пацієнти з дискомфортом у грудній клітці або іншими ішемічними симптомами повинні пройти процедуру ранньої стратифікації ризику для виявлення ризику розвитку серцево-судинних подій (наприклад, смерті або [повторного] інфаркту міокарда - ІМ) - при цьому особлива увага приділяється історії хвороби, включаючи симптоми стенокардії, даними фізикального обстеження, даними ЕКГ, а також біомаркерів пошкодження міокарда- результати необхідно врахувати при веденні пацієнтів. (Рівень доказовості: C)
3. У всіх пацієнтів з дискомфортом у грудній клітці (або еквівалентом стенокардії) або з іншими симптомами, що вказують на ОКС, як можна швидше повинна бути зареєстрована і показана досвідченому лікарю невідкладної допомоги ЕКГ в 12 відведеннях, в ідеалі - протягом 10 хв після надходження пацієнта в відділення невідкладної допомоги - ОНП. (Рівень доказовості: B)
4. Якщо первісна ЕКГ не є діагностичною, але у пацієнта зберігаються симптоми і наявні клінічні ознаки дозволяють з великою часткою ймовірності припускати ОКС, слід реєструвати серійні ЕКГ, спочатку з інтервалами 15-30 хв, щоб виявити можливість підйому або депресії сегмента ST. (Рівень доказовості: B)
5. У всіх пацієнтів з дискомфортом у грудній клітці, що нагадує ОКС, слід визначити рівень кардіоспеціфічних біомаркерів. (Рівень доказовості: B)
6. Кращим маркером є один з кардіоспеціфічних тропонинов, і по можливості його рівень слід вимірювати у всіх пацієнтів з дискомфортом у грудній клітці, підозрілим на ОКС. (Рівень доказовості: B)
7. У пацієнтів з негативних результатів тесту на кардіоспеціфічних маркери в межах 6 годин після появи симптомів, що нагадують ОКС, слід повторно виміряти біомаркери в період від 8 до 12 год після появи симптомів. (При виборі певного часу вимірювання маркерів сироватки крові слід брати до уваги, що часто зустрічаються неточності у встановленні конкретного часу появи болю, чутливість, точність і норми конкретного установи використовуваного аналізу, а також кінетику виділення вимірюваного маркера.) (Рівень доказовості: B)
8. Первинна оцінка стану пацієнта з підозрою на ГКС повинна включати розгляд некоронарних причин розвитку непояснених симптомів. (Рівень доказовості: C)

клас IIa

1. При виробленні рішень, що стосуються варіантів лікування пацієнтів з підозрою на ГКС, може бути корисним використання моделей стратифікації ризику, таких як оцінка ризику в балах по TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction - Тромболізис при інфаркті міокарда) або GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events - Глобальний регістр гострих коронарних подій), або за моделлю оцінки ризику PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb / IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy - Глікопротеїнові IIb / IIIa рецептори тромбоцитів при нестабільної стенокардії: придушення рецепторів з використанням терапії Інтегриліном). (Рівень доказовості: B)
2. Доцільно проводити повторне вимірювання позитивних біомаркерів з інтервалами 6-8 год 2-3 рази або до тих пір, поки рівні досягли пікових значень, як показник площі інфаркту та динаміки некрозу. (Рівень доказовості: B)
3. Доцільно зареєструвати додаткові відведення ЕКГ з V7 по V9 в тих випадках, коли первісна ЕКГ є недіагностіческой для виключення інфаркту міокарда внаслідок оклюзії лівої огинаючої артерії. (Рівень доказовості: B)
4. У випадках, коли первісна ЕКГ є недіагностіческой, безперервне моніторування ЕКГ в 12 відведеннях є доцільною альтернативою серійним реєстрацій ЕКГ в 12 відведеннях. (Рівень доказовості: B)

клас IIb

1. Стосовно до пацієнтів, що поступили протягом 6 годин після виникнення симптомів, що нагадують ОКС, можна розглядати визначення одного з ранніх маркерів пошкоджень серця (наприклад, міоглобіну) в поєднанні з одним з пізніх маркерів (наприклад, тропоніну). (Рівень доказовості: B)
2. Стосовно до пацієнтів, що поступили протягом 6 годин після виникнення симптомів, що нагадують ОКС, можна розглядати збільшення маси фракції МВ креатинфосфокінази (КФК-МВ) більш ніж в 2 рази разом з підвищенням рівня тропоніну більш ніж в 2 рази. (Рівень доказовості: B)
3. Стосовно до пацієнтів, що поступили протягом 6 годин після виникнення симптомів, підозрілих на ОКС, можна розглядати визначення міоглобіну в поєднанні з масою КФК-МВ або тропоніну, коли вимір виконується від початку і через 90 хв. (Рівень доказовості: B)
4. У пацієнтів з підозрою на ГКС на додаток до оцінки глобального ризику можна розглядати вимір натрійуретичного пептиду типу В (В-НПП) або про-NT- В-НУП. (Рівень доказовості: B)

клас III
Не слід використовувати загальну КФК (без фракції МВ), аспартатамінотрансферази (АСТ), аланінамінотрансферази (АлАТ), бета-гідроксібутіратдегідрогеназу і / або лактатдегідрогенази в якості первинних тестів на виявлення пошкодження міокарда у пацієнтів з дискомфортом у грудній клітці, що вказує на ОКС. (Рівень доказовості: C)

1. Приблизне визначення рівня ризику

Збір анамнезу захворювання, фізикальний огляд, реєстрація ЕКГ, оцінка ниркової функції і вимір кардіоспеціфічних біомаркерів пацієнтів з симптомами, що вказують на ОКС, в момент їх первинного надходження можуть бути об`єднані в процес приблизної оцінки ризику смерті і розвитку нефатальних серцевих ішемічних подій. До останніх відносяться новий або повторний ІМ, поворотна НС, інвалідизуючих стенокардія, при якій потрібна госпіталізація, і термінова коронарна реваскуляризація. Приблизна оцінка рівня ризику є завданням з багатьма змінними, яка не може бути точно представлена в кількісної формі в простій табліце- таким чином, табл. 6 і 7 призначені для ілюстрування загальних зв`язків між анамнезом захворювання, клінічними даними і даними ЕКГ, а також для віднесення хворих до групи низького, помірного або високого ризику наявності стенозуючий КБС і безпосереднього ризику розвитку серцево-судинних подій, відповідно. Для оптимальної стратифікації ризику потрібно одночасний облік численних прогностичних факторів за допомогою методики, що використовує багато змінні (наприклад, алгоритмів підрахунку ризику TIMI і GRACE [см. Ниже]).

