Антиішемічна і антиангинальная терапія в стаціонарі на ранньому етапі - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st
- ЛІКУВАННЯ В СТАЦІОНАРІ НА ранньому ЕТАПІ
Пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, рецидивированием симптомів, що вказують на ОКС, і / або відхиленнями сегмента ST на ЕКГ або позитивними показниками кардіоспеціфічних біомаркерів при стабільній гемодинаміці слід помістити в стаціонар, призначивши строгий постільний режим з постійним мониторированием ритму і ретельно наглядом з метою виявлення повторних епізодів ішемії (моніторний блок лікування), і вести на підставі яких інвазивної, або консервативної тактики (табл. 11). Пацієнтів з зберігається дискомфортом і / або гемодинамічної нестабільністю слід госпіталізувати щонайменше на 24 год в блок інтенсивної терапії (БІТ) для лікування коронарної патології, в якому співвідношення медсестер і пацієнтів, досить для того, щоб забезпечити: 1) постійне моніторування ритму серця- 2) часту оцінку показників життєво важливих функцій і ментального статуса- 3) реальну можливість швидко виконати дефібриляцію при виникненні фібриляції шлуночків і 4) персонал, здатний виконати ці функції. Цей рівень медичного догляду за пацієнтами слід підтримувати доти, поки вони не провели під наглядом достатній період часу, як правило, не менше 24 год, без будь-якого з наступних серйозних ускладнень: зберігається шлуночковатахікардія або фібриляція, синусова тахікардія, атріовентрикулярна (АВ) блокада високого ступеня, що зберігається гіпотензія, поворотна ішемія, підтверджена симптомами або зміною сегмента ST, новий механічний дефект (дефект міжшлуночкової перегородки - ДМШП, або мітральна регургітація) або СН. Більш короткі періоди спостереження можуть бути доцільними для окремих пацієнтів, у яких в результаті лікування наступила реперфузия, функція ЛШ в нормі, а некроз мінімальний або відсутній.
Таблиця 11. Вибір первинної стратегії лікування при гострим коронарним синдромом: тактика інвазивного лікування в порівнянні з консервативним веденням паціента_
Бажана тактика | характеристики пацієнта |
інвазивна | Повторні епізоди стенокардії або ішемії спокої або при низькій фізичному навантаженні, незважаючи на інтенсівнуюфармакотерапію. Підвищений рівень кардиоспецифических біомаркерів (ТНТ іліТн [). Нова або імовірно нова депресія сегмента ST. |
консервативна | Низький сумарний ризик, підрахований в баллахпо різних систем (наприклад, TIMI, GRACE). |
Примітка. GRACE - Глобальний регістр гострих коронарних подій-СН - серцева недостатність- ФВ ЛШ - фракція викиду лівого желудочка- TIMI - Тромболізис при інфаркті міокарда.
Як тільки пацієнт з документально підтвердженим ОКС і високим ризиком розвитку ускладнень госпіталізований, йому показана стандартна лікарська терапія, розглянута далі. За відсутності протипоказань ці пацієнти, як правило, повинні отримати АСК, бета-адреноблокатор, антикоагулянтну терапію, інгібітор IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів і тієнопіридини (тобто клопидогрел, початок прийому якого можна відкласти до тих пір, поки не буде прийнято рішення щодо реваскуляризації). Потрібно прийняти важливі рішення, що стосуються ангіографічної (інвазивної) тактики лікування. Однією з можливостей є загальноприйнятий Ангіографічнийознака підхід, при якому під час відсутності протипоказань виконують коронарографію та реваскуляризацию. В рамках цього підходу поширена в минулому тактика передбачала період стабілізації на тлі фармакотерапії. В даний час лікарі все частіше застосовують більш агресивний підхід, коли коронарографія і реваскуляризация виконуються протягом 24 годин після госпіталізації хворого в стаціонарному обґрунтуванням для такої агресивнішою методики є захисний ефект, який чинить на результати втручання адекватно здійснювана антикоагулянтная і антитромботична терапія. Альтернативний підхід часто називають первинної стратегією консервативного лікування (див. Розділ 3.3), яка орієнтується на усунення ішемії. При цьому підході ангіографія передбачається для пацієнтів з поворотною ішемією або з високим ризиком розвитку ускладнень за результатами навантажувального тесту, незважаючи на фармакотерапію. Незалежно від ангіографічної стратегії у пацієнтів з документально підтвердженої ішемією рекомендується виконувати оцінку функції ЛШ через обов`язкової вимоги лікувати пацієнтів з порушеною функцією ЛШ інгібіторами АПФ, бета-адреноблокаторами і (при наявності СН або цукрового діабету) антагоністами альдостерона- при відповідній анатомії коронарних судин ( наприклад, трехсосудістом ураженні) доцільно виконання КШ (див. розділ 4). При отриманні коронарної ангіограми може бути одночасно отримана вентрікулограмма лівого шлуночка. Якщо коронарна ангіографія не запланована, для оцінки функції ЛШ можна використовувати ехокардіографію, ізотопну вентрикулографію або магнітно-резонансну томографію або КТ ангіографію.
