Гострий панкреатит - захворювання підшлункової залози
Відео: Панкреатит небезпечне захворювання
Гострий панкреатит Визначення, поширеність
Гострий панкреатит представляє собою гостре запалення, аутолиз (внаслідок активації власних ферментів) і дистрофію ПЖ. Пусковим моментом є, як правило, перешкода відтоку панкреатичного соку, що веде до гострого інтерстиціального набряку або / і геморагічного некрозу ПШ. В принципі гострий панкреатит на відміну від хронічного є оборотним захворюванням, яке може протікати легко і зовсім короткочасно, але може виявитися надзвичайно важким і навіть привести до смерті. Деякі зарубіжні автори наводять високий відсоток смертності - близько 10-25, що досягає при важких формах 40 [Glazer, 1981]. За Б. П. Трачу і співавт. (1978), летальність при гострому панкреатиті у Львові становила 5-7%, за даними В. С. Маят і співавт. (1978), вона досягала 9,8% при всіх формах гострого панкреатиту і 50,5% - при деструктивних формах.
Дані про поширеність гострого панкреатиту внаслідок застосування різних класифікацій та методів обліку, а також відмінностей клінічних проявів і труднощів діагностики надзвичайно різняться [Niessen, 1979]. Про це свідчать і наші дані щодо частоти панкреатитів в різних районах республіки. Однак цілком очевидно, що у всіх індивідуально розвинених країнах захворюваність панкреатити помітно збільшується [Акжігітов Г. Н., 1974 Богер М. М., 1984- Spiro, 1977- Ranson, 1981]. За даними зарубіжних авторів [Schmidt, Creutzfeld], з усіх госпіталізованих хворих 0,15-1,5% складають хворі з гострим панкреатитом. У нашій країні хворі з патологією ПЖ складають 1,4-1,6% вступників в хірургічні відділення і 2,5- 8,4% хворих з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини [Наджімутдінов Л. Т. та ін., 1978- Богер М. М., 1984]. За В. С. Маят і співавт. (1978), хворі на гострий панкреатит становлять 4-9% ургентних хірургічних хворих. Частота гострого панкреатиту серед 8179 невідібрані аутопсії склала 1,3% [Niessen, 1979]. Вершина захворюваності припадає на 50-70 років [Schmidt, Creutzfeld, 1973], але панкреатит нерідко спостерігається у дітей, навіть грудного віку [Гудзенко Ж. П., 1980 Niessen, 1980]. Серед усіх хворих на гострий панкреатит 70% складають жінки [Шелагуров А. Л., 1970 Філін В. І., 1982]. Холангіогенном панкреатити зустрічаються частіше у жінок, алкогольні - у чоловіків.
Етіологія і патогенез
Етіологія гострого панкреатиту може бути різною (див. Нижче), однак найчастіше причиною є захворювання жовчних шляхів і алкоголізм. Інші фактори викликають гострий панкреатит рідше. Іноді етіологічний фактор не вдається встановити ( «ідіопатичний панкреатит»).
Основні етіологічні чинники такі: захворювання жовчних шляхів (холелітіаз), алкоголізм, травма (післяопераційний панкреатит, ускладнення ЕРХП, контузія, розрив, поранення), судинна патологія (атеросклероз, тромбоз, емболія, васкуліт, тяжка гіпотензія) - ішемія ПЖ, інфекція (віруси : інфекційний гепатит або паротит), захворювання дванадцятипалої кишки (дуоденіт, папіліт, дивертикуліт, виразка), обструкція панкреатичного протоки (камінь, стриктура, пухлина), гіперліпідемія, гиперпаратиреоидизм, ниркова недостатність, діабетична кома, медикаменти (глюкокортикоїди, естрогени, азатіоприн, тіазиди ), токсини, імунологічні фактори, алергія (казуїстичні випадки гострого панкреатиту при системний червоний вовчак, ревматоїдному артриті), аліментарні перевантаження, особливо в поєднанні з вживанням алкоголю (сприяє фактор), голод (сприяє фактор), вроджені аномалії підшлункової залози (наприклад, кільцеподібна заліза), рак підшлункової залози, паразитарні захворювання, наприклад опісторхоз.
Можна сказати, що гострий панкреатит є п оліетіологіческім захворюванням. Будь-яка причина, що викликає підвищення тиску в панкреатичних протоках, закидання в них активують ферменти речовин, а також пошкодження ацинарних (секретують) клітин, може привести до активації ферментів в самій підшлункової залози і до розвитку гострого панкреатиту - самопереваріванію залози. З позиції хірургів [Філін В. І., 1982] все причинні фактори діляться на ускладнюють відтік панкреатичного соку в протоках ПЖ ( «гипертензионно-протоковий тип гострого панкреатиту») і призводять до ураження ацинарних клітин ( «первинно-ацинарна тип гострого панкреатиту») .
Хірургічні методи мають значення у профілактиці та лікуванні гострих панкреатитів першого типу. Перераховані вище чинники і, ймовірно, ще й інші, наприклад перевтома і гіпотермія [Durr, 1979], можуть створювати умови для застою секрету і активації ферментів в панкреатичних протоках, а також для ураження ацинарних клітин.
