Клінічна оцінка стану - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

1. ПЕРВИННА ОЦІНКА СТАНУ І ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ
2. клінічна оцінка

Оскільки симптоми НС / ІМ БП ST і ІМ з підйомом ST схожі й для диференціювання цих станів потрібне обстеження хворого, клінічний прояв до діагностичних досліджень ми будемо називати ОКС, який визначається як НС або ІМ (ІМ БП ST або ІМ з підйомом ST) (рис. 2).
Рекомендації Клас I

1. Стан пацієнтів з симптомами, що вказують на можливий ОКС (див. Табл. 2), не повинно оцінюватися тільки по телефону- їх слід направити в медичний заклад, де є можливість лікарського огляду, зняття ЕКГ в 12 відведеннях і визначення рівня біомаркерів (наприклад, ОНП або іншої установи, призначене для інтенсивної терапії). (Рівень доказовості: C)
2. Пацієнтам з симптомами ОКС (дискомфорт у грудній клітці, иррадиирующий / неіррадіює в руку [і], спину, шию, щелепу або епігастрій- одишка- слабость- рясне потоотделеніе- тошнота- переднепритомний стан) слід дати вказівки телефонувати 9-1- 1 крім того, транспортування їх до лікарні повинна здійснюватися на машині швидкої допомоги, а не друзями або родичами. (Рівень доказовості: B)
3. Медичні працівники повинні брати активну обговорити наступні питання, що стосуються ОКС, з пацієнтами, у яких виявлені КБС або ризик розвитку цього захворювання, а також з їх сім`ями або іншими особами, які здійснюють за ними догляд:

а. Ризик розвитку серцевого нападу у пацієнта (Рівень доказовості: C) -
б. Як розпізнати симптоми ОКС (Рівень доказовості: C) -
в. Доцільність дзвінка по телефону 9-1-1, якщо симптоми не слабшають або посилюються після 5 хв, незважаючи на невпевненість в походженні симптомів і боязнь опинитися в незручному становищі (Рівень доказовості: C) -
План, що дозволяє правильно розпізнати потенційну гостру серцеву патологію і вжити необхідних заходів, включаючи номер телефону для зв`язку зі службою НМП, зазвичай 9-1-1 [74] (Рівень доказовості: C).

1. Працівники догоспитальной НМП до надходження хворого в стаціонар повинні дати розжувати від 162 до 325 мг АСК (таблетку або підлогу таблетки АСК 325 мг) пацієнтам з болем в грудній клітці і з підозрою на ГКС, якщо немає протипоказань, і пацієнт не прийняв АСК раніше. Незважаючи на те, що в деяких дослідженнях для первинної дози застосовувалися кишковорозчинні форми АСК, більш швидке всмоктування препарату в ротовій порожнині відбувається при використанні форм, не покритих оболонкою (Рівень доказовості: C).
2. Пацієнтів з підозрою на ГКС, яким раніше був виписаний нітрогліцерин (НТГ), медичні працівники повинні навчити не приймати більше 1 дози НТГ сублінгвально при появі дискомфорту / болю в грудній клітці. Якщо дискомфорт / біль в грудній клітці не слабшає або посилюється після 5 хв після прийняття 1 дози НТГ, пацієнту або члену сім`ї / одного / особі, яка здійснює догляд, рекомендується негайно зателефонувати 9-1-1 і звернутися в службу НМП, перш ніж приймати додаткові дози ПТГ. При наявності у пацієнта хронічної стабільної стенокардії, якщо значне поліпшення симптомів настає після прийому 1 дози НТГ, доцільно проінструктувати пацієнта або члена сім`ї / одного / особа, яка здійснює догляд, повторювати прийом НТГ кожні 5 хв, при цьому максимальне число доз не повинно перевищувати 3, і зателефонувати 9-1-1, якщо симптоми не зникнуть повністю (Рівень доказовості: C).
3. Пацієнти з підозрою на ОКС і дискомфортом у грудній клітці або іншими ішемічними симптомами в спокої тривалістю більше 20 хв, гемодинамической нестабільністю або недавнім синкопальним або предсінкопальним станом повинні бути негайно спрямовані в ОНП. Інші пацієнти з підозрою на ГКС, які відчувають менш важкі симптоми і не мають жодного зі згаданих вище ознак високого ризику, включаючи тих, хто реагує на одну дозу НТГ, можуть бути спочатку прийняті в ОНП або медичному закладі амбулаторного типу, де є можливість провести екстрену оцінку їх стану (Рівень доказовості: C).