- Антиішемічна і антиангинальная терапія
Рекомендації по антиішемічної терапії Клас I
- Для всіх пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST в перший час після госпіталізації рекомендується строгий постільний режим (на ліжку / в кріслі) з постійним мониторированием ЕКГ. (Рівень доказовості: C)
- Слід додатково забезпечити киснем пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з насиченням артеріальної крові (сатурацією) менше 90% при дихальної недостатності або інших ознаках високого ризику, що вказують на гіпоксемію. (Для безперервного вимірювання SaO2 доцільно застосування пульс-оксиметрії.) (Рівень доказовості: B)
- Пацієнти з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з безперервним дискомфортом і ішемією повинні сублінгвально отримувати НТГ (0,4 мг) кожні 5 хв до досягнення максимуму в 3 дози, після чого слід оцінити необхідність внутрішньовенного введення ПТГ, якщо немає протипоказань. (Рівень доказовості: C)
- НТГ внутрішньовенно показаний в перші 48 годин після виникнення НС / ІМ БП ST для лікування персистуючої ішемії, СН або артеріальної гіпертензії. Рішення про внутрішньовенному введенні НТГ і використовувана доза не повинні заздалегідь виключати терапію іншими засобами, такими як бета-адреноблокатори або інгібітори
АПФ, ефективність при зниженні смертності яких доведена. (Рівень доказовості: B)
- Пероральна терапія бета-адреноблокаторами повинна бути призначена в перші 24 год пацієнтам, у яких немає одного або більше з таких ознак: 1) ознаки СН, 2) ознаки низького серцевого викиду, 3) підвищений ризик розвитку кардіогенного шоку або 4) інші відносні протипоказання до проведення блокади бета-адреноблокатори (інтервал PQ gt; 0,24 с, АВ-блокада II або III ступеня, активна бронхіальна астма або реактивне захворювання дихальних шляхів). (Рівень доказовості: B)
- Пацієнтам із нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з зберігається або часто поновлюється ішемією, яким протипоказані бета-адреноблокатори, в якості первинної терапії повинен бути призначений недігідропірідінових блокатор кальцієвих каналів (наприклад, верапаміл або дилтіазем) за відсутності клінічно значущої дисфункції ЛШ або інших протипоказань. (Рівень доказовості: B)
- Пероральну терапію інгібітором АПФ слід проводити в перші 24 год у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST і застоєм крові в малому колі кровообігу або фракцією викиду ЛШ (ФВ ЛШ) lt; 0,40, за відсутності гіпотензії (систолічний артеріальний тиск (АТ) lt; 100 мм рт. ст. -менш ніж на 30 мм рт. ст. нижче вихідного рівня) або відомих протипоказань до застосування лікарських препаратів цього класу. (Рівень доказовості: A)
- Терапія блокатором ангіотензинових рецепторів повинна бути проведена у непереносящіх інгібітори АПФ пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST і клінічними або радіологічними ознаками СН, або з ФВ ЛШ lt; 0,40. (Рівень доказовості: A)
- Застосування нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) крім АСК, як неселективних, так і селективних інгібіторів циклооксигенази (ЦОГ) -2, має бути припинено в момент прояву у пацієнта НС / ІМ БП ST через підвищений ризик летального результату, повторного інфаркту міокарда, артеріальної гіпертензії, СН і розриву міокарда, пов`язаного з їх використанням. (Рівень доказовості: C) бронхіальна астма або реактивне захворювання дихальних шляхів). (Рівень доказовості: B)
- Пацієнтам із нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST і поворотній ішемією під час відсутності протипоказань показана пероральна терапія недігідропірідіновие антагоністами кальцію тривалої дії після того як були повністю використані бета- адреноблокатори і нітрати. (Рівень доказовості: C)
- Пероральне застосування інгібітору АПФ в перші 24 години після розвитку НС / ІМ БП ST може бути корисним для пацієнтів без застою крові в легенях або ФВ ЛШ lt; 0,40 за відсутності гіпотензії (систолічний артеріальний тиск lt; 100 мм рт. ст. -менш ніж на 30 мм рт. ст. нижче вихідного рівня) або відомих протипоказань до застосування лікарських препаратів цього класу. (Рівень доказовості: B)
- Аортальна балонна контрапульсація (вабко) доцільна для пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST при вираженій ішемії, яка не припиняється або часто рецидивує, незважаючи на інтенсивну фармакотерапию, при гемодинамічної нестабільності у пацієнтів до або після коронарної ангіографії, а також при механічних ускладненнях ІМ. (Рівень доказовості: C)
клас IIb
- Стосовно до пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST можна розглядати терапію недігідропірідіновие антагоністами кальцію в формах з уповільненим виділенням лікарського засобу замість бета-блокаторів. (Рівень доказовості: B)
- Терапія дигідропіридиновими антагоністами кальцію негайного виділення при наявності адекватної блокади бета-блокаторів може бути розглянута для пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з безперервними ішемічними симптомами або гіпертензією. (Рівень доказовості: B)
клас III
- Не слід проводити терапію нітратами у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з систолічним АТ lt; 90 мм рт. ст. або нижче вихідного рівня на 30 або більше мм рт. ст., вираженою брадикардією (lt; 50 ударів / хв), тахікардією (gt; 100 уд / хв) за відсутності симптоматичної СН або інфарктом правого шлуночка. (Рівень доказовості: C)
- Терапія нітрогліцерином або іншими нітратами не повинна призначатися пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, які раніше взяли інгібітор фосфодіестерази для лікування порушень ерекції, протягом 24 годин після прийому силденафілу і протягом 48 годин після прийому тадалафілу. Час, яке повинно пройти після прийому варденафілу до початку терапії нітратами, не встановлено. (Рівень доказовості: C)
- Дигідропіридинові антагоністи кальцію негайного виділення не слід давати пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST за відсутності бета-адреноблокатора. (Рівень доказовості: A)
- У перші 24 год після розвитку НС / ІМ БП ST пацієнтам не слід вводити інгібітор АПФ внутрішньовенно через підвищений ризик розвитку артеріальної гіпотензії. (Можливе виключення можуть становити пацієнти з рефрактерною гіпертензією.) (Рівень доказовості: B)
- Введення бета-блокаторів внутрішньовенно може бути шкідливо пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, у яких є протипоказання до блокади бета-блокатори, ознаки СН або ознаки низького серцевого викиду або інші фактори ризику * розвитку кардіогенного шоку. (Рівень доказовості: A)
6. НПЗЗ (крім АСК), як неселективні, так і селективні інгібітори ЦОГ-2, не слід застосовувати під час госпіталізації в зв`язку з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST через підвищений ризик летального результату, повторного інфаркту, артеріальної гіпертензії , СН і розриву міокарда, пов`язаного з їх використанням. (Рівень доказовості: C)
* Фактори ризику розвитку кардіогенного шоку (чим більше число наявних факторів ризику, тим вище ризик розвитку кардіогенного шоку): вік старше 70 років, систолічний АТ lt; 120 мм рт. ст., синусова тахікардія gt; 110 в хвилину або ЧСС lt; 60 уд / хв, збільшений період часу після виникнення симптомів НС / ІМ БП ST.