Велика кількість спостережень показує, що при гострому панкреатиті холелітіаз і інші ураження жовчних шляхів і великого дуоденального сосочка зустрічаються порівняно частіше, ніж в популяції. Це переконливо підтверджує великий аутопсійного матеріал: холелітіаз в поєднанні з панкреатитом зустрічався у хворих в 6 разів частіше, ніж у осіб без морфологічних ознак панкреатиту [Molander, Bell, 1946].
Патогенез гострого холангіогенного панкреатиту пов`язаний з рефлюксом жовчі, особливо інфікованої, в панкреатичний протік. Цьому може сприяти проходження дрібного каменю по загальному жовчному протоку і ампулі великого дуоденальногососочка (холедохолітіаз). Такому рефлюксу сприяє підвищення тиску в ампулі, а також в дванадцятипалій кишці. Є дані, що інфекція (токсини) по лімфатичних судинах може поширюватися від жовчного міхура до ЛШ [Durr, 1979].
Навіть в тих випадках гострого панкреатиту, коли рентгенологічно або. з помещью УЗД не вдається виявити жовчні камені, при відсутності алкоголізму та інших причин все одно слід думати про холелітіазі, т. е. міграції дрібних каменів як про дуже можливу причину панкреатиту. Kelly (1976), ретельно дослідивши Копрограма, довів, що в 88% випадків гострого панкреатиту протягом 10 днів після початку нападу в калі є дрібні жовчні камені.
Таким чином, патогенез гострих холецисто-холангіогенном панкреатитів пов`язаний з тимчасової блокадою великого панкреатичної протоки, його спазмом, гіпертензією, впливом рефлюксу інфікованої жовчі. На противагу цьому патогенез алкогольного панкреатиту пов`язаний з блокуванням дрібних проток внаслідок метаболічного отруєння [Spiro, 1977].
Рефлюкс жовчі і / або дуоденального вмісту в панкреатичні протоки викликає великий інтерес експериментаторів і клініцистів як основний механізм, що стимулює активацію ферментів і самопереваривание підшлункової залози. Треба думати, що тут грають роль кілька факторів: присутність бактерій і лізолецітіна, високий тиск (стаз), ішемія і ін. Про це свідчить припинення важких або частих нападів гострого панкреатиту після ампулярной сфинктеротомии, хоча при цьому відкривається шлях для вільного рефлюксу дуоденального вмісту в панкреатичні протоки.
Найбільш важливим ферментом в патофізіології гострого панкреатиту вважається трипсин, так як його активація дуоденальним соком, а саме Ентерокиназа, є пусковим механізмом аутолиза ПЖ. Трипсин сам по собі не діє на панкреатичну тканину, а активує А- і В-фосфоліпази, які в свою чергу перетворюють лецитин жовчі в лизолецитин. Лізолецитин руйнує фосфоліпідний шар мембран клітин, викликаючи коагуляційний некроз [Schmidt, Creutzfeld, 1973]. Під дією трипсину відбувається активація також еластази з профермента, що сприяє розвитку важких судинних ушкоджень і виникнення геморагічного некрозу. Активні панкреатичні ферменти - трипсин, хімотрипсин, фосфолипаза і еластаза - виявлені при гострому панкреатиті в панкреатическом ексудаті, в самій залозі, асцитичної рідини і плазмі крові [Baiart, Ferrante, 1982].
Крім рефлюксу жовчі або дуоденального вмісту, важливим фактором у патогенезі гострого панкреатиту є ураження судин і / або ацінарних клітин внаслідок ішемії, інфекції, травми, і ін. Вихід плазми з пошкоджених тканин сприяє активації трипсиногена. Активаторами в цих випадках можуть стати ферменти згортання і фібринолітичної системи [Durr, 1979].
Поряд з місцевим деструктивним дією на тканину ПЖ активовані ферменти, потрапляючи в лімфу і в кров, викликають ряд виражених віддалених ефектів. Трипсин активує каллікреіногени, протеінолітіческій фермент ПЖ, про який порівняно мало відомо. Утворюється активний калікреїн, який вивільняє з інших білків поліпептиди - каллидин і брадикінін ( «медіатор болю»). Вони викликають набряк тканини ПЖ, підвищуючи проникність судинних стінок, дилатацію судин, інфільтрацію лейкоцитами і сильний біль. Сповільнюється лімфотечію, що поряд з розширенням капілярів і дрібних судин обумовлює накопичення великої кількості рідини в ретроперитонеальном просторі. У зв`язку з цим різко зменшується ефективний об`єм циркулюючої крові (іноді до 30-40%), що призводить до важкого гіповолемічного шоку [Baiart, Ferrante, 1982].
У венозної крові, що відтікає від ПЖ, і в ексудаті з черевної порожнини при гострому панкреатиті виявлена простагландіноподобних активність [Glazer, Benett, 1976]. Припускають, що при цьому захворюванні утворюється кілька вазоактивних речовин, що підсилюють судинну проникність, набряк і викликають системну гіпотензію [Бенкс П. А., 1982].
При гострому панкреатиті можуть постