Рентгенологічне дослідження - захворювання підшлункової залози
При патології підшлункової залози слід мати інформацію про стан жовчних шляхів. Її можна отримати шляхом оральної холецистографії, внутрішньовенної холангиографии, ендоскопічної ретроградної холангиографии, чрескожной трансгепатіческой холангиографии і операційної та післяопераційної холангиографии. Їх огляд виходить за межі даної книги.
Для рентгенологічного дослідження підшлункової залози розроблено чимало способів. Деякі з них доступні практичному лікарю, інші складні та в даний час застосовуються лише в спеціалізованих клініках і центрах. До перших відносяться дослідження без попередньої підготовки пацієнта - оглядові знімки області ПЖ, жовчного міхура і легенів для виявлення каменів, кальцификатов або інших контрастують утворень, а також для виявлення можливої реакції тканин і інших органів, найближчих до підшлунковій залозі і віддалених від неї (наприклад, в черевній порожнині, легенях, як при гострому панкреатиті) - дослідження сусідніх з ПЖ органів методом контрастування. З його допомогою вдається виявити вдавлення збільшеною підшлункової залози на шлунку, дванадцятипалої кишці, загалом жовчному протоці, товстій кишці і лівій нирці, зміни їх контурів або зсув.
Спеціальні складні методи (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, ангіографія та ін.) Розглянуті в наступному розділі.
При підозрі на захворювання підшлункової залози, особливо гостре (гострий живіт), завжди доцільно робити оглядові знімки.
Оглядові знімки області ПЖ роблять в горизонтальному положенні хворого-для основного знімка центр обирається над ПЖ на рівні -Lu- доцільно виконати два знімка в косих проекціях (лівий передній косою - для головки і шийки, правий передній косою - для тіла і хвоста ПЖ). Істотно надання зображенням променів (55 кВ, 180 мА). Тільки таким чином можна виявити тінь збільшеної підшлункової залози (рідко) або дрібні кальцифікати в ній - важливий симптом хронічного панкреатиту (рис. 10, 11). Якщо знімок досить великий (24X30 см), то можна побачити також жовчні камені, що містять вапно.
Мал. 10. Рентгенограма (лівий косий оглядовий знімок). Звапніння (кальцифікати) в голівці підшлункової залози.
Оглядові знімки живота варто було б робити всім хворим з картиною гострого живота (гострий панкреатит), але в клінічно ясних випадках цього можна не робити. При гострому панкреатиті можна спостерігати сегментарні скупчення газів в худої і поперечної ободової кишці. При диференціальної діагностики дуже важливо виключити присутність вільного повітря під діафрагмою і рівні рідини в кишечнику. На оглядовому знімку легень можна виявити дисковидний ателектаз в нижньому відділі лівої легені і рідина в лівому плевральному синусі, що служить непрямими симптомами гострого панкреатиту.
Мал. 11. Рентгенограма (оглядовий знімок) звапнінням (кальцифікати) в тілі і хвості підшлункової залози.
Вироблений методично правильно оглядовий (прицільний) знімок може зіграти важливу роль в діагностиці хронічного панкреатиту. Таке дослідження необхідно у всіх випадках підозри на хронічний панкреатит. За даними клінічних спостережень, звапніння підшлункової залози зустрічаються в 40-72% всіх випадків алкогольного панкреатиту і є достовірним його симптомом. При цьому процесі відбувається закупорка панкреатичних проток. У «білкових пробках» поступово відкладаються солі кальцію і утворюються камені. Крім того, кальцій відкладається в ділянках жирового некрозу, наприклад в паренхімі залози. Звапніння в підшлункову залозу слід диференціювати з відкладеннями вапна в стінках судин (в стінці аорти) і в лімфатичних вузлах.
Дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки є обов`язковим при підозрі на ураження підшлункової залози. Дослідження необхідно, по-перше, для виключення захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки (виразка, рак, спайковий процес і ін.) І, по-друге, для виявлення непрямих симптомів збільшення підшлункової залози.
Контрастування шлунка повітрям виявляє зміщення шлунка вперед при збільшеною підшлункової залози, а також допомагає визначити локалізацію пальпируемого освіти.
Контрастування шлунка і дванадцятипалої кишки барієвої вапном - більш інформативно подвійне контрастування (барій і повітря). Через дискінезії дванадцятипалої кишки, нерідко при ураженнях підшлункової залози, бажано внутрішньовенно ввести релаксант безпосередньо перед дослідженням. Таким шляхом вдається виявити вдавлення підшлункової залози в стінку шлунка і / або дванадцятипалої кишки (рис. 12, 13).
Гіпотонічна дуоденографія. Суть методу полягає в дослідженні дванадцятипалої кишки при штучно викликаної гіпотонії. Метод запропонований Liotta і співавт. (1957), модифікований нами [Скуя Н. А., Толпежніков В. Ф., 1961] і представлений в інструкціях по рентгенології. Гіпотонія дванадцятипалої кишки викликається введенням релаксанта, наприклад сульфату атропіну, парентеральний і 3-4 мл 1% розчину дикаїну через дуоденальний зонд в дванадцятипалу кишку (комбінований метод). У гіпотонічну дванадцятипалу кишку вводиться також барій. У процесі спостереження роблять прицільні знімки в 4-6 найбільш вигідних позиціях в горизонтальному і вертикальному положенні обстежуваного.
Гіпотонічна дуоденографія допомагає краще виявляти різні «дуоденальні» симптоми ураження підшлункової залози тоді, коли рутинний метод забезпечує слабке наповнення дванадцятипалої кишки.
Мал. 12. Рентгенограма. Контрастування шлунка барієвої суспензією. Вдавлення по великій кривизні шлунка (відзначено стрілками) - псевдокиста підшлункової залози.
Основні рентгенологічні симптоми захворювань підшлункової залози. Відома рентгенологічнасимптоматика докладно описала в посібниках з рентгенології, в монографії А. А. Шелагурова (1967), в роботі Guien (1979) та ін.
У наших дослідженнях вельми інформативними виявилися не тільки звапніння підшлункової залози і деформація стінок оточуючих залозу органів, а й вимір на рентгенограмах ретрогастрального і ретродуоденальную простору. Необхідний бічний знімок під час форсованого видиху [Guien, 1979]. Розширення цих просторів може означати збільшення підшлункової залози-слід, однак, зважити можливість індивідуальних варіацій форми і положення шлунка. Збільшена головка ПЖ нерідко розширює або округлює «підкову» дванадцятипалої кишки і по-різному деформує її внутрішній контур: при панкреатиті частіше деформується верхня половина цього контуру, при раку - нижня [Guien, 1979].
Мал. 13. Рентгенограма. Контрастування шлунка, дванадцятипалої кишки і жовчного міхура (бічний знімок). Шлунок відтиснутий вперед (зазначено стрілками) великий псевдокісту підшлункової залози-ретрогастральное простір розширений.
Зустрічаються подвоєння контуру, його вирівнювання, компресії, стенози, дефекти наповнення і ін. Нерідко дивні картини виявляються при великих псевдокістах ПЖ. Наприклад, вдавлення по малій кривизні шлунка високо під кардией викликає псевдокиста хвостовій частині ПЖ. Знаходячи такі симптоми, завжди слід цікавитися, чи не було у пацієнта нападу сильного болю у верхньому відділі живота в недалекому минулому.