Оптимальне ведення при нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST поєднує дві мети: негайне полегшення ішемії і запобігання серйозним несприятливих наслідків (тобто смерті і [повторного] ІМ). Найкращим чином це досягається за допомогою підходу, що включає антиішемічну терапію (табл. 12), антитромботичну терапію (табл. 13), безперервну стратифікацію ризику і використання інвазивних процедур. Пацієнтів з помірним або високим ризиком розвитку несприятливих наслідків, включаючи хворих з безперервною ішемією, рефрактерної до первісної фармакотерапії, і хворих з ознаками гемодинамической нестабільності, слід по можливості розміщувати БІТ з безпосереднім направленням на інвазивні процедури, спрямовані на діагностику і лікування серцево-судинних захворювань. Безпосереднє напрямок визначається як гарантований, своєчасний доступ до лабораторії катетеризації серця, яка укомплектована персоналом, які мають відповідну підготовку і досвід проведення інвазивних коронарних процедур, а також в блок невідкладної або ургентної серцево-судинної хірургії і серцево-легеневої реанімації (2,300).
Описаний підхід до досягнення подвійної мети включає початок фармакологічного ведення і планування певної тактики лікування лежить в основі захворювання. Стан більшості пацієнтів стабільно при госпіталізації або стабілізується після нетривалого періоду інтенсивного фармакологічного лікування і після відповідних консультацій вони в змозі брати участь в розгляді певного методу лікування (див. Розділ 3.3, де докладно обговорюється вибір консервативної тактики лікування в порівнянні з інвазивної). Незначне число пацієнтів потребуватиме швидкої сортування в БІТ або термінової катетеризації серця і / або вабко.
- Загальний медичний догляд
Тяжкість симптомів обумовлює деякі особливості загального догляду, який слід здійснювати під час лікування на ранньому етапі. Пацієнти повинні перебувати в стані спокою, дотримуючись строгий постільний режим, поки зберігається ішемія, але можуть бути переведені в крісло і користуватися приліжковими пристосуваннями для гігієни хворих після припинення симптомів. Подальша фізична активність не повинна бути неадекватним чином огранічена- навпаки, вона повинна бути спрямована на запобігання повторного появи симптомів і розширена настільки, наскільки це доцільно після появи реакції на лікування. Пацієнти з ціанозом, дихальною недостатністю або іншими показниками високого ризику повинні додатково отримувати кисень. Адекватне насичення артеріальної крові киснем слід підтверджувати шляхом безпосереднього вимірювання (особливо при дихальної недостатності або ціанозі) або пульсоксиметр. Відсутні доступні докази на підтримку того, щоб давати кисень всім пацієнтам з гострим коронарним синдромом без ознак дихальної недостатності або артеріальної гіпоксемії. Його застосування, засноване на доказовій базі, можливо лише до хворих з порушеннями дихання і документально
підтвердженої гіпоксемією. Проте, Інформаційно-методичний комітет вважає, що короткий період первісного загальноприйнятого додаткового забезпечення киснем доцільний під час первинної стабілізації стану пацієнта, враховуючи його безпеку і потенційну можливість неповного розпізнавання гіпоксемії. Інгаляцію кисню слід проводити, якщо показник насичення артеріальної крові киснем (SaO2) опускається lt; 90%. Пальцевая пульсоксиметрія корисна у випадках безперервного моніторування SaO2, але не є обов`язковою для пацієнтів, у яких, як видно, відсутній ризик розвитку гіпоксемії. Під час оцінки їх стану в ОНП і на ранньому етапі перебування в стаціонарі пацієнтам необхідно здійснювати безперервне моніторування ЕКГ, оскільки в цей ранній період основний відвернутої причиною летального результату є раптова, несподівана фібриляція шлуночків. Таким чином, моніторування з метою виявлення повторних зсувів сегмента ST надає цінну діагностичну і прогностичну інформацію, незважаючи на те, що система відстеження зсувів сегмента ST повинна включати специфічні методи, спрямовані на забезпечення стабільних і точних записів.
Таблиця 12. Рекомендації по антиішемічної терапії для класу I: наявність безперервної ішемії / інших клінічних ознак високого ризику ускладнень *
- Строгий постільний режим (в стані спокою на ліжку / в кріслі) з постійним мониторированием ЕКГ
- Додаткове кисневе забезпечення при насиченні артеріальної крові (сатурації) менше 90%, дихальною недостатністю або з іншими ознаками високого ризику, що вказують на гіпоксемію. (Для безперервного вимірювання SaO2 доцільно застосування пульсоксиметрии)
- 0,4 мг НТГ сублінгвально кожні 5 хв до досягнення максимуму 3 дози- після цього оцінити необхідність внутрішньовенного введення ПТГ
- Рішення про внутрішньовенному введенні НТГ і використовувана доза не повинні заздалегідь виключати терапію іншими засобами, що знижують смертність, такими як, бета- адреноблокатори або інгібітори АПФ
- Бета-адреноблокатори (перорально) протягом перших 24 годин за відсутності протипоказань (наприклад, СН) незалежно від одночасного виконання черезшкірного коронарного втручання
- При наявності протипоказань до бета-адреноблокатори, в якості первинної терапії слід застосувати недігідропірідінових антагоніст кальцію (наприклад, верапаміл або дилтіазем), якщо у хворого відсутня виражена дисфункція ЛШ або інші протипоказання
- Інгібітор АПФ (перорально) в перші 24 год при застої крові в легенях або ФВ ЛШ менше або дорівнює 0,40, за відсутності гіпотензії (систолічний артеріальний тиск lt; 100 мм рт.ст. -менш ніж на 30 мм рт.ст. нижче вихідного рівня) або відомих протипоказань до застосування лікарських препаратів цього класу
- Терапію АРА слід проводити у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з непереносимістю інгібіторів АПФ і клінічними або радіологічними ознаками серцевої
_ Недостатності або ФВ ЛШ lt; 0,40_
Примітка. * - Поворотна стенокардія та / або пов`язані з ішемією зміни на ЕКГ (депресія сегмента ST 0,05 мВ або більш-блокада ніжки пучка Гіса) в спокої або при низькій фізичної нагрузке- або ішемія, пов`язана з симптомами СН, ритмом галопу S3 або нової або погіршення мітральної регургітаціей- або гемодинамическая нестабільність або знижена функція ЛШ (ФВ ЛШ lt; 0,40 при неінвазивному дослідженні) - або виражена шлуночкова аритмія.