1. Обгрунтування стратифікації ризику

Оскільки пацієнти з ішемічним дискомфортом в спокої є гетерогенної групою з точки зору ризику серцевої смерті і нефатальних ішемічних подій, при їх первинній оцінці і лікуванні провідну роль відіграє встановлення прогнозу. Оцінка ризику корисна при: 1) вибір місця лікування (відділення інтенсивної терапії для хворих з гострою коронарною недостатністю, моніторний блок лікування або амбулаторні умови) і 2) виборі способу лікування, включаючи терапію блокаторами глікопротеїнових (ГП) IIb / IIIa рецепторів тромбоцитів (див. розділ 3.2) і стратегію інвазивного ведення (див. розділ 3.3). Для всіх варіантів прояви ОКС існує міцний зв`язок між показниками ймовірності ішемії внаслідок КБС і прогнозом (див. Табл. 6 і 7). Пацієнти з високою ймовірністю ішемії, зумовленої коронарною хворобою серця, піддаються більшому ризику несприятливого результату, ніж пацієнти з більш низькою ймовірністю КБС. Отже, оцінка ймовірності КБС є відправною точкою при визначенні прогнозу у пацієнтів з симптомами, що вказують на ОКС. Іншими важливими компонентами прогностичної оцінки є темп клінічного лікування хворого, який пов`язаний з безпосереднім ризиком несприятливих серцевих подій, переважно ІМ, і ймовірність виживання пацієнта в разі розвитку інфаркту міокарда.
Пацієнти можуть відчувати ішемічний дискомфорт, що не супроводжується відхиленням сегмента ST на ЕКГ в 12 відведеннях в ряді клінічних форм, включаючи відсутність встановленої коронарною хворобою серця в анамнезі, раніше встановлену стабільну КБС, недавній ІМ і перенесену реваскуляризацию міокарда за допомогою операції шунтування коронарних артерій (КШ) або чрескожного коронарного втручання (ЧКВ) [12, 125, 126]. Як клінічний синдром ішемічний дискомфорт без підйому сегмента ST (НС і ІМ БП ST) має подібні симптоми (без чіткого диференціювання) з тяжкою хронічною стабільною стенокардією, станом, пов`язаним з більш низьким безпосереднім ризиком, і ІМ з підйомом сегмента ST, проявом з більш високим ризиком ранньої смерті і несприятливих серцевих подій. Ризик є найвищим в момент прояву і згодом знижується. Проте, ризик залишається високим і після гострої фази. Через 6 міс можна спостерігати більш високу частоту летальних випадків в результаті НС / ІМ БП ST, ніж після ІМ з підйомом сегмента ST [127], а через 12 міс летальність, частота розвитку інфаркту міокарда і повторів нестабільного стану в сучасних рандомізованих контрольованих дослідженнях і реєстрових дослідженнях перевищують 10% і часто пов`язані зі специфічними факторами ризику, такими як вік, цукровий діабет, ниркова недостатність і знижена функція лівого шлуночка (ЛШ). У той час як ранні події пов`язані з активністю однієї обумовило їх коронарної бляшки, яка розірвалася і стала місцем формування тромбу, події, наступаючі пізніше, в більшій мірі пов`язані з прихованими патофизиологическими ланками, які запускають активність бляшки і позначають активний атеросклероз [128-134] .
Було розроблено кілька методів бальної оцінки ризику, які перегруповують маркери гострого тромботичного процесу та інші маркери високого ризику, щоб виявити пацієнтів з групи високого ризику з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST. Бальна оцінка ризику по TIMI, GRACE і PURSUIT детально обговорюється в розділі 2.2.6.

1. Анамнез захворювання

Пацієнти з підозрою на НС / ІМ БП ST можуть бути розділені на тих, у кого в анамнезі є або відсутній документально підтверджена КБС. Зокрема, якщо у пацієнта немає анамнезу КБС, лікар повинен вирішити, чого найбільше відповідають наявні у пацієнта клінічні прояви з їх сукупністю специфічних симптомів і ознак: хронічної ішемії, гострої ішемії або течією альтернативного захворювання. Найбільш важливими факторами, що встановлюються на основі первинного огляду, які пов`язані з ймовірністю ішемії внаслідок КБС, є (в порядку значущості): 1) походження симптомів стенокардії, 2) попередній анамнез КБС, 3) підлогу, 4) вік і 5) число наявних традиційних факторів ризику [135-139]. У пацієнтів з підозрою на ГКС, але без раніше встановленої клінічної коронарною хворобою серця, більш старший вік представляється найважливішим фактором. В одному дослідженні було встановлено, що вік молодше 40 років, від 40 до 55 років і старше 55 років для чоловіків, а також молодше 50 років, від 50 до 65 років і старше 65 років для жінок корелював з низьким, помірним і високим ризиком розвитку КБС, відповідно [138]. В іншому дослідженні показано, що ризик розвитку КБС поступово збільшувався кожні 10 років після досягнення пацієнтом віку 40 років, причому чоловічої статі було присвоєно додатковий бал ризику [139, 140]. У цих дослідженнях чоловіча стать і вік старше 55 років або жіноча стать і вік старше 65 років переважували важливість усіх факторів з анамнезу, включаючи походження болю в грудній клітці [138, 139].

1. Симптоми стенокардії та еквіваленти стенокардії

Характеристики стенокардії, докладно описані в перероблених в 2002 р Рекомендаціях АКК / ААС з ведення пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією [4], включають глибоко розташований, погано локалізуються дискомфорт у грудній клітці або руці, який кожен раз виникає при фізичному навантаженні або емоційному стресі і швидко (менш ніж за 5 хв) купірується в спокої і / або після сублінгвального прийому нітрогліцерину (НТГ). Пацієнти з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST можуть відчувати дискомфорт, типовий для стенокардії напруги, за винятком того, що його епізоди, більш виражені і тривалі, можуть виникати в спокої або при менш значному напруженні, ніж раніше. Незважаючи на те, що традиційно для позначення дискомфорту при гострим коронарним синдромом використовується простий термін «біль в грудній клітці», пацієнти часто не сприймають ці симптоми як справжній біль, особливо коли вони слабо виражені або атипових. Для більш точної передачі характеру ішемічних симптомів були запропоновані такі терміни, як «дискомфорт у грудній клітці ішемічного типу» або «симптоми, що нагадують ОКС». Хоча в справжніх рекомендаціях для однаковості і стислості часто використовуються вирази «дискомфорт у грудній клітці» і «здавлення в грудній клітці», безсумнівно, слід враховувати наступні застереження. Деякі пацієнти можуть не відчувати дискомфорту в грудній клітці, а відчувати тільки дискомфорт в щелепи, шиї, вусі, руці, плечі, спині або епігастрії або задишку неясного походження без дискомфорту [56, 141, 142]. Якщо ці симптоми мають очевидний зв`язок з напругою або стресом, або швидко слабшають після прийому НТГ, їх слід вважати еквівалентними стенокардії. Іноді такі «еквіваленти стенокардії», що виникають у спокої, служать формою прояву НС / ІМ БП ST у пацієнта, проте за відсутності стенокардії напруги в минулому або підтвердженою коронарною хворобою серця розпізнавання їх кардіального походження може бути скрутним. До іншим складним проявам симптомів у пацієнта з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST відносяться прояви без будь-якого дискомфорту в грудній клітці (або його еквівалента). Ізольована, вперше проявилася або прогресуюча задишка неясного походження, що виникає при напрузі, є найбільш поширеним симптомом, еквівалентним стенокардії, особливо у пацієнтів старшого віку-менш поширені ізольовані прояви, переважно у осіб більш старшого віку, включають нудоту і блювоту, рясне потовиділення і незрозумілу втому . Дійсно, у людей старшого віку і жінок з гострим коронарним синдромом часто спостерігається атипова стенокардія або неангінальние симптоми. Непритомність як основний симптом або в поєднанні з іншими неангінальнимі симптомами рідко спостерігається у пацієнтів з гострим коронарним синдромом.
Ознаки, які не є характерними для ішемії міокарда, включають наступні:

1. Біль при плевриті (тобто гостра або ріжучий біль, що викликається дихальними рухами або кашлем).
2. Переважне або єдине місце локалізації дискомфорту - середня або нижня частина абдомінальної області.
3. Біль може бути локалізована на кінці I пальця, особливо над верхівкою лівого шлуночка або кістково-хрящовим з`єднанням.
4. Біль повторно виникає при русі або пальпації грудної клітини або рук.
5. Дуже короткі епізоди болю, що тривають кілька секунд або менше.
6. Біль, що іррадіює в нижні кінцівки.