клас IIa

1. Видається за доцільне, щоб медичні працівники та диспетчери служби 9-1-1 рекомендували пацієнтам без алергії на АСК в анамнезі, які відчувають симптоми ОКС, розжувати від 162 до 325 мг АСК (таблетку або V таблетки АСК 325 мг), очікуючи прибуття працівників догоспитальной НМП. Незважаючи на те, що в деяких дослідженнях для першої дози застосовувалися кишковорозчинні форми АСК, більш швидке всмоктування препарату в ротовій порожнині відбувається при використанні форм, не покритих оболонкою (Рівень доказовості: B).
2. Видається за доцільне, щоб медичні працівники та диспетчери служби 9-1-1 рекомендували пацієнтам з добре переноситься НТГ повторювати прийом НТГ кожні 5 хв, чекаючи приїзду машини швидкої допомоги, при цьому максимальне число доз не повинно перевищувати 3 (Рівень доказовості: C).
3. Видається за доцільне, щоб всі працівники догоспитальной НМП на місці знімали і оцінювали ЕКГ в 12 відведеннях (при можливості) у пацієнтів з болем у грудній клітці і підозрою на ОКС, що допоможе визначити пріоритетність лікування пацієнтів. Для цієї мети рекомендуються апарати ЕКГ з комп`ютерними алгоритмами інтерпретації (Рівень доказовості: B).
4. Якщо на ЕКГ в 12 відведеннях видно ознаки гострого пошкодження або ішемії міокарда, представляється доцільним, щоб служби кваліфікованої догоспитальной серцево-судинної допомоги передали цю ЕКГ в заздалегідь певне установа медичного контролю та / або приймаючу лікарню (Рівень доказовості: B).

Оцінка стану пацієнтів з підозрою на ГКС повинна виконуватися швидко. Рішення, прийняті на основі первинної оцінки, мають суттєві клінічні та економічні наслідки [75]. Перше рішення про пріоритетність лікування приймається пацієнтом, який повинен вирішити, чи звертатися йому в систему охорони здоров`я. Кампанії в засобах масової інформації, такі як «Дійте вчасно» ( «Act in Time»), спонсором якої виступає Національний інститут серця, легенів і крові США (НІСЛК), освічують пацієнтів в питаннях встановлення черговості медичної допомоги (nhlbi.nih.gov/ actintime). В рамках названої компанії, як чоловіків, так і жінок, які відчули симптоми серцевого нападу або побачили його ознаки у інших, закликають чекати не довше декількох хвилин, щонайбільше - 5 хв, до звернення в службу 9-1-1 [76, 77] . У матеріалах кампанії підкреслюється, що пацієнти можуть підвищити свої шанси залишитися в живих після серцевого нападу, вивчивши його симптоми і заповнивши план виживання. Їм також рекомендується поговорити зі своїм лікарем про серцевих нападах і про те, як зменшити для себе ризик виникнення нападу. В матеріали для пацієнтів входить безкоштовна інформаційна брошура з інформацією про симптоми і рекомендованих діях з порятунку життя англійською [78] та іспанською [79] мовами, а також безкоштовна картка для носіння в гаманці, куди можна записати інформацію на випадок екстреної медичної ситуації [80] . Матеріали, що направляються безпосередньо в організації медичного обслуговування, включають в себе табличку з планом дій пацієнта [81], яка містить опис симптомів, що передвіщають серцевий напад, і етапів з вироблення плану виживання, куди вписується ім`я пацієнта- картку з довідковою інформацією, що стосується часто виникають питань пацієнтів про звернення за ранньої допомогою при серцевому нападі [82], в тому числі її версію для КПК [83] - а також настінну діаграму, присвячену тривожних ознак [84]. Ці та інші матеріали розміщені на веб-сторінці кампанії «Дійте вчасно» (nhlbi.nih.gov/health/public/heart/mi/core_bk.pdf) [77].
При першому контакті пацієнта з системою медичного обслуговування повинно бути прийнято важливе рішення про те, де буде відбуватися оцінка його стану. Організації медичного забезпечення слід помістити оцінку стану пацієнта в контекст двох вирішальних питань: чи є дані симптоми проявом ОКС? Якщо так, який прогноз? Відповіді на ці два питання логічно призводять до серії рішень про те, в якій установі пацієнт зможе отримати оптимальне лікування, які препарати будуть йому виписані і чи буде потрібно ангиографическое дослідження.