ЕКГ - електрокардіограмма- SaO2 - насичення киснем артеріальної крові-
АТ - артеріальний тиск-АРА - антагоніст рецепторів ангіотензіна- АПФ -
ангиотензинпревращающий фермент СН - серцева недостатність- ЛШ-лівий желудочек- ФВ ЛШ - фракція викиду лівого желудочка- НТГ - нітрогліцерін- ІМ - інфаркт міокарда- ЧКВ - черезшкірне коронарне вмешательство- НС / ІМ БП ST - нестабільна стенокардія / інфаркт міокарда без підйому сегмента ST.
Таблиця 13. Дози препаратів для антитромботичної і антикоагулянтної терапії у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST
препарат * | первинна фармакотерапія | Під час чрескожного коронарноговмешательства | після ЧКВ | При виписці зі стаціонару | |
пацієнти отримали первинну фармакотерапию | пацієнти не отримали первинну фармакотерапию | ||||
Пероральна антитромботична терапія | |||||
аспірин | Від 162 до 325 мг в некішечнорастворімойформе, перорально або розжувати | Немає додаткової терапії | Від 162 до 325 мг в некішечнорастворімойформе, перорально або розжувати | Від 162 до 325 мг щодня слід призначати! Принаймні протягом 1 міс після імплантації СМС, протягом 3 міс послеімплантаціі СВС і протягом 6 місяців після імплантації СВП, після чегопостоянная щоденна терапія аспірином повинна тривати неограніченноевремя в дозуванні від 75 до 162 мг | Від 162 до 325 мг щодня следуетназначать !, принаймні, протягом 1 міс після імплантації СМС, в течение3 міс після імплантації СВС і протягом 6 місяців після імплантації СВП, післячого постійна щоденна терапія аспірином повинна продолжатьсянеограніченное час в дозуванні від 75 до 162 мг |
клопідогрел | НД від 300 до 600 мг перорально. | Друга НД 300 мг перорально може битьназначена на додаток до попередньої НД 300 мг | НД від 300 до 600 мг перорально | Для СМС: 75 мг щодня принаймні напротязі 1 міс, і в ідеалі - до 1 року. Для СВЛ: 75 мг щодня по крайнеймере протягом 1 року (у пацієнтів без високого ризику кровотечі) (див. Рис.11) | Для СМС: 75 мг щодня, по крайней мере, в протягом 1 місяця, і в ідеалі - до 1 року. Для СВЛ: 75 мг щодня по крайнеймере протягом 1 року (у пацієнтів без високого ризику кровотечі) (див. Рис.11) |
тиклопидин | НД 500 мг перорально. | Немає додаткової терапії | НД 500 мг перорально | ПД 250 мг перорально двічі на день (тривалість така ж, як при терапії клопідогрелем) | ПД 250 мг перорально двічі на день (тривалість така ж, як при терапії клопідогрелем) |
антикоагулянти | |||||
бівалірудин | 0,1 мг / кг болюсно, інфузія 0,25 мг / кг / год | 0,5 мг / кг болюсно, збільшити інфузію до 1,75мг / кг / год | 0,75 мг / кг болюсно, інфузія 1,75 мг / кг / год | Немає додаткової терапії або продолжатьінфузію до 4 год | |
дальтепарин | 120 МО / кг п / к кожні 12 год (максимум 10000 ME 2 рази на день) X | Заплановане в / в введення IIb / IIIa ДП блокаторів: цільове АВС200 с при використанні НФГ. Незаплановане в / в введення IIb / IIIa ДП блокаторів: цільове АВСот 250 до 300 сек для HemoTec- від 300 до 350 з для Hemochron при використанні НФГ | Заплановане в / в введення IIb / IIIa ДП блокаторів: від 60 до 70ед / кг § НФГ. Незаплановане в / в введення IIb / IIIa ДП блокаторів: від 100 до 140ед / кг НФГ | Немає додаткової терапії | |
Еноксапарін | Може бути призначена НД 30 мг в / в болюсно ||. | Остання п / к доза менше 8 год назад: нетдополнітельной терапії. | Від 0,5 до 0,75 мг / кг в / в болюсно | Немає додаткової терапії | |
фондапаринукс | 2,5 мг п / к один раз в день. Уникати прікліренсе креатиніну менше 30 мл / хв || | Дослідниками OASIS 5 | Дослідниками OASIS 5 рекомендується НФГ від 50 до60 ОД / кг в / в болюсно | Немає додаткової терапії | |
Нефракціоні- | НД 60 ОД / кг (максимально 4000 од) як в / вболюс ||. | Заплановано в / в введення IIb / IIIa ДП блокаторів: цільове АВС200 с. | Заплановано в / в введення IIb / IIIa ДП | Немає додаткової терапії | |
Внутрішньовенна антитромботична терапія | |||||
абциксимаб | Не застосовується | Не застосовується | НД 0,25 мг / кг в / в болюсно. | Продовжувати инфузию ПД протягом 12 год | |
(Максимально 10 мкг / хв) | |||||
ептифібатид | НД в / в болюсно 180 мкг / кг. ПД в / в інфузія 2,0мкг / кг / хв-швидкість інфузії на 50% у пацієнтів з приблизними кліренсомкреатініна менше 50 мл / хв | продовжувати инфузию | НД в / в болюсно 180 мкг / кг, через 10 хв - в / Ввведение другого болюса 180 мкг / кг. | Продовжувати инфузию ПД протягом 18-24 год | |
тирофібан | НД в / в інфузія 0,4 мкг / кг / хв протягом 30 хв. | продовжувати инфузию | НД в / в інфузія 0,4 мкг / кг / хв протягом 30 хв. | Продовжувати инфузию ПД протягом 18-24 год | |
Примітка. До додаткових факторів відноситься ймовірність того, що у пацієнта, який отримує консервативне лікування, може виникнути необхідність у проведенні ЧКВ, і в цьому випадку рекомендується внутрішньовенне введення болюса в дозі від 50 до 60 ОД / кг, якщо для первинної фармакотерапії застосовувався фондапарінукс- безпеку цієї комбінації препаратів недостатньо добре встановлена. Стосовно до пацієнтів, які отримують консервативне лікування, у яких початкова фармакотерапія проводилась еноксапарином, як зазначено в таблиці, прийнятним варіантом є додаткове введення еноксапарину внутрішньовенно.
* - Справжній список наведено в алфавітному порядку і не призначений для вказівки перевагу конкретної терапії.
t- пацієнтам, у яких на думку лікаря є присутнім ризик кровотечі, доцільно призначення нижчою первинної дози АСК після ЧКВ від 75 до 162 мг / добу (клас Па, рівень доказовості: С).
t - оцінка ефективності дальтепарину при лікуванні пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST проводилася в епоху, що передує широкому використанню таких важливих видів лікування, як стенти, клопідогрель і блокатори Ilb / IIIa глікопротеїнових рецепторів. Його відносна ефективність і безпеку в сучасних умовах лікування пацієнтів недостатньо добре встановлені.
§- деякі лікарі застосовують менш 60 од / кг НФГ при блокаді Ilb / IIIa ДП рецепторів, хоча немає даних клінічних досліджень, що демонструють ефективність доз нижче 60 од / кг в цих умовах.
1 - стосовно пацієнтам, для лікування яких використовується первинна тактика консервативного лікування, такі діючі речовини як еноксапарин і фондапарінукс, мають перевагу, так як їх підшкірне введення більш зручно в порівнянні з внутрішньовенною інфузією НФГ. Крім того, вони з меншою ймовірністю, ніж НФГ, можуть викликати спровоковану гепарином тромбоцитопенія. Наявні дані дозволяють зробити висновок, що фондапарінукс асоціюється з меншою частотою кровотеч, ніж еноксапарин, у пацієнтів, які отримують консервативне лікування з використанням перерахованих режимів.
ПП, дослідники OASIS 5, 7 липня 2006 г. Слід зазначити, що даний режим не проходив ретельного тестування в проспективних рандомізованих дослідженнях.
АВС - активований час свертиванія- СМС - стандартний металевий стент- ДП - глікопротеіновие- ОД - одиниця дії-МЕ - міжнародна одиниця в / в - внутрівенно- НД - навантажувальна доза ПД - підтримуюча доза ЧКВ - черезшкірне коронарне вмешательство- СВП - стенти, які виділяють паклітаксел- п / к - підшкірно СВС - стенти, які виділяють сіролімус- од - одиниця НС / ІМ БП ST - нестабільна стенокардія / інфаркт міокарда без підйому сегмента ST- НФГ - нефракціонований гепарин.
- Використання різних видів антиішемічної терапії
- нітрати
Нітрогліцерин (НТГ) зменшує потребу міокарда в кисні, посилюючи в той же час постачання міокарда киснем. НТГ, ендотелійнезавісімий вазодилататор впливає як на периферичні, так і на коронарні судини. Розширюючи ємнісні судини (тобто венозний русло), він збільшує венозний резерв для зменшення переднавантаження на міокард, знижуючи тим самим напругу стінок шлуночка, що обумовлює потребу міокарда в кисні (MVO2). Менш виражений вплив на артеріальний кровообіг полягає в зниженні систолічного напруги стінки шлуночка (постнагрузка), що сприяє подальшому зменшенню MVO2. Цьому зменшення потреби міокарда в кисні частково протидіє рефлекторне збільшення частоти серцевих скорочень і скоротливості серця, що перешкоджає зниженню MVO2, якщо одночасно не застосовується бета-адреноблокатор. НТГ розширює нормальні і атеросклеротически змінені епікардіальние коронарні артерії і більш дрібні артерії, що звужуються при впливі певних стресогенних чинників (наприклад, холоду, психічного або фізичного напруження). При вираженому оклюзійному атеросклеротичномуураженні коронарних артерій і при менш вираженій оклюзії судин з дисфункцією ендотелію, фізіологічні реакції на зміни в міокардіальної кровотоці часто порушені (тобто має місце зниження потокозавісімой дилатації), внаслідок чого не відбувається максимальна дилатація, якщо не застосовується вазодилататор прямого дії, такий як НТГ. Таким чином, НТГ сприяє розширенню великих коронарних артерій, а також колатерального кровотоку і перерозподілу коронарного кровотоку в ішемізованих області. При використанні НТГ також відбувається інгібування адгезії тромбоцитів (300), але клінічна значущість цієї події встановлено не досить добре.
Внутрішньовенне введення ПТГ може виявитися позитивним для пацієнтів, у яких відсутній полегшення симптомів в умовах стаціонару після сублінгвального прийому 3 таблеток НТГ по 0,4 мг з інтервалом 5 хв (див. Табл. 12) і з початком пероральної або внутрішньовенної терапії бета-адреноблокатором ( за відсутності протипоказань), а також для хворих з СН або АГ. Слід врахувати, що НТГ протипоказаний протягом 24 годин після застосування силденафілу і протягом 48 годин після прийому тадалафілу, а також при гіпотензії (301-303). Доцільне час відстрочки перед проведенням терапії нітратами після прийому варденафілу не визначене, хоча в цілому АТ поверталося до вихідного протягом 24 год (304). Дані препарати є інгібіторами фосфодіестерази, яка розкладає циклічний гуанозинмонофосфат (ГМФ), а циклічний ГМФ сприяє релаксації гладких м`язів судин за допомогою оксиду азоту. Таким чином, обумовлена НТГ вазодилатация значно посилюється і пролонгується в присутності інгібіторів фосфодіестерази. Терапія нітратами протягом 24 годин після прийому силденафілу або застосування силденафілу у пацієнта, який отримав нітрат менш ніж за 24 годин до цього, асоціюються з глибокої артеріальноюгіпотензією, ІМ і навіть летальним результатом (303). Подібні побоювання викликає застосування тадалафілу і варденафілу (301,304).