Документація, що заповнюється при оцінці стану пацієнта з підозрою на НС / ІМ БП ST, повинна включати думку лікаря про те, чи стосується даний дискомфорт до однієї з трьох категорій: високою, помірною або низькою ймовірність гострої ішемії, викликаної коронарною хворобою серця (див. Табл . 6).
Незважаючи на те, що типові характеристики значно збільшують ймовірність КБС, ознаки, не характерні для типової стенокардії, такі як гостра, пронизливий біль або повторна поява болю при пальпації, в повному обсязі унеможливлюють ОКС. У багатоцентровому дослідженні болю в грудній клітці діагноз гострої ішемії був поставлений 22% пацієнтів, що поступили в ОНП з різкою або пронизливим болем, і 13% пацієнтів з больовим синдромом і ознаками плевриту. Крім того, у 7% пацієнтів, у яких біль повністю відтворювалася при пальпації, був в кінцевому підсумку виявлено ОКС [143]. У проекті ACI-TIPI (Acute Cardiac Ischemia Time-Insensitive Predictive Instrument

1. Інструменти прогнозування часу розвитку гострої ішемії серця) [144, 145] було встановлено, що такі фактори, як більш старший вік, чоловіча стать, біль в грудній клітці або лівій руці, а також виявлення болю або здавлення як найбільш важливого симптому підвищували ймовірність того, що пацієнт відчував напад гострої ішемії міокарда.

Полегшення болю в грудній клітці шляхом сублінгвального прийому НТГ в умовах ОНП не завжди є предиктором ОКС. В одному дослідженні показано, що сублінгвального прийому НТГ полегшував симптоми у 35% пацієнтів з активною коронарною хворобою серця (яка визначається як підвищення рівня кардіоспеціфічних біомаркерів, стеноз коронарної судини принаймні 70% за даними коронарної ангіографії, або позитивні результати навантажувального тесту) в порівнянні з 41% пацієнтів без активної коронарною хворобою серця [146]. Отже, полегшення болю в грудній клітці з допомогою прийому глюкозо-інсулінового коктейлю (наприклад, суміші рідкого антациду, лідокаїну і антихолінергічної агента) не є предиктором відсутності ОКС [147].

1. Демографічні дані і анамнез при діагностиці та стратифікації ризику

У більшості досліджень ОКС ІМ в анамнезі асоціюється не тільки з високим ризиком розвитку стенозуючий КБС [148], а й з підвищеним ризиком розвитку многососудістого коронарною хворобою серця. Існують відмінності в проявах, які спостерігаються у чоловіків і жінок з гострим коронарним синдромом (див. Розділ 6.1). Серед хворих на інфаркт міокарда з підйомом ST відсоток жінок менше, ніж чоловіків, а серед пацієнтів без підйому сегмента ST жінок з інфарктом міокарда менше, ніж чоловіків [149]. У жінок з підозрою на ОКС ймовірність розвитку стенозуючий КБС менше, ніж у чоловіків з подібними клінічними проявами, а у жінок КБС протікає, як правило, легше, ніж у чоловіків. У той же час, при ІМ з підйомом ST результат у жінок, як правило, гірше, навіть коли робиться поправка на більш похилий вік і більше число супутніх захворювань. Однак результат у жінок з НС значно краще, ніж у чоловіків, а у чоловіків і жінок з інфарктом міокарда БП ST результати однакові [150,151].
У людей старшого віку (див. Розділ 6.4) існує підвищений ризик розвитку як нерозпізнаної раніше КБС [152,153], так і многососудістого коронарною хворобою серця-крім того, ризик несприятливого результату у них вище, ніж у більш молодих пацієнтів. Крива ризику стаємаксимальною у осіб у віці старше 70 років. Цей підвищений ризик частково пов`язаний з більшою областю поширення і вагою лежить в основі КБС, а також більш вираженою дисфункцією ЛШ у пацієнтів старшого віку-однак вік як такий теж створює серйозний, незалежний прогностичний ризик-цілком ймовірно, це пояснюється (принаймні частково ) супутніми захворюваннями. Крім того, у людей старшого віку вища ймовірність того, що прояви будуть супроводжуватися атиповими симптомами.
У пацієнтів з симптомами можливого ОКС деякі з традиційних факторів ризику розвитку КБС (наприклад, АГ, гіперхолестеринемія і куріння) є лише слабкими предикторами гострої ішемії [145,154] - вони набагато менш важливі, ніж клінічні симптоми, дані ЕКГ і кардіоспеціфічних біомаркери. Таким чином, наявність або відсутність цих традиційних факторів ризику зазвичай не рекомендується використовувати для прийняття рішення про те, чи слід проводити госпіталізацію або лікування ОКС у конкретного хворого. Проте, видається, що існує зв`язок між наявністю цих факторів ризику і несприятливими наслідками у пацієнтів з встановленим ГКС. Хоча сімейний анамнез ранньої КБС не так добре вивчений, як традиційні фактори ризику, було продемонстровано, що він пов`язаний з підвищеними індексами коронарного кальцію, що перевищує 75-й віковій перцентиль у хворих без клінічних проявів [155] і підвищеним ризиком розвитку несприятливих серцевих подій до 30 -го дня у пацієнтів, госпіталізованих з діагнозом НС / ІМ БП ST [156]. Особливий інтерес становить те, що наявність ранньої КБС у братів і сестер більш тісно взаємопов`язано, ніж наявність КБС у батьків. [157]. Тим не менше, кілька з цих факторів ризику мають важливе прогностичне і терапевтичне значення. Цукровий діабет і некоронарного поразку (аорти, каротидного басейну або артерій кінцівок) є основними факторами ризику несприятливого результату у пацієнтів з гострим коронарним синдромом (див. Розділ 6.2). Як у хворих на інфаркт міокарда з підйомом ST [158], так і у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST [128] частота летального результату і ризик розвитку гострої СН значно вище. Це збільшення ризику відбувається в основному через більшої виразності лежать в основі КБС і дисфункції ЛШ, але, за даними багатьох досліджень, цукровий діабет має прогностичної важливістю, яка доповнює ці дані. Аналогічно АГ в анамнезі пов`язана з підвищеним ризиком несприятливого результату.
В одній базі даних прийом АСК, відповідний за часом або попередній прояву ОКС, зв`язується з підвищеним ризиком розвитку несприятливих серцевих подій [159]. Хоча повного пояснення цьому ще не знайдено, видається, що у осіб, які отримували попередню терапію АСК, частіше уражено більше число коронарних артерій, більша ймовірність наявності тромба- тромбоз при прийомі АСК у вигляді ОКС може проявитися пізніше або можлива несприйнятливість до АСК. Дивовижно, що куріння асоційоване з більш низьким ризиком смерті в умовах ОКС [159-161], в основному через молодшого віку курців с гострим коронарним синдромом і менш вираженою недіагностованою раніше КБС. Цей «парадокс курців», по всій видимості, відображає тенденцію до того, що у осіб, що палять тромби розвиваються на менш виражених атеросклеротичних бляшках і в більш ранньому віці, ніж у некурящих.
Надмірна вага і / або ожиріння на момент прояви ОКС асоційоване з більш низьким безпосереднім ризиком летального ісхода- однак цей «парадокс ожиріння» переважно залежить від більш молодого віку на момент прояви симптомів, звернення до ангіографії на більш ранній стадії захворювання і більш агресивного ведення хворих з гострим коронарним синдромом [160]. Незважаючи на те, що безпосередній ризик для осіб з надмірною вагою може бути нижче, у цих пацієнтів вище віддалений ризик смерті від всіх причин [161-165]. Звісно ж, що підвищений віддалений серцево-судинний ризик відзначається в основному у випадках вираженого ожиріння [166].
Вживання кокаїну вважається однією з причин ОКС, імовірно через властивості цього наркотика викликати вазоспазм і тромбоз коронарних судин, крім його безпосереднього впливу на частоту серцевих скорочень (ЧСС) і артеріальний тиск (АТ), а також його токсичної дії на міокард (див. розділ 6.6) [167]. Останнім часом більш широке поширення набуло вживання метамфетаміну, і його зв`язок з гострим коронарним синдромом також слід розглядати. Важливо отримати відомості про вживання кокаїну і метамфетаміну пацієнтами з підозрою на ГКС, особливо пацієнтами молодшого віку (молодше 40 років) і іншими хворими з невеликим числом факторів ризику розвитку КБС. При підозрі на те, що причиною або сприятливим фактором виникнення ГКС стало вживання наркотичних речовин, слід виконати токсикологічний аналіз сечі.

1. Приблизна оцінка раннього ризику при прояві симптомів

Розроблено ряд інструментів оцінки ризику, які допомагають визначити ризик смерті і ішемічних подій у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, тим самим створюючи основу для прийняття рішення про метод лікування (табл. 8- рис. 4) [158,168,169]. Слід визнати, що прогностична здатність цих часто використовуваних моделей оцінки ризику стосовно ризику нефатальної коронарною хворобою серця є всього лише помірною.
Таблиця 8. Бали ризику TIMI для нестабільної стенокардії / ІМ без підйому ST

Примітка. Бал ризику TIMI визначається сумою наявності 7 змінних при надходженні хворого-1 бал нараховується за кожну з наступних змінних: вік 65 років або старше- щонайменше 3 фактори ризику розвитку КБС- попередній стеноз КА gt; 50% - відхилення сегмента ST на ЕКГ щонайменше 2 ангінальних нападу в попередні 24 год-застосування АСК в попередні 7 днів-підвищені кардиоспецифических біомаркери. Виявлений раніше стеноз КА gt; 50% залишався відносно нечутливим до відсутньої інформації та незалежним значущим предиктором подій.

Калькулятор ризику 6-місячної смертності після виписки хворих, госпіталізованих з гострим коронарним синдромом
Запишіть бали за кожну змінну в нижній лівій частині і підсумуйте ці бали для підрахунку загального балу ризику. Знайдіть значення, відповідне загального балу, на осі X номограми. Відповідна величина ймовірності по осі Y є приблизною ймовірністю смерті від всіх причин в період до 6 місяців після виписки зі стаціонару.

Прогнозована смертність від усіх причин в період до 6 місяців після виписки зі стаціонару
Загальний бал ризику
Мал. 4. Карта підрахунку балів і номограмма GRACE для прогнозування смертності від усіх причин в період до 6 місяців після виписки зі стаціонару.
E.M. Antman і співавт. розробили метод підрахунку балів ризику TIMI [159] - простий інструмент, що складається з 7 ступенів ризику (розрізняються на 1 пункт), які розраховуються при госпіталізації (див. табл. 8). Комбіновані кінцеві точки (смертність від усіх причин, новий або повторний ІМ або важка поворотна ішемія, яка обумовлює необхідність екстреної реваскуляризації протягом 14 днів) збільшуються у міру збільшення балів ризику TIMI. Внутрішня перевірка достовірності підрахунку балів ризику TIMI була проведена на базі дослідження TIMI 11B і двох окремих когорт пацієнтів, які брали участь в дослідженні ESSENCE (Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Unstable Angina and Non-Q-Wave Myocardial Infarction - Ефективність та безпечність підшкірного введення еноксапарину при нестабільної стенокардії та інфаркті міокарда без зубця Q) [169]. Дана модель залишалася значущою предиктором подій і представлялася щодо нечутливою до відсутньої інформації, такої як знання про документально підтвердженому раніше стенозі коронарних судин 50% або більше. Прогностична можливість цієї моделі залишалася незмінною при граничному віці 65 років. Підрахунок балів ризику TIMI недавно вивчався на неселективной групі хворих, що надійшли в ОНП з синдромом болю в грудній клетке- його ефективність була подібною до тієї, яку він виявляв стосовно пацієнтам з гострим коронарним синдромом, на яких був розроблений і перевірений [170]. Калькулятор ризику TIMI розміщений на сайті timi.org. Було продемонстровано, що модифікація підрахунку балів ризику TIMI, в якому використовуються такі змінні, як вік, систолічний АТ і ЧСС, не тільки є предиктором раннього летального результату при ІМ з підйомом ST, але також корисна при прогнозуванні 30-денний і річної смертності у всіх категорій пацієнтів з гострим коронарним синдромом, включаючи НС / ІМ БП ST [171].
Модель ризику PURSUIT, розроблена Е. Boersma і співавт. [172] на основі аналізу даних пацієнтів, які брали участь в дослідженні PURSUIT, є ще одним корисним інструментом, що направляють процес прийняття клінічних рішень при надходженні пацієнта в стаціонар. У моделі ризику PURSUIT найважливішими клінічними ознаками, пов`язаними з почастішанням випадків 30-денний смертності, а також сукупності смерті і (повторного) інфаркту міокарда були (в порядку значущості) вік, ЧСС, систолічний АТ, депресія сегмента ST, ознаки СН і кардиоспецифических біомаркери [ 172].
Модель ризику GRACE, що дозволяє прогнозувати госпітальну смертність (а також летальний результат або ІМ), може бути корисна клініцистам при виборі типу і інтенсивності лікування [168,173]. Інструмент визначення ризику GRACE був розроблений на базі даних 11389 пацієнтів, які брали участь в дослідженні GRACE, пройшов перевірку достовірності в наступних когортах GRACE і GUSTO IIb і дозволяє прогнозувати госпітальну смертність пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом ST, ІМ БП ST і НС (C statistic = 0 , 83). Використовуваними в моделі ризику GRACE 8 змінними є більш старший вік (відношення шансів [ОШ] 1,7 на 10 років), клас по Killip (ЗОШ 2,0 на клас), систолічний АТ (ЗОШ 1,4 для зниження на 20 мм рт .ст.), відхилення сегмента ST (ЗОШ 2,4), зупинка серця під час перебування в стаціонарі (ЗОШ 4,3), рівень креатиніну сироватки (ЗОШ 1,2 для підвищення на 1 мг / дл), позитивні первинні кардиоспецифических біомаркери (ЗОШ 1,6) і ЧСС (ЗОШ 1,3 для збільшення на 30 уд / хв). Сума балів накладається на довідкову номограмму для визначення відповідної смертності від усіх причин протягом 6 міс з моменту виписки зі стаціонару. Клінічний прикладний інструмент GRACE може бути завантажений в ручний кишеньковий портативний комп`ютер (КПК) для використання у ліжку хворого-він розміщений на сайті outcomes-umassmed.org/grace (рис. 4) [173]. Аналіз, в якому порівнювалися 3 методу підрахунку балів ризику (TIMI, GRACE і PURSUIT), дозволив зробити висновок, що всі 3 методу продемонстрували хорошу прогностичну точність щодо смерті і розвитку інфаркту міокарда протягом 1 року, дозволяючи таким чином виявляти пацієнтів, які можуть отримати користь від агресивного лікування, включаючи ранню реваскуляризацію міокарда [174].
ЕКГ надає унікальну і важливу діагностичну та прогностичну інформацію (див. Також розділ 2.2.6.1 нижче). Відповідно зміни на ЕКГ були включені в набір ознак для прийняття рішень при сортуванні пацієнтів з дискомфортом у грудній клітці [175]. Незважаючи на те що підйом сегмента ST несе в собі найвищий ранній ризик смерті, депресія сегмента ST на представленої ЕКГ є ознакою найвищого ризику смерті в період до 6 міс, причому між ступенем депресії ST і результатом існує тісний зв`язок [176].
Динамічне моделювання ризику є новим кордоном в моделюванні, які приймають до уваги поширену думку про те, що рівні та предиктори ризику постійно змінюються в міру перебігу захворювання. На основі представлених даних розробляються чудові моделі, але інформація наступного дня про клінічні зміни (наприклад, ускладнення), лабораторних (наприклад, зміна біомаркерів) і ЕКГ (наприклад, повернення ST при ІМ з підйомом ST) дозволяє отримати додаткові дані, важливі при виробленні рішень в основних «вузлах рішень» під час медичного догляду [177]. Концепції динамічного моделювання обіцяють більш складне, адаптивне і індивідуально-прогностичне моделювання ризику в майбутньому. Порушення функції нирок вважається додатковою ознакою високого ризику у пацієнтів з гострим коронарним синдромом [178]. Ниркову дисфункцію від легкого до помірного пов`язують з помірним підвищенням безпосереднього і віддаленого ризиків, а важку ниркову дисфункцію - з вираженим збільшенням безпосереднього і віддаленого ризику летального результату. У пацієнтів з порушенням функції нирок підвищений ризик кровотеч, вище частота розвитку СН і арітмій- такі пацієнти недостатньо представлені в серцево-судинних дослідженнях і можуть не отримувати користь від деяких видів лікування в тому обсязі, який спостерігається у пацієнтів з нормальною функцією нирок [179] (див. також розділ 6.5).
У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST все частіше спостерігається велика користь від застосування новіших, більш агресивних методів лікування, таких як низькомолекулярний гепарин (НМГ) [169,180], інгібітори IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів [181] і інвазивна стратегія [182] при високому бальному ризик.

1. електрокардіограма

Важливість ЕКГ полягає не тільки в додатковій перевірці клінічного підозри на КБС, але і в наданні прогностичної інформації, заснованої на характер і тяжкість захворювання [127, 175, 183, 184]. Реєстрація, виконана під час епізоду виявляються клінічних ознак, є особливо цінною. Важливо відзначити, що минущі зміни сегмента ST (більше або рівні 0,05 мВ [тобто, 0,5 мм]), які розвиваються під час симптоматичного епізоду в спокої ікупируются, коли у пацієнта симптоми зникають, переконливо свідчать про гостру ішемії і надзвичайно високу ймовірність нерозпізнаної раніше важкої коронарною хворобою серця. Стан пацієнтів, чия поточна ЕКГ вказує на ішемію, може бути оцінений з більшою діагностичної точністю, якщо для порівняння інфаркту міокардаеется раніше зареєстрована ЕКГ (див. Табл. 6) [185]. Незважаючи на свою недостатність, ЕКГ в 12 відведеннях лежить в центрі шляху прийняття рішень для оцінки стану і ведення пацієнтів з гострим ішемічним дискомфортом (див. Рис. 1 см. Табл. 6). Діагноз ІМ підтверджується серією кардіоспеціфічних біомаркерів більш ніж у 90% пацієнтів з підйомом сегмента ST, що перевищує або дорівнює 1 мм (0,1 мВ), щонайменше, в 2 суміжних отведеніях- такі пацієнти повинні бути розглянуті як кандидати для гострої реперфузійної терапії . Пацієнти з депресією сегмента ST спочатку розглядаються як хворі з НС або ІМ БП ST- остаточне відмінність між цими 2 діагнозами робиться на основі виявлення маркерів некрозу міокарда в крові [11, 126, 186].
Майже у 25% пацієнтів з інфарктом міокарда БП ST і підвищеним рівнем MB-КФК потім розвивається ІМ з зубцем Q під час перебування в стаціонарі, в той час як у решти 75% - ІМ без Q. Фибринолитическая терапія протипоказана пацієнтам з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST, за винятком хворих з істинним заднім ІМ на ЕКГ, зреалізований як депресія сегмента ST на 2 суміжних передніх прекордіальних відведеннях і / або ізольований підйом сегмента ST в задніх грудних відведеннях [187-189]. Інверсія зубця T може також вказувати на НС / ІМ БП ST. У пацієнтів з підозрою на ГКС за клінічними причин, явно позначена (що перевищує або дорівнює 2 мм [0,2 мВ]) симетрична прекордіальная інверсія зубця Т переконливо свідчить про гостру ішемії, особливо розвивалася в результаті критичного стенозу лівої передньої низхідної коронарної артерії (ПНА) [190]. У пацієнтів з такою ЕКГ часто розвивається гіпокінез передньої стінки і вони піддаються високому ризику, якщо отримують тільки медикаментозне лікування [191]. Реваскуляризація часто відновлює як зубець T (відбувається його інверсія), так і порушення руху стінки ЛШ [192]. Неспецифічні зміни сегмента ST і зубця T, зазвичай визначаються як відхилення сегмента ST менше 0,5 мм (0,05 мВ) або інверсія зубця T менш або дорівнює 2 мм (0,2 мВ), в діагностичному плані менш корисні, ніж вищезгадані дані . Встановлені зубці Q, що перевищують або рівні 0,04 с, також менш корисні при діагностиці НС, хоча, бо свідчить про передував ІМ, вони дійсно позначають високу ймовірність вираженою коронарною хворобою серця. Ізольовані зубці Q в III відведенні можуть бути нормальними показниками, особливо за відсутності порушень реполяризації в будь-якому з нижніх відведень. Повністю нормальна ЕКГ у пацієнта з болем у грудній клітці не виключає ймовірності ОКС, оскільки у 1-6% таких хворих в кінцевому підсумку підтверджується ІМ (за визначенням, ІМ БП ST), і по крайней заходів у 4% буде виявлена НС [184,193,194] .
Повинні бути розглянуті поширені альтернативні причини, що викликають зміни сегмента ST і зубця Т. Кілька прикладів діагнозів, на які слід звернути увагу у пацієнтів з підйомом сегмента ST, включають аневризму ЛШ, перикардит, міокардит, стенокардію Принцметала, синдром ранньої реполяризації (наприклад, у молодих чорношкірих чоловіків), синдром роздування верхівки ЛШ (кардіоміопатія тако-цубо- см. розділ 6.9) і синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта. Глибока інверсія зубця Т може викликатися захворюваннями центральної нервової системи і медикаментозною терапією трициклічнимиантидепресантами або фенотіазинами. Гострий ІМ, викликаний оклюзією лівої огинаючої коронарної артерії, може протікати з нормальною ЕКГ в 12 відведеннях. Приблизно у 4% пацієнтів з гострим ІМ спостерігається підйом ST, ізольований в задніх грудних відведеннях з V7 по V9 і «захований» на стандартних 12 відведеннях [187,195,196]. Наявність заднього підйому ST є діагностично значущим, оскільки воно трактується як гострий ІМ з підйомом ST, що вимагає гострої реперфузійної терапії [1,197]. Наявність або відсутність підйому сегмента ST в правих (з V4R по V6R) або задніх грудних відведеннях (з V7 по V9) також додає прогностичну інформацію при наявності незначного підйому сегмента ST, будучи предиктором відповідно високої і низької частоти загрозливих для життя ускладнень, що розвиваються під час перебування хворих в стаціонарі [196].
Відносно істинного заднього ІМ на ЕКГ недавно була запропонована нова термінологія, заснована на стандарті локалізації зображень магнітно-резонансної томографії серця (МРТ). Результати МРТ показують, що патологічне збільшення зубців R у відведеннях V1 і V2 як еквівалента зубця Q є ознакою ІМ, локалізованого на боковій стінці ЛШ, і що патологічні зубці Q у відведеннях I і avL (але не V6) служать ознакою ІМ в середній частині передньої стінки. Таким чином, електрокардіографічне терміни «задній» і «високий бічний ІМ» відносяться до анатомічним «ІМ бічної стінки» і «ІМ середній частині передньої стінки» [198]. Вплив цих результатів і рекомендацій на стандартну електрокардіографичну термінологію на момент написання даного документа залишається неясним.
Кілька дослідників продемонстрували, що градієнт ризику смерті і несприятливих серцевих подій можна встановити, спираючись на походження змін ЕКГ [183,199,200]. Пацієнти з гострим коронарним синдромом і неоднозначними змінами на ЕКГ, такими як блокада ніжки пучка Гіса, ритм кардіостимулятора або гіпертрофія ЛШ, піддаються найвищому ризику смерті-за ними слідують пацієнти з відхиленням сегмента ST (підйом або депресія сегмента ST) - найменше ризик у пацієнтів з ізольованою інверсією зубця T або нормальними показниками ЕКГ. Важливо, що прогностична інформація, укладена в показниках ЕКГ, залишається незалежним предиктором смерті навіть після внесення поправки на клінічні дані і вимірювання кардіоспеціфічних біомаркерів [199-202].
Окрім наявності або відсутності особливостей відхилення сегмента ST або інверсії зубця Т, зазначених раніше, існують докази того, що ступінь змін на ЕКГ дає важливу прогностичну інформацію. Так, D.M. Lloyd-Jones і співавт. [203] відзначили, що діагноз гострий ІМ без зубця Q був в 3-4 рази швидше для пацієнтів з ішемічним дискомфортом, у яких принаймні в 3 відведеннях ЕКГ була депресія сегмента ST і максимальна депресія ST перевищувала або дорівнювала 0,2 мВ. Дослідники, що представляють Регістр TIMI III [199], відзначили, що випадки смерті або нового інфаркту міокарда протягом 1 року у пацієнтів з відхиленням сегмента ST, рівним щонайменше 0,5 мм (0,05 мВ), склали 16,3% в порівнянні з 6,8% у пацієнтів з ізольованими змінами зубця Т і з 8,2% у пацієнтів без змін на ЕКГ.
При веденні пацієнтів з підозрою на ОКС лікарі часто прагнуть отримати для порівняння раніше зареєстровану ЕКГ. Дослідження продемонстрували, що у пацієнтів з нормальною ЕКГ ризик розвитку інфаркту міокарда невисокий і дуже низький ризик загрозливих для життя ускладнень, що розвиваються в період перебування в стаціонарі, навіть при неоднозначних змінах на ЕКГ, таких як гіпертрофія ЛШ [204-206].
Оскільки єдина реєстрація ЕКГ в 12 відведеннях дає лише зріз про динамічному процесі [207], вивчається корисність отримання серійних записів ЕКГ або виконання безперервного моніторування сегмента ST [175,208]. Незважаючи на те, що серійні ЕКГ збільшують можливість діагностики НС і ІМ [208- 212], більш високі результати дають серійні вимірювання кардіоспеціфічних біомаркерів [212-214]. Однак виявлення нового пошкодження на серійної ЕКГ в 12 відведеннях (а не підвищені кардіоспеціфічних біомаркери) є головним критерієм відбору кандидатів для екстреної реперфузійної терапії-таким чином, рекомендується проводити обидва види моніторування. Постійне моніторування ЕКГ в 12 відведеннях для відстеження як симптоматичних, так і безсимптомних змін сегмента ST, також може виконуватися за допомогою програмованих пристроїв, контрольованих мікропроцесором. В одному дослідженні таким чином додаткове пошкодження було виявлено у 16% пацієнтів з болем у грудній клітці [213]. Виявлення ішемічних змін на серійних або безперервних записах ЕКГ часто змушує змінювати лікування і дає незалежну прогностичну інформацію [212,215,216].

1. фізикальне обстеження

Основними завданнями фізикального обстеження служать виявлення можливих причин ішемії міокарда (таких як неконтрольована АГ, тиреотоксикоз або шлунково-кишкових кровотеч) і супутніх захворювань, які можуть вплинути на терапевтичний ризик і прийняття рішень (таких як захворювання і злоякісні пухлини легень), а також оцінка гемодинамічних зрушень внаслідок ішемії. У кожного пацієнта з підозрою на ГКС слід виміряти основні показники життєдіяльності (АД в обох руках, при підозрі на розшарування аорти, а також ЧСС і температуру тіла) і провести ретельне дослідження серцево-судинної системи і грудної клітини. У пацієнтів з ознаками, що свідчать про дисфункції ЛШ при обстеженні (шуми, ритм галопу S3), або з гострою мітральної регургітацією більш висока ймовірність важкої недіагностованою раніше КБС і, відповідно високий ризик несприятливого результату. Подібно до того, як важливий анамнез іншого судинного захворювання, фізичне обстеження периферичних судин може також надати значиму прогностичну інформацію. Наявність шумів при аускультації або дефіциту пульсу, які передбачають несерцевих судинне захворювання, дозволяє виявляти пацієнтів з більш високою ймовірністю вираженою коронарною хворобою серця.
Елементи фізикального обстеження можуть зіграти вирішальну роль при постановці важливого альтернативного діагнозу пацієнтам з болем в грудній клітці. Зокрема, кілька порушень несуть в собі значну загрозу для життя і функціонування, якщо їх не діагностувати в найкоротші терміни. На розшарування аорти вказують біль в спині, нерівномірний пульс або шум аортальної регургітації. Про гострому перикардиті свідчить грубий шум тертя перикарда, а про тампонадісерця - парадоксальний пульс. Підозра на пневмоторакс існує при гострій задишки, плевритичного болю в грудній клітці і різних шумах при диханні.
Слід підкреслити значення кардіогенного шоку у пацієнтів з інфарктом міокарда БП ST. Хоча в більшості джерел літератури з кардіогенного шоку основна увага приділяється ІМ з підйомом ST, дослідження SHOCK (SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shock - Чи слід проводити екстрену реваскуляризацію окклюзирована коронарних судин при кардіогенному шоці) [217] дозволило встановити, що приблизно 20 % всіх випадків кардіогенного шоку, ускладнює їм, були пов`язані з інфарктом міокарда БП ST. Дослідження (GUSTO) -II (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries - Глобальне використання стратегій відкриття окклюзирована коронарних артерій) [218] і PURSUIT [128] показали, що кардіогенний шок розвивається майже у 5% пацієнтів з інфарктом міокарда БП ST і що летальність в цьому випадку перевищує 60%. Таким чином, можливі гіпотензія і ознаки гіпоперфузії органів, при яких потрібна екстрена медична допомога при ІМ БП ST.

1. Несерцевих причини симптомів і вторинні причини ішемії міокарда

Інформація, почерпнута з первинної історії хвороби, фізикального обстеження і ЕКГ (див. Табл. 6), може дати лікареві можливість класифікувати і виключити з подальшого процесу оцінки пацієнтів «хто не відчуває ішемічний дискомфорт». У цю групу входять пацієнти з болем несердечно-судинного походження (наприклад, легеневої емболії, скелетно-м`язової болем або дискомфортом в стравоході) або кардіальної болем, причиною якої не є ішемія міокарда (наприклад, гострий перикардит). Решта пацієнти повинні пройти більш повну оцінку вторинних причин НС, які можуть змінити метод їх ведення. Ця оцінка повинна включати фізикальне обстеження з метою виявлення свідчень інших серцево-судинних захворювань, реєстрацію ЕКГ для виявлення аритмій, вимірювання температури тіла і артеріального тиску, а також визначення гемоглобіну або гематокриту. Серцево-судинні порушення, крім КБС, які можуть викликати ішемію міокарда, включають аортальнийстеноз і гипертрофическую кардиомиопатию. Фактори, що збільшують потребу міокарда в кисні або зменшують обсяг що надходить в серце кисню, можуть провокувати або посилювати ішемію на тлі вираженої недіагностованою раніше КБС або вторинної стенокардії. Раніше нераспознанное шлунково-кишкова кровотеча, що викликає анемію, є поширеною вторинної причиною погіршення стенокардії або розвитку симптомів ОКС. Різке загострення хронічного обструктивного захворювання легень (що супроводжується або не супроводжується суперінфекцій) може настільки знизити рівні насичення киснем, що у пацієнтів з КБС посиляться ішемічні симптоми. Можна припускати збільшення потреби серця в кисні при наявності спека, ознак гіпертиреозу, стійких тахиаритмий або значно підвищеного артеріального тиску. Ще однією причиною підвищеної потреби міокарда в кисні є артеріовенозна фістула у пацієнтів, що проходять діаліз.
У більшості пацієнтів, прийнятих в ОНП з симптомами можливого ОКС, після обстеження що не знайдено патології серця. В одному дослідженні прогностичного інструмента оцінювалися 10 689 пацієнтів з підозрою на ГКС [75]. У дослідження відбиралися хворі старше 30 років, у яких основним симптомом були біль в грудній клітці, лівій руці, щелепи або епігастральній біль або діскомфорт- вкорочення дихання-головокруженіе- прискорене серцебиття або інші симптоми, які вказують на гостру ішемію. Після оцінки стану у 7 996 (75%) пацієнтів не було встановлено гострої ішемії.

1. Кардиоспецифических біомаркери некрозу і перегляд визначення ГІМ

В останні роки почалося активне використання кардиоспецифических біомаркерів при роботі з численними аспектами комплексної патофізіології ОКС. Деякі з них, такі як кардиоспецифических тропоніни, стали необхідними при стратифікації ризику у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST і при діагностиці ІМ. Інші, наприклад маркери запалення, відкривають нові перспективи в патофізіології та стратифікації ризику, і в найближчому майбутньому може бути рекомендовано використання окремих нових маркерів в сучасній практиці для клінічного застосування. Як частина незавершених досліджень розробляються і інші багатообіцяючі маркери, які очікують проспективной перевірки достовірності в різних групах пацієнтів. Мають бути нові відкриття в області протеоміки та геноміки, клітинних маркерів і циркулюючих мікрочастинок, а також мікро- і нанотехнологій візуалізації.
Відомі в даний час маркери некрозу виходять з кардіоміоцитів після порушення цілісності мембрани і поширюються в міжклітинному просторі міокарда, а потім - в лімфатичному і коронарном мікроциркуляторному руслі. В кінцевому підсумку ці макромолекули, які отримали загальну назву «кардиоспецифических біомаркери», виявляються в периферичному кровотоці. Властивості, сприятливо позначаються на їх діагностичні характеристики - високі концентрації в міокарді і відсутність в тканинах, що не відносяться до міокарда, викид в кров протягом відповідного для діагностики часу і пропорційному ступеня пошкодження міокарда, а також кількісний аналіз за допомогою відтворюваних, недорогих, швидких і легких в застосуванні проб [11]. Кардиоспецифических тропоніни володіють багатьма з цих властивостей і широко використовуються як біомаркери вибору при оцінці стану пацієнтів з гострим коронарним синдромом під час постановки діагнозу, стратифікації ризику і вибору методу лікування.
Традиційні визначення інфаркту міокарда були заново переглянуті в 2000 р в узгодженому документі об`єднаного комітету Європейського товариства кардіологів (ЕОК) і АКК [219], який на момент цієї публікації оновлюється зусиллями розширеної спільної робочої групи ЕОК, АКК, ААС, Всесвітньої федерації серця (ВФС ) і Всесвітньої організації охорони здоров`я. Виробленню нових визначень сприяє поява нових високочутливих і специфічних діагностичних методів, що дозволяють виявляти невеликі області некрозу клітин, по масі не перевищують 1 грам. У документі робочої групи некроз міокарда визначається підвищенням рівня тропоніну вище 99-го перцентиля для нормальної популяції. ІМ, що представляє собою некроз, пов`язаний з ішемією, визначається далі, якщо до підвищення рівня тропоніну додається принаймні один з наступних критеріїв: ішемічні зміни сегмента ST і зубця T, нова блокада лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ), нові зубці Q, підвищення рівнів маркерів, пов`язане з ЧКВ, або виявлена при візуалізації нова втрата життєздатного міокарда. ІМ все ж може бути діагностований за відсутності вимірювання рівня тропоніну, якщо є докази нової втрати життєздатного міокарда, підйому сегмента ST або новою БЛНПГ з раптовою серцевою смертю протягом 1 год після виникнення симптомів, або посмертно діагностованою патології. ІМ, пов`язаний з операцією коронарного шунтування, діагностується при підвищенні рівнів кардиоспецифических біомаркерів більш ніж в 5-10 разів у порівнянні з 99-м перцентилем для нормальної популяції, появі нових зубців Q або нової БЛНПГ на ЕКГ або позитивних даних при візуалізації. Робоча група потім рекомендувала подальшу визначення ІМ з урахуванням викликали його обставин (спонтанний або стався в умовах діагностичної або лікувальної процедури), площа інфаркту і фаза ІМ (що розвивається, загоюються / рубців або загоєний / зарубцювалися) (219,220). Крім того, підтримується надання даних про те, у скільки разів рівень діагностичних біомаркерів перевищує норму, щоб зробити можливими значущі порівняння між клінічними дослідженнями.
В даний час наслідки використання нового визначення інфаркту міокарда, розробленого ЕОК / АКК, в повному обсязі ізучени- значна частина існуючої бази даних по НС / ІМ БП ST спирається на визначення інфаркту міокарда, засновані на визначенні КФК / МВ-КФК. Більш того, за останнє десятиліття аналізи тропонина зазнали стрімкі зміни в декількох поколіннях, стаючи все більш чутливими і специфічними. Таким чином, важливо визнати, що рекомендації в даному розділі сформульовані на основі досліджень, в яких часто застосовуються модифіковані критерії Всесвітньої організації охорони здоров`я або визначеннях ІМ, що грунтуються на аналізах тропонина більш ранніх поколінь.

1. Фракція MB креатинфосфокінази

MB-КФК (цітозолевий транспортний білок високоенергетичних фосфатів) довгий час була стандартним маркером для діагностики ІМ. Однак MB-КФК є менш чутливою і менш специфічною, ніж кардиоспецифических тропоніни. Низькі рівні МВ-КФК можуть бути виявлені в крові здорових людей, а підвищення рівнів відбувається внаслідок пошкодження скелетних м`язів [221].
При можливості вимірювання кардіоспецифічного тропонина визначення МВ-КФК залишається корисним в ряді специфічних клінічних ситуацій. Одна з них - діагностика раннього розширення зони інфаркту (повторного інфаркту), оскільки короткий час напівжиття МВ-КФК в порівнянні з таким у тропонина дозволяє виявити діагностичне нове підвищення після початкового піку. Незважаючи на те, що для діагностики можливого розширення зони інфаркту пропонується звичайне визначення МВ-КФК, одноразове визначення МВ-КФК, вироблене в момент відновлення симптомів, може слугувати вихідною величиною для порівняння з пробами, взятими 6-12 годин по тому. Інша ситуація - діагностика періпроцедурного інфаркту міокарда, оскільки діагностична та прогностична цінність МВ-КФК в цих випадках широко доведена. При оцінці МВ-КФК її слід вимірювати за допомогою масового імунного аналізу, а не інших раніше застосовуваних методів [222]. Слід в цілому уникати використання в сучасній практиці інших, більш ранніх біохімічних аналізів неспецифічних маркерів, таких як аланінамінотрансфераза (АлАТ), аспартатамінотрансфераза (АСТ) і лактатдегідрогеназа (ЛДГ).

1. кардиоспецифических тропоніни

Тропоніновим комплекс складається з 3 субодиниць: T (ТНТ), I (ТнI) і C (ТнC) [223]. Остання виділяється як серцевими, так і скелетними м`язами, в той час як ТНТ і ТнI виділяють тільки з кардиоспецифических генів. Отже, термін «кардиоспецифических тропоніни» (КТН) в цих Рекомендаціях відноситься безпосередньо або до ТНТ, або до ТнI кардиоспецифических тропонин як біомаркерів дає надійні результати, які є високочутливими і специфічними при виявленні некрозу клітин ранній викид може бути віднесений до виділення цитозоля, а пізній викид - до розпаду структури [219,224].
Оскільки ТНТ і ТнI зазвичай не виявляються в крові здорових людей, граничне значення для підвищених рівнів ТНТ і ТнI може встановлюватися трохи вище верхньої межі технічних характеристик аналізу для нормальної здорової популяції. Для досягнення цих високих стандартів необхідні високоякісні аналітичні методи [225]. Одна з проблем, пов`язаних з використанням ТнI -Різноманіття існуючих аналізів, що мають різну аналітичну чутливість, деякі з яких не дають можливості розпізнати більш низькі значення з достатньою точністю [226]. Отже, лікарям слід знати чутливість тих тестів, які застосовуються для визначення ТнI в їхніх лікарнях, при граничних концентраціях, що використовуються для прийняття клінічних рішень. Такий гетерогенності немає щодо ТНТ, який існує як єдиний тест цей тест зараз є імунний тест третього покоління, в якому використовуються рекомбінантні моноклональні антитіла людини [224]. У рідкісних випадках у пацієнтів можуть бути присутніми блокуючі антитіла до частини молекули тропоніну (Тн), що призведе до хибнонегативним результатами [227].

1. клінічне використання

Незважаючи на те, що тропоніни можуть бути виявлені в крові вже через 2-4 години після появи симптомів, підвищення їх рівня може бути відстрочено на 8-12 год. За часовими рамками цей підйом є схожим з підйомом рівня МВ-КФК, але зберігається довше - до 5-14 днів (рис. 5). Тенденція до збільшення при серійних вимірах найкращим чином допомагає встановити, чи є подія гострим, що відрізняється від попередньої події, підгострим або хронічним.
Частка пацієнтів з позитивним значенням Тн, залежить від популяції пацієнтів, що проходять оцінку. Приблизно у 30% пацієнтів з типовим дискомфортом спокою в грудній клітці без підйому сегмента ST, яким поставили б діагноз НС через відсутність підвищення рівня МВ-КФК, насправді розвивається ІМ БП ST, що визначається в тому випадку, якщо беруться проби на кардиоспецифических тропонин (КТН). Діагностика ІМ в будь-якому населеному районі в цілому з використанням КТН призводить до значного збільшення випадків ІМ - до 41% в порівнянні з використанням тільки МВ-КФК, і до зміни складу випадків виживання, більш високою, ніж при ІМ, виявленому із застосуванням попереднього критерію [228]. Підйом рівня КТН надає прогностичну інформацію крім тієї, яку дають клінічні характеристики пацієнта, ЕКГ при госпіталізації і навантажувальний тест перед випискою [200,201,229-231]. Крім того, існує кількісне співвідношення між ступенем збільшення рівня КТН і ризиком смерті [200,201] (рис. 6). Поступово наростаючий ризик смерті або розвитку інфаркту міокарда у «тропонин-позитивних» пацієнтів у порівнянні з «тропонін- негативними» узагальнено в табл. 9. Однак необхідно зробити попередження про те, що КТН не слід використовувати як єдиний маркер ризику, оскільки пацієнти, у яких рівень КТН не підвищений, можуть все ж піддаватися істотному ризику несприятливого результату.
Незважаючи на те, що КТН точно ідентифікує некроз міокарда, він не дає інформації про причини або причини некроза- їх може бути кілька [224], включаючи некоронарного, такі як тахіаритмія, травма серця внаслідок втручань, травма грудної клітини в результаті автомобільної аварії, СН , гіпертрофія ЛШ, міокардит і перикардит, а також такі важкі некардіальнимі захворювання як сепсис, опіки, дихальна недостатність, гострі неврологічні захворювання, легенева емболія, легенева гіпертензія, отруєння
лікарськими речовинами, хіміотерапія при онкологічних захворюваннях і ниркова недостатність [230]. Отже, при постановці діагнозу ІМ БП ST кардіоспеціфічних тропоніни слід використовувати в поєднанні з іншими критеріями ІМ, включаючи характеристики симптомів ішемії та ЕКГ.

Таблиця 9. Ризик смерті, пов`язаний з позитивним тестом на Тн, у пацієнтів з підозрою на ОКС _<