Мал. 2. Алгоритм оцінки стану і ведення пацієнтів з підозрою на ГКС.

З метою полегшення інтерпретації цього алгоритму і більш докладного обговорення в тексті, кожному осередку присвоєно буквений код, що відображає її рівень в алгоритмі, а також номер - номери йдуть зліва направо по кожному рівню діаграми.
Зважаючи на велике число пацієнтів з симптомами, придатними під ОКС, різнорідності цієї групи і групування подій незабаром після появи симптомів особливу важливість має стратегія первинної оцінки та ведення пацієнтів. Організації медичного забезпечення можуть бути проінформовані про ознаки та симптоми ОКС пацієнтом або його родичами по телефону або при особистому контакті. Завдання первинної оцінки полягають в тому, щоб перш за все розпізнати ознаки безпосередньо загрожує життю нестабільності, а потім забезпечити швидкий переклад пацієнта в найбільш підходящі умови з необхідним рівнем догляду на підставі діагностичних критеріїв і приблизної оцінки ризику, що лежить в основі специфічних негативних наслідків.
Практикуючим лікарям часто надходять телефонні дзвінки від пацієнтів або їх родичів / друзів / осіб, що здійснюють за ними догляд, яких турбує, що виникли симптоми можуть вказувати на захворювання серця. Велика частина таких дзвінків, що стосуються дискомфорту в грудній клітці, можливо, викликаного серцевими причинами, у пацієнтів без КБС в анамнезі, не є проявом екстреної ситуації-швидше, такі пацієнти зазвичай прагнуть переконатися в тому, що у них немає хвороби серця, або що їх симптоми не становлять великого ризику. Незважаючи на часту тенденцію розібратися в подібних симптомах по телефону, медичні працівники, диспетчери системи НМП і персонал, який бере такі дзвінки, повинні повідомляти пацієнтів з можливою прогресуючою стенокардією або стенокардією спокою, що оцінку їх стану неможливо виконати виключно по телефону. Ця рада дуже важливий через необхідність своєчасної оцінки, включаючи фізикальний огляд, ЕКГ і відповідні аналізи крові для визначення рівня кардіоспеціфічних маркерів. Пацієнти з раніше встановленої коронарною хворобою серця - включаючи хворих з хронічною стабільною стенокардією, недавнім ІМ або попереднім втручанням (наприклад, операцією шунтування коронарних артерій [КШ] або черезшкірним коронарним втручанням), - які зв`язуються з лікарем або іншим відповідальним співробітником медичної бригади через посилення або повторення симптомів, повинні отримати вказівки негайно звернутися в ОНП, переважно в таке, де є обладнання для швидкого проведення реперфузійної терапії. У випадках, коли випробовуваний пацієнтом дискомфорт носить характер від помірного до вираженого або зберігається, його потрібно проінструктувати безпосередньо звернутися в систему НМП, зателефонувавши по телефону 9-1-1. Винятком є пацієнти, які недавно пройшли обстеження і дзвонять для отримання рекомендацій щодо змін в прийомі лікарських засобів, які є частиною безперервного плану лікування.
Навіть в тих випадках, коли пацієнти відносяться до підгрупи потребують самої екстреної допомоги - з раптовою болем в грудній клітці - зазвичай є достатньо часу для транспортування таких хворих в установу, де можна здійснити оцінку їх стану і лікування [85]. У великому дослідженні за участю послідовно надходили пацієнтів з болем у грудній клітці імовірно обумовленої захворюванням серця, доставлених в ОНП на машині швидкої допомоги, 1/3 був поставлений остаточний діагноз ІМ, 1/3 - остаточний діагноз НС, і 1/3 - остаточний діагноз захворювання, зумовленого несерцевих прічіной- у 1,5% цих пацієнтів до надходження в стаціонар або в ОНП сталася зупинка серцево-легеневої діяльності [86].
У кожному населеному пункті має бути письмова протокол, за допомогою якого персонал служб НМП може визначити, куди везти пацієнта з підозрою на ОКС або з підтвердженим ОКС. Потрібна активна участь місцевих медичних працівників, особливо кардіологів та лікарів невідкладної допомоги, в розробці протоколів доставки таких пацієнтів для місцевих служб НМП. В цілому пацієнтів з підозрою на ГКС слід везти в найближчу лікарню відповідного профіля- однак пацієнтів з встановленим діагнозом ІМ з підйомом сегмента ST і / або кардіогенний шок необхідно доставити якнайшвидше безпосередньо в стаціонар з можливістю проведення чрескожних коронарних втручань і хірургічного втручання [1] . Поява високоефективних, що залежать від часу, методів лікування ОКС поряд з необхідністю знизити витрати на медичне обслуговування створює лікарям додаткові стимули до швидкого отримання правильних відповідей і скорочення кількості непотрібних госпіталізацій і часу перебування хворих в стаціонарі. У спробі виключити випадки не виявлення пацієнтів з інфарктом міокарда або НС дослідники випробували різні діагностичні інструменти, такі як алгоритми прийняття клінічних рішень, кардіоспеціфічних біомаркери, серійні ЕКГ, ехокардіографія, перфузійні візуалізація міокарда і багатозрізової (наприклад 64-срезовая) коронарна комп`ютерна томографическая ангіографія (ККТА) . Найбільш успішні з з`явилися на даний момент стратегій розроблені для виявлення пацієнтів з інфарктом міокарда і при наявності відповідних клінічних показань до обстеження з метою виявлення НС та прихованої коронарної хворобою серця. У більшості стратегій застосовується поєднання визначення кардіоспеціфічних маркерів, короткочасного спостереження, діагностичної візуалізації і провокуючого навантажувального тестування. В даний час в постійному збільшенні числі високоякісних центрів використовують структуровані протоколи, контрольні списки питань або необхідні шляхи при обстеженні пацієнтів з підозрою на ІМ або НС [87-99]. Звісно ж неважливим, називається дана установа центром грудної болю-швидше, це багатосторонній, мультидисциплінарний, стандартизований і структурований підхід до проблеми, який, судячи з усього, приносить клінічну виправдовує витрати користь [100, 101]. Одне рандомізоване дослідження підтвердило безпеку, ефективність і рентабельність цього структурованого підходу до прийняття рішень в порівнянні зі стандартним, неструктурованих медичним доглядом [102].
Незалежно від застосовуваного підходу, всіх пацієнтів, які надходять в ОНП з дискомфортом у грудній клітці або іншими симптомами, що вказують на ІМ або НС, необхідно розцінювати як потребують першочергового надання медичної допомоги, і оцінка їх стану і лікування повинні здійснюватися на основі заздалегідь певного протоколу ведення пацієнтів з болем у грудній клітці, специфічного для даної установи. Такий протокол повинен містити кілька діагностичних можливостей (див. Рис. 2) [103]. Пацієнта слід негайно підключити до кардіомонітор, поруч має розміщуватися устаткування для невідкладних реанімаційних заходів, включаючи дефібрилятор. Крім того, повинна бути негайно знято ЕКГ, дані якої слід оцінити досвідченому лікарю невідкладної допомоги- цільової часовий показник - не пізніше 10 хв після прибуття хворого в ОНП. Якщо реєструється ІМ з підйомом сегмента ST, рішення про те, що призначати пацієнтові - фибринолитическую терапію або первинне ЧКВ - має бути прийнято протягом наступних 10 хв [1]. Для тих випадків, коли первісний діагноз і план лікування неясні для лікаря невідкладної допомоги або не освітлені безпосередньо в затвердженому для даної установи протоколі, рекомендується негайна консультація кардіолога.
Захворюваність і смертність в результаті ОКС можуть бути значно знижені, якщо пацієнти і очевидці будуть на ранньому етапі розпізнавати симптоми, повідомляти служби НМП і тим самим скорочувати час до отримання певної терапії. Пацієнтів з симптомами, що вказують на можливий ІМ, повинна транспортувати до лікарні машина швидкої допомоги, а не друзі або родичі, оскільки існує виражена зв`язок між прибуттям в ОНП на машині швидкої допомоги і ранньої реперфузійної терапією пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST [104- 107]. Крім того, співробітники бригади швидкої допомоги і фельдшери можуть здійснити втручання з метою порятунку життя (наприклад, ранню серцево-легеневу реанімацію [СЛ] і дефібриляцію), якщо у пацієнта відбувається зупинка серця. Приблизно у одного з кожних 300 пацієнтів з болем у грудній клітці, що транспортуються в ОНП на приватному транспортному засобі, в дорозі відбувається зупинка серця [108].
Кілька досліджень підтвердили, що пацієнти з гострим коронарним синдромом часто не дзвонять по телефону 9-11 і не транспортуються в лікарню на машині швидкої допомоги. Опитування після пацієнтів з болем у грудній клітці, що надійшли в ряд ОНП з 20 населених пунктах США, і які були або відпущені додому, або госпіталізовані з підтвердженим захворюванням серця, дозволив виявити, що послугами НМП в середньому скористалися 23% пацієнтів зі значним розкидом в залежності від географічного району проживання (від 10 до 48%). Більшість пацієнтів були доставлені кимось (60%) або самостійно приїхали в лікарню (16%) [109]. У Національному реєстрі інфаркту міокарда 2 лише трохи більше половини (53%) всіх пацієнтів з інфарктом міокарда були транспортовані до лікарні на машині швидкої допомоги [105].
Навіть в тих регіонах країни, де були проведені масштабні кампанії суспільної просвіти щодо ознак, що передвіщають ОКС, і необхідності швидкого контакту зі службами НМП, або не спостерігалося збільшення випадків звернення за НМП [58, 110-113], або збільшення відбувалося (як вимір вторинних результатів), але як і раніше залишалося субоптимальное, з 20% підвищенням у порівнянні з базовим рівнем, рівним 33%, у всіх 20 населених пунктах, включених в дослідження REACT, і з підвищенням показників з 27 до 41% в південній Міннесоті після проведення місцевої кампанії [114]. Зважаючи на важливість звернення пацієнтів в служби НМП при виникненні симптомів, що вказують на можливу гостру серцеву патологію, необхідно, щоб в населених пунктах об`єднаними зусиллями організацій медичного забезпечення, служб НМП, компаній медичного страхування, лікарень і адміністрацій на місцевому рівні і рівні штату були розроблені протоколи дій в екстрених ситуаціях з тим, щоб пацієнти з симптомами, що вказують на можливий серцевий напад, могли безперешкодно отримати доступ до служби 9-1-1, що дозволить забезпечити їх своєчасне обстеження та лікування [115].

В рамках складання разом з пацієнтом плану своєчасного розпізнавання гострого події і реагування на нього медичні працівники повинні розглянути інструкції з прийому НТГ при виникненні дискомфорту / болю в грудній клітці (рис. 3). Якщо пацієнту був раніше виписаний НТГ, рекомендується проінструктувати його відразу прийняти 1 дозу НТГ під язик при виникненні дискомфорту / болю в грудній клітці. Крім того, якщо симптоми не слабшають або посилюються через 5 хв після прийняття 1 дози НТГ, рекомендується проінструктувати пацієнта негайно зателефонувати 9-1-1, щоб звернутися в службу НМП. Незважаючи на те що традиційно пацієнтам рекомендується приймати по 1 дозі НТГ під язик з інтервалом 5 хв до досягнення максимуму 3 дози, перш ніж дзвонити в службу НМП, ця рекомендація була змінена інформаційно-методичним Комітетом по НС / ІМ БП ST, щоб сприяти більш ранньому контакту пацієнтів, які відчувають симптоми, які вказують на ОКС, зі службами НМП. Медичні працівники або диспетчери служби 9-1-1 можуть рекомендувати пацієнтам з добре переноситься НТГ додатково приймати НТГ кожні 5 хв до досягнення максимуму в 3 дози, чекаючи приїзду бригади швидкої допомоги. Документально доведено, що частою причиною затримки звернення за медичною допомогою серед пацієнтів з гострим коронарним синдромом, включаючи хворих з інфарктом міокарда або стенокардію в анамнезі, є самолікування препаратами, що відпускаються за рецептом, в тому числі нітратами, і без рецепта (наприклад, антацидами) [ 65, 116]. Як частота прийому цих препаратів, так і число прийнятих доз позитивно корелювали з часом відстрочки прибуття в стаціонар [65].

Мал. 3. Інструкції для (послідовних дій) пацієнта з прийому НТГ і контакту зі службою НМП при появі дискомфорту / болю в грудній клітці нетравматичного походження.
Якщо пацієнти відчувають дискомфорт / біль в грудній клітці, і їм був раніше виписаний НТГ, і він є у них в наявності (права частина алгоритму), рекомендується (заздалегідь) проінструктувати їх прийняти 1 дозу НТГ відразу ж після появи симптомів. Якщо дискомфорт / біль не слабшає або погіршується через 5 хв після прийому 1 дози НТГ під язик, рекомендується, щоб пацієнт негайно зателефонував 9-1-1 для зв`язку зі службою НМП. Стосовно до пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією, якщо після прийому 1 дози НТГ настало значне ослаблення симптомів, доцільно проінструктувати пацієнта або члена сім`ї / одного / особа, яка здійснює догляд, повторювати прийом НТГ кожні 5 хв до досягнення максимуму 3 дози і зателефонувати 9- 1-1, якщо симптоми не зникли повністю. Якщо пацієнтам не виписувався раніше НТГ (ліва частина алгоритму), рекомендується, щоб вони зателефонували 9-1-1 в тому випадку, якщо дискомфорт / біль в грудній клітці не слабшає або погіршується через 5 хв після виникнення. Якщо інтенсивність симптомів зменшиться протягом 5 хв після появи, пацієнтам слід повідомити про цей епізод свого лікаря. (Доцільно рекомендувати пацієнтам, у яких вперше проявився дискомфорт у грудній клітці, і яким не був раніше виписаний НТГ, утриматися від прийому НТГ, запозиченого у кого-небудь [наприклад, сусіда, друга або родича].) * Незважаючи на те що в деяких дослідженнях для первинної дози застосовувалися кишково-розчинні форми аспірину, більш швидке всмоктування препарату в ротовій порожнині відбувається при використанні форм, не покритих оболонкою. НМП - невідкладна медична допомога-НТГ - нітрогліцерин.
Члени сім`ї, близькі друзі, особи, які здійснюють догляд, або представники пацієнтів повинні бути залучені до таких обговорення і включені в список осіб, які можуть сприяти швидких дій у разі, коли у пацієнта виникають симптоми ймовірного ОКС [74, 117, 118] (див . рис. 3). Якщо медичним працівникам відомо, що у пацієнта часто виникає стенокардія, лікарі можуть віддати перевагу більш виборчий, індивідуальний метод складання інструкцій, при якому враховуються частота виникнення і характер стенокардії пацієнта, а також його типове час реагування на НТГ. Стосовно до багатьох з таких пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією, якщо значне ослаблення болю в грудній клітці відбувається після прийому 1 дози НТГ, як і раніше доцільно проінструктувати пацієнта або члена сім`ї / одного / особа, яка здійснює догляд, повторювати прийом НТГ кожні 5 хв до досягнення максимуму 3 дози і зателефонувати 9-1-1, якщо симптоми не зникли повністю. Першорядне значення надається тому, щоб не допустити відстрочки з боку пацієнта, викликаної самолікуванням лікарськими препаратами і тривалої переоцінкою симптомів. У випадку з пацієнтами з групи високого ризику розвитку КБС додатково можна розглянути можливість навчання членів сім`ї навичкам СЛР і / або використання в домашніх умовах автоматичного зовнішнього дефібрилятора, який тепер можуть придбати широкі верстви населення.
Було відзначено, що прийом пацієнтами аспірину у відповідь на появу гострих симптомів був пов`язаний з затримкою звернення в службу НМП [109]. Пацієнтам слід приділити першочергову увагу дзвінку по телефону 9-1-1, який активує систему НМП, де вони можуть отримати вказівки від диспетчерів невідкладної допомоги розжувати таблетку аспірину (від 162 до 325 мг), поки бригада швидкої допомоги знаходиться в дорозі, або ж працівники швидкої допомоги можуть дати пацієнту таблетку аспірину під час його транспортування в лікарню [119]. В якості альтернативи пацієнти можуть отримати таблетку аспірину як частина ранньої терапії після прибуття в стаціонар, якщо не отримали його на догоспітальному етапі [117].
Медичні працівники повинні ставитися до таких хворих як до групи високого ризику розвитку ОКС, приділяючи особливу увагу хворим з КБС, захворюваннями периферичних судин або захворюванням церебральних судин в анамнезі, з цукровим діабетом, а також пацієнтам, у яких 10-річний ризик розвитку КБС по Фремінгемского рівняння більше 20% [120]. Вони повинні підкреслювати, що часто дискомфорт у грудній клітці проявляється не так різко, як зазвичай показується на телебаченні або в кіно у вигляді спотворює дійсність «Голлівудського серцевого нападу». Працівники охорони здоров`я також повинні описувати еквіваленти стенокардії і симптоми, часто пов`язані з гострим коронарним синдромом (такі як задишка, холодний піт, нудота або предсінкопальное стан), як у чоловіків, так і у жінок [56, 106], так само як і почастішали випадки атипових симптомів у пацієнтів похилого віку [72].