Внутрішньовенне введення ПТГ може бути розпочато зі швидкістю 10 мкг / хв за допомогою безперервної інфузії через трубки з непоглощающіх матеріалу і збільшуватися на 10 мкг / хв кожні 3-5 хв, поки не буде відзначене деяке полегшення симптомів або реакція АТ. Якщо при швидкості 20 мкг / хв не спостерігається ніякої реакції, можна використовувати інтервали збільшення дози, рівні 10 і пізніше - 20 мкг / хв. У разі полегшення симптомів і ознак ішемії немає необхідності продовжувати збільшувати дозу для впливу на реакцію АТ. Якщо полегшення симптомів і ознак ішемії не відбувається, дозу слід збільшувати до тих пір, поки не буде спостерігатися реакція АТ.
Як тільки отримана часткова реакція АТ, збільшення дози слід скоротити, а інтервали між підвищеннями доз подовжити. Побічні ефекти НТГ включають головний біль і артеріальна гіпотензія. Систолічний АТ в цілому не слід титрувати до показників нижче 110 мм рт. ст. у раніше нормотензивних пацієнтів або більш ніж на 25% нижче вихідного середнього АТ, якщо була АГ. Застосування НТГ слід уникати у пацієнтів з вихідним систолічним АТ менше 90 мм рт. ст. або з АТ нижче вихідного на 30 мм рт. ст. або більше, а також при вираженій брадикардії або тахікардії. Хоча рекомендацій щодо максимальної дози немає, часто використовуваний верхня межа становить 200 мкг / хв. Навіть пролонгована (від 2 до 4 тижнів) інфузія зі швидкістю 300- 400 мкг / хв не повинна збільшувати рівень метгемоглобіну (306).
Таблиця 14. НТГ і нітрати при стенокардії.
дейст вующее речовина | Спосіб застосування | дози | тривалість |
НТГ | таблетки | Від 0.3 до 0.6 мг до досягнення 1.5 мг 0,4 МГПО міру необхідності | Від 1 до 7 хв |
ізосорбіду | перорально | Від 5 до 80 мг, 2-3 рази на день | До 8 год до 8 год |
ізосорбіду | перорально | 20 мг 2 рази на день | Від 12 до 24 год |
Пента | сублінгвально | 10 мг в міру необхідності | невідома |
ерітріта | сублінгвально | Від 5 до 10 мг в міру | невідома |
Примітка. НТГ - нітрогліцерин.
Розміщено на сайті: http: // acc. org / qualityandscience (4).
Фактори ризику розвитку кардіогенного шоку (чим більше число наявних факторів ризику, тим вище ризик розвитку кардіогенного шоку): вік старше 70 років, систолічний АТ lt; 120 мм рт. ст., синусова тахікардія gt; 110 в хвилину або ЧСС lt; 60 уд / хв, збільшений період часу після виникнення симптомів НС / ІМ БП ST.
клас IIa
- Доцільно додатково забезпечувати киснем всіх пацієнтів з НС / ІМ БП ST протягом перших 6 годин після появи симптомів. (Рівень доказовості: C)
- За відсутності протипоказань до застосування сульфату морфіну доцільно його внутрішньовенне введення пацієнтам з НС / ІМ БП ST, якщо вони відчувають неконтрольований дискомфорт у грудній клітці з ішемією незважаючи на прийом НТГ, за умови, що для лікування лежить в основі ішемії використовується додаткова терапія. (Рівень доказовості: B)
- Внутрішньовенне введення бета-блокаторів в момент появи симптомів доцільно для запобігання гіпертензії у пацієнтів з НС / ІМ БП ST за відсутності одного або більше з таких ознак: 1) ознаки СН 2) ознаки низького серцевого виброса- 3) підвищений ризик * розвитку кардіогенного шоку - 4) інші відносні протипоказання до проведення блокади бета- адренорецепторів (інтервал PQ gt; 0,24 с, АВ-блокада II або III ступеня, активна
Нашкірних аплікаційна або пероральна терапія нітратами є прийнятною альтернативою для пацієнтів, яким потрібна антиангинальная терапія, але у яких немає триваючих рефрактерних симптомів ішемії. Толерантність до гемодинамічним ефектам нітратів залежить від дози і тривалості їх застосування і зазвичай набуває значущості після безперервної 24-годинної терапії препаратами будь-якої форми. Якщо пацієнтам потрібно безперервне внутрішньовенне введення ПТГ довше 24 год, то для підтримки ефективності може знадобитися періодичне збільшення швидкості інфузії. Необхідно прагнути до використання режимів нітратотерапіі, що не викликають толерантності (більш низькі дози і переривчасте введення). Якщо у пацієнтів ішемічний дискомфорт і інші ознаки ішемії відсутні протягом 12-24 год, то слід вдатися до спроб зменшити дозу вводиться внутрішньовенно НТГ і перейти на пероральне або нашкірному застосування нітратів. Продовження внутрішньовенного введення ПТГ пацієнтам за відсутності ознак і симптомів ішемії недоцільно. У разі повторного розвитку ішемії під час триваючої внутрішньовенної терапії НТГ чутливість до нітратів часто може бути відновлена за допомогою збільшення дози і спроби збільшити число інтервалів без нітратів, після того як симптоми зникнуть протягом декількох годин. Цією тактики слід дотримуватися протягом всього часу, поки симптоми не вдається належним чином контролювати. При досягненні стабільного стану пацієнтів слід, як правило, протягом 24 год здійснити перехід від внутрішньовенного НТГ до непарентерального альтернативної терапії (див. Табл. 14), що здійснюється в режимі, не викликає толерантності, щоб уникнути можливого повторення симптомів. Практичний метод для переходу від внутрішньовенного до іншого введенню НТГ був висвітлений в опублікованих матеріалах (307).
