Серцева реабілітація після виписки зі стаціонару - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st
- серцева реабілітація
клас I
Програми серцевої реабілітації / вторинної профілактики, коли вони доступні, рекомендуються пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, особливо тим хворим, у кого присутні численні модифікуються фактори ризику, а також тим пацієнтам помірного і високого ризику, щодо яких гарантовано контроль або нагляд за виконанням комплексу фізичних вправ. (Рівень доказовості: B)
Програми серцевої реабілітації розроблені для того, щоб обмежувати фізіологічні та психологічні наслідки серцевого захворювання, знижувати ризик раптової смерті або повторного інфаркту, контролювати серцеві симптоми, стабілізувати або звертати процес розвитку атеросклерозу і підвищувати психосоціальний і професійний статус окремих пацієнтів (668,695,697).
Серцева реабілітація - комплексна довгострокова програма, що включає медичне обстеження, призначення фізичних вправ, коригування факторів серцевого ризику, інформування та консультування (668,698). Серцева реабілітація може проходити в різноманітних умовах, включаючи групи, що працюють під наглядом медичного працівника в стаціонарі, кабінеті лікаря або громадській установі (696). Залежно від статусу ризику пацієнта та інтенсивності фізичного навантаження, вправи можуть включати заняття на велотренажері, біговій доріжці, ритмічну гімнастику, ходьбу пішки або біг підтюпцем, а способи спостереження можуть включати ЕКГ-телеметрію. Інформування та консультування пацієнта щодо коригування факторів ризику здійснюється на індивідуальній основі, а детальний обмін інформацією між лікарем і командою з серцевої реабілітації може стимулювати довгострокове зміна поведінки (695,696). Альтернативні підходи до реалізації програми, до яких відносяться виконання фізичних вправ вдома, моніторування за допомогою Інтернету і телефону, можуть безпечно і ефективно впроваджуватися при роботі з ретельно відібраними клінічно стабільними пацієнтами (668,699).
Witt з співавт. (700) вивчили зв`язок між участю в серцевої реабілітації і виживанням в окрузі Олмстед, штат Міннесота (Olmstead County, Minnesota), і виявили, що у учасників після 3 років спостерігався більш низький ризик смерті і повторного інфаркту міокарда (р менше 0.001 і р = 0.049, відповідно). В останні роки перевага в виживання, пов`язане з участю в програмах реабілітації, було більш яскраво вираженим (700). В даному дослідженні половина пацієнтів, що були придатними кандидатами, взяла участь в серцевої реабілітації після ІМ, хоча жінки і дорослі пацієнти більш старшого віку брали участь з меншою ймовірністю, незалежно від інших характеристик.
Приблизна оцінка сумарного впливу на загальну смертність, що чиниться втручанням з використанням тільки фізичних вправ, продемонструвала зниження смертності від усіх причин (модель з випадковими чинниками, ЗОШ 0.73 [95% ДІ від 0.54 до 0.98]) в порівнянні зі звичайним медичним доглядом. Комплексна серцева реабілітація знижувала смертність від усіх причин, хоча і в меншій мірі (ЗОШ 0.87 [95% ДІ від 0.71 до 1.05]). Жодне з втручань не робило впливу на наступ нефатального інфаркту міокарда. Автори прийшли до висновку, що серцева реабілітація, заснована на фізичних вправах, представляється ефективним способом зменшення показників серцевої смертності, але до сих пір залишається неясним, чи є більш сприятливим втручання з використанням тільки фізичних вправ, або ж комплексна серцева реабілітація. Вивчалася популяція складалася переважно з пацієнтів чоловічої статі, середнього віку і низького ризику. Автори припустили, що хворі, які могли б отримати користь від такого втручання, могли залишитися не включеними в дослідження через вік, статі або супутнього захворювання. Автори попередили про обмежену надійності отриманих результатів внаслідок того, що якість звітності в дослідженнях було в цілому невисоким, а подальше спостереження здійснювалося з великими втратами (698).