1. Надходження до відділення невідкладної допомоги або амбулаторне медичний заклад

Рекомендується, щоб пацієнти з підозрою на ГКС з дискомфортом у грудній клітці або іншими ішемічними симптомами в спокої тривалістю більше 20 хв, гемодинамической нестабільністю або недавнім синкопальним або предсінкопальним станом негайно направлялися в ОНП або спеціалізоване відділення для пацієнтів з болем у грудній клітці. Іншим пацієнтам з підозрою на ГКС, які відчувають менше виражені симптоми і не мають жодного з вищеназваних ознак високого ризику, рекомендується пройти первинний прийом в ОНП, кардіологічному та / або пульмонологічному відділенні або відповідному амбулаторному лікувальному закладі. Даних по наслідків, достовірно підтверджують ці рекомендації, ні-проте зазначені рекомендації мають практичну важливість,
оскільки різні прояви ОКС обумовлюють необхідність в екстрених медичних втручань різного рівня, таких як фибринолитическая терапія або екстрена коронарна ангіографія, яка веде до ЧКВ або хірургічної операції, або ж складних діагностичних досліджень, таких як стрес-сцинтиграфія або ККТА. Якщо симптоми не слабшають протягом більше 20 хв, слід розглянути ймовірність ІМ. З урахуванням переконливих доказів зв`язку між відстрочкою лікування і летальним результатом [121-123] надзвичайно важлива негайна оцінка стану, включаючи ЕКГ в 12 відведеннях. Пацієнти з гемодинамічної нестабільністю потребують умовах, де можуть бути проведені лікувальні втручання, а основною проблемою хворих в синкопальном або предсінкопальном стані є ризик раптової смерті. Таким пацієнтам слід рекомендувати по можливості скористатися транспортом служби невідкладної допомоги. Перевезення в якості пасажира на приватному транспортному засобі є прийнятною альтернативою тільки у випадках, коли очікування машини швидкої допомоги викличе затримку більше 20-30 хв.

1. Питання, які слід розглянути при проведенні первинного обстеження

Первинне обстеження повинно використовуватися для отримання інформації про діагноз і прогноз. Слід зробити спробу одночасно відповісти на 2 питання:

1. Яка ймовірність того, що дані ознаки і симптоми є проявами ОКС, що розвинувся в результаті оклюзуючих КБС (табл. 6)?
2. Яка ймовірність несприятливого клінічного результату (табл. 7)? Результати, що викликають побоювання, включають смерть, ІМ (або повторний ІМ), інсульт, СН, поворотну симптоматичну ішемію і виражену аритмію.

Таблиця 6. Імовірність ОКС, що розвинувся на фоні КБС

МР - мітральна регургітація- КФК-MB - фракція MB креатінфосфокінази- Тн I -тропонін I- Тн T- тропонин T.

Таблиця 7. Безпосередній ризик смерті або розвитку нефатального інфаркту міокарда у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST *

* Приблизна оцінка безпосередніх ризиків смерті та нефатальних ішемічних подій при НС (або ІМ БП ST) є комплексною проблемою з багатьма незалежними змінними, яка не може бути повністю позначена в подібній табліце- отже, передбачається, що дана таблиця містить скоріше загальне керівництво і пояснення, а не жорсткі алгоритми.
Здебільшого відповіді на ці питання утворюють послідовність можливостей, які залежать від інших чинників. Таким чином, ймовірність того, що дані ознаки і симптоми служать проявами ОКС, залежить від імовірності того, що у пацієнта є нерозпізнані раніше КБС. Аналогічно прогноз залежить від імовірності того, що наявні симптоми служать проявом гострої ішемії. Однак у пацієнтів з симптомами, що вказують на можливий ОКС, традиційні фактори ризику розвитку КБС мають менше значення, ніж симптоми, дані ЕКГ і кардіоспеціфічних біомаркери. Отже, наявність або відсутність цих традиційних факторів ризику звичайно не повинно мати велику вагу при визначенні того, чи слід госпіталізувати конкретного пацієнта і проводити лікування ОКС.