Більшість досліджень з оцінки терапії нітратами при нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST були невеликими і неконтроліруемимі- рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження, присвячені полегшення або зменшення симптомів при серцевих події, не проводилися. В одному невеликому рандомізованому дослідженні, в ході якого порівнювався внутрішньовенне і трансбуккально введення ПТГ, не було виявлено значної різниці між цими методами при контролі ішемії (308). Огляд малих досліджень з оцінки ефективності НТГ при ІМ, що відносяться до дофібрінолітіческой епосі, містив інформацію про 35% зниження смертності (309) - навпаки, ні дослідження ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival - Четверте міжнародне дослідження виживання при інфаркті) (310 ), ні дослідження GISSI-3 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell&rsquo-infarto Miocardico - Італійське дослідження виживання при інфаркті міокарда) (311), в ході яких дана гіпотеза пройшла формальну перевірку на пацієнтах з підозрою на ІМ в епоху реперфузии, не змогли підтвердити таку величину користі. Однак результати цих великих досліджень спростовуються частим догоспітальному та госпітальних використанням НТГ в «контрольних» групах. Проте, тактика стандартного використання нітратів на противагу селективного застосуванню не знижувала смертність. Різке припинення внутрішньовенного введення ПТГ асоціюється з посиленням ішемічних змін на ЕКГ
- , тому рекомендується поступове зменшення дози внутрішньовенно вводиться НТГ. Таким чином, в основі аргументів на користь використання НТГ при нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST лежать патофізіологічні принципи і поширені, хоча і неконтрольовані, клінічні спостереження (300).
- сульфат морфіну
Сульфат морфіну (від 1 до 5 мг внутрішньовенно) показаний пацієнтам, у яких не відбувається полегшення симптомів, незважаючи на прийом НТГ (наприклад, після сублінгвального прийому поспіль 3 таблеток НТГ), або хворим, у яких симптоми поновлюються, незважаючи на адекватну антиішемічну терапію. За відсутності протипоказань, обумовлених артеріальною гіпотензією або непереносимістю, морфін можна вводити разом з НТГ внутрішньовенно при ретельному контролі АТ- повторне введення можливе кожні 5-30 хв в міру необхідності в полегшенні симптомів та підтримці комфортного стану пацієнта.
Сульфат морфіну дає сильний анальгезирующий і анксиолитический, а також гемодинамический ефекти, які є потенційно корисними при нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST. Ні в одному з рандомізованих досліджень не визначений унікальний внесок морфіну в вихідний терапевтичний режим або оптимальний режим його введення. Морфін викликає дилатацію судин венозного русла і може обумовлювати невелике зниження ЧСС (за допомогою підвищення вагусного тонусу) і систолічного артеріального тиску, що ще більше зменшує потребу міокарда в кисні. Найбільш серйозною несприятливою реакцією на морфін є надмірний прояв його терапевтичного ефекту, що викликає гіпотензію, особливо на тлі вазоділатаціонним терапії. Ця реакція зазвичай купірується за допомогою зміни положення лежачи на спині з піднятою головою або по Тренделенбурга або за допомогою болюсного внутрішньовенного введення ізотонічного розчину натрію хлориду і атропіну, якщо вона супроводжується брадікардіей- при ній рідко потрібне застосування компресорів або налоксону для відновлення АТ. Приблизно у 20% пацієнтів відзначаються нудота і блювота. Найбільш серйозним ускладненням застосування морфіну є пригнічення дихання-дуже рідко у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, які отримують морфін, настає виражена гіповентиляція, яка обумовлює необхідність інтубації. Налоксон (від 0,4 до 2,0 мг внутрішньовенно) можна вводити при передозуванні морфіну, що супроводжується пригніченням дихання або кровообігу. При наявності у пацієнтів алергії на морфін можна розглянути застосування інших наркотичних засобів. Дані великого обсерваційного регістра (n = 443 лікарні), в який були включені пацієнти з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST (n = 57039), зробили необхідним попереджувала зауваження щодо застосування морфіну
- . У хворих, які отримували морфін (30%), був вищий сукупний ризик летального результату (ЗОШ з поправкою на схильність 1,41 при 95% ДІ від 1,26 до 1,57), який зберігався у всіх підгрупах (313). Ці результати, незважаючи на можливий вплив неконтрольованого відбору пацієнтів, змушують ставити питання про безпеку і припускають необхідність проведення рандомізованого дослідження. Тим часом Інформаційно-методичний комітет перемістив рекомендацію про використання морфіну при неконтрольованому ішемічному дискомфорті в грудній клітці з класу I в клас IIa.
З.1.2.З.Блокатори бета-адренергічних рецепторів
Бета-адреноблокатори конкурентно блокують вплив катехоламінів на бета- адренорецептори клітинних мембран. Бета 1 адренергічні рецептори розташовані, головним чином, в міокарде- інгібування дії катехоламінів в цих зонах знижує скоротність міокарда, ЧСС, що задається синусовим вузлом, і швидкість проведення по АВ-вузлу. За допомогою цього впливу вони послаблюють реакції на біль в грудній клітці, напруга та інші стимули, що виражаються в ЧСС і скоротливості міокарда. Крім того, вони знижують систолічний АТ. Всі ці ефекти зменшують MVO2. Бета2 адренорецептори розташовані переважно в гладких м`язах судин і бронхов- інгібування дії катехоламінів в цих зонах викликає вазо і бронхоконстрикцию (300). При НС / ІМ БП ST основна користь від застосування бета-блокаторів полягає в інгібуванні бета 1 адренергічнихрецепторів, що призводить до зменшення роботи серця і потреби міокарда в кисні. Уповільнення ритму серця також надає сприятливий ефект, не тільки зменшуючи MVO2, а й збільшуючи тривалість діастоли, від якої залежить антеградний (прямий) коронарний кровотік і колатеральний кровотік.
За відсутності протипоказань пероральну терапію бета-блокаторами слід, починати на ранньому етапі. Внутрішньовенне введення за відсутності протипоказань може бути виправданим в тих випадках, коли пацієнти відчувають безперервний біль в спокої, особливо на тлі тахікардії або гіпертензії (див. Нижче) (див. Табл. 12).
Переваги загальноприйнятого раннього внутрішньовенного введення бета-блокаторів у фибринолитическую епоху були поставлені під сумнів після отримання результатів двох пізніших рандомізованих досліджень внутрішньовенної блокади бета- адренорецепторів (314,315) і вторинного аналізу даних про застосування атенололу в дослідженні GUSTO-I (316). Подальше систематичне розгляд ранньої терапії бета-адреноблокаторами при ІМ з підйомом ST не дало відомостей про значне зменшення летальності (27). Зовсім недавно корисність проведення ранньої внутрішньовенної, а потім пероральної блокади бета-блокатори (метопролол) була протестована в дослідженні COMMIT за участю 45852 пацієнтів з інфарктом міокарда (у 93% був ІМ з підйомом ST, у 7% - ІМ БП ST) (317) . В період перебування в стаціонарі до 28 днів не знизилися ні комбінований показник частоти летальних випадків, повторного інфаркту міокарда та зупинки серця, ні окремий показник - частота летального результату. В цілому незначне зниження частоти розвитку повторного інфаркту міокарда та фібриляції шлуночків (відзначалося після першого дня) нейтралізувати збільшенням частоти розвитку кардіогенного шоку, який виникав на ранньому етапі (перший день) і, головним чином, у хворих з гемодинамічними порушеннями або СН або у пацієнтів, що перебувають у стабільному стані, але мали високий ризик розвитку шоку. Таким чином, рання агресивна блокада бета-блокатори є значною загрозою для гемодинамически нестабільних пацієнтів і її слід уникати. Фактори ризику розвитку шоку включали більш старший вік, жіноча стать, відстрочку в часі, більш високий клас з Кілліпу, більш низький артеріальний тиск, більш високу частоту серцевих скорочень, патологію на ЕКГ і раніше діагностовану АГ. Незначну пряму користь отримували ті, чиї статки було відносно стабільним і хто мав низький ризик розвитку шоку. Неясно, чи слід у цій останньої категорії пацієнтів зі стабільним станом починати блокаду бета- адренорецепторів внутрішньовенно або перорально? У спробі врівноважити доказову базу в цілому для пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST в цих Рекомендаціях рекомендується вихідне пероральне введення бета-блокаторів протягом перших 24 годин за відсутності протипоказань (наприклад, СН). З більшою обережністю пропонується підходити до раннього внутрішньовенного введення бета-блокаторів, яке слід виконувати при особливих показаннях, і якого слід уникати при СН, гіпотензії і нестабільності гемодинаміки у пацієнтів.
Вибір бета-адреноблокатора для окремого пацієнта грунтується, головним чином, на таких критеріях, як фармакокінетичнівластивості і побічні ефекти препарату, а також на обізнаності лікаря (табл. 15). Порівняльні дослідження представників даного класу при гострих подіях не проводилися. Однак кращими є бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. Діючі речовини, вивчені в умовах гострих станів, включають метопролол, пропранолол і атенолол. До списку діючих речовин, застосування яких було вивчено в умовах після розвитку інфаркту міокарда, може бути доданий карведилол. Крім того, немає порівняльних досліджень різних бета-блокаторів в умовах хронічних станів після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST, які дозволили б розподілити діючі речовини в порядку переваги. Стосовно до пацієнтів з СН результати одного дослідження дозволили припустити, що користь від застосування карведилолу, який надає змішане блокуючу дію на альфа- і бета-адренорецептори, значніше, ніж користь від застосування метопрололу - щодо селективного блокатора бета 1 -адренорецепторів (318). Відносне сприятливий вплив на серцево-судинну систему атенололу для пацієнтів з АГ було поставлене під сумнів на підставі недавно виконаних аналізів клінічних досліджень (319,320).
Пацієнти з явною АВ-блокадою I ступеня (тобто інтервалом PR на ЕКГ gt; 0,24 с), будь-якою формою АВ-блокади II або III ступеня за відсутності функціонуючого імплантованого кардіостимулятора, бронхіальною астмою в анамнезі, вираженою дисфункцією ЛШ або СН (наприклад, шумами або ритмом галопу S3) або піддаються високому ризику розвитку шоку (див. Вище ) не повинні отримувати бета-адреноблокатори в якості терапії при гострих станах (4). Пацієнти з симптомами низького серцевого викиду (наприклад, олігурією) або синусової тахікардії, що часто відображає низький ударний обсяг, при вираженій синусової брадикардії (ЧСС lt; 50 уд / хв), гіпотензії (систолічний артеріальний тиск lt; 90 мм рт. ст.) не повинні отримувати невідкладну терапію бета-блокаторами до тих пір, поки ці стани не усунуто. У дослідженні COMMIT найвищого ризику розвитку кардіогенного шоку внаслідок внутрішньовенної блокади бета-блокатори піддавалися хворі з тахікардією або належали до класів II і III по Кілліпу (317). Проте, терапія бета-адреноблокаторами настійно рекомендується перед випискою
пацієнтам з компенсованій СН або систолічною дисфункцією ЛШ для вторинної профілактики (321). Пацієнтам з вираженою хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ), у яких можливі ознаки реактивного захворювання дихальних шляхів, слід давати бета-адреноблокатори з великою осторожностью- початково слід застосовувати низькі дози високоселективного бета 1 адреноблокаторів. При побоюванні щодо можливої непереносимості бета-блокаторів початковий вибір необхідно робити на користь бета 1 специфічного препарату короткої дії, такого як метопролол або есмолол. Помірні свистячі хрипи або ХОЗЛ служать показанням до використання кардиоселективного препарату короткої дії в зниженою дозі (наприклад, 12,5 мг метопрололу перорально) більшою мірою, ніж повна відмова від бета- адреноблокаторів.
Таблиця 15. Властивості бета-блокаторів при клінічному використанні
препарат | СЕЛЕКТА | Дія як часткового агоніста | Звичайна доза при стенокардії |
пропранолол | немає | немає | Від 20 до 80 мг 2 рази на день |
метопролол | бета: | немає | Від 50 до 200 мг 2 рази на день |
атенолол | бета: | немає | Від 50 до 200 мг / сут |
надолол | немає | немає | Від 40 до 80 мг / сут |
тимолол | немає | немає | 10 мг 2 рази на день |
ацебутолол | бета1 | Так | Від 200 до 600 мг 2 рази на день |
бетаксолол | бета1 |