Серцева реабілітація, що складалася з фізичних вправ і інформування, консультацій та втручань з метою зміни поведінки, принесла поліпшення переносимості фізичних навантажень без значних серцево-судинних ускладнень, поліпшення симптомів (зменшення ангінальних болю і поліпшення симптомів СН, таких як задишка і стомлення), а також поліпшення рівнів ліпідів крові-знизила масштаби куріння сигарет в зв`язку з програмою відмови від куренія- зменшила стрес а також підвищила психосоциальное благополуччя (668). Крім зниження загального холестерину і холестерину ЛПНЩ відбувається підвищення рівнів холестерину ЛПВЩ (701).
Повідомлялося, що серцева реабілітація покращує прогноз після ІМ економічно ефективним чином (702,703). У поточній практиці напрямку на серцеву реабілітацію частіше даються після операції коронарного шунтування і менш часто - після ЧКВ з приводу НС / ІМ БП ST (704). Переваги реабілітації після неускладненого епізоду НС / ІМ БП ST при використанні реваскуляризації і сучасної медикаментозної терапії менш очевидні в порівнянні з інфарктом міокарда з підйомом ST або ускладненим ІМ БП ST.
Існуючі дослідження, що проводяться в населених пунктах, допомогли встановити, що менше однієї третини пацієнтів з інфарктом міокарда отримують інформацію або консультації про серцевої реабілітації перед випискою зі стаціонару (668,705). Лише 16% пацієнтів в дослідженні 5 лікарень в 2 населених пунктах штату Мічиган були при виписці спрямовані на програму серцевої реабілітації, і лише 26% пацієнтів, опитаних пізніше в даному районі, сказали про свою участь в такій програмі- проте, 54% пацієнтів, які отримали напрямок при виписці зі стаціонару, брали участь в подібній програмі на момент візиту до лікаря з метою подальшого спостереження (705). Направлення лікаря було найбільш потужним предиктором участі пацієнта в програмі серцевої реабілітації. У багаторічному дослідженні застосування серцевої реабілітації в умовах стаціонару на базі 5204 жителів м Вустер, штат Массачусетс (Worcester, Mass), госпіталізованих з інфарктом міокарда протягом семи річних періодів з 1986 р по 1997 р, у пацієнтів, які не спрямовані на серцеву реабілітацію в стаціонарі, була менша ймовірність того, що перед випискою їм призначать ефективний серцевий препарат і проконсультують з приводу коригування факторів ризику (706).
Причини, за якими пацієнти не беруть участі в програмах і не дотримуються вимог, включають матеріальну доступність обслуговування, покриття / непокриті медичною страховкою, соціальну підтримку з боку чоловіка (дружини) або іншої особи, яка здійснює догляд, специфічне ставлення, пов`язане з підлогою пацієнтів, внутрішні характеристики , властиві пацієнту, такі як тривожність або недостатня мотивація, логістичні та фінансові обмеження або поєднання цих факторів (688,705). Жінок і літніх пацієнтів рідше направляють на програми серцевої реабілітації, хоча вони отримують від них користь (38,707-710). Системам охорони здоров`я слід розглянути можливість впровадження процесів, що стимулюють напрямок відповідних пацієнтів на програми серцевої реабілітації / вторинної профілактики (наприклад, використання для полегшення цієї процедури стандартизованих наборів вказівок, таких як інструменти ААС «Отримайте рекомендації» ("Get with the Guidelines")). Крім того, важливо, щоб дають напрямок лікарі і команди з серцевої реабілітації будували взаємодія таким чином, щоб стимулювати пацієнтів до участі в програмах. Слід зазначити, що страхове покриття реабілітації в системі Medicare недавно було розширено і тепер поширюється не тільки на хворих після ІМ, після коронарного шунтування, зі стабільною стенокардією, а й перенесли ЧКВ (711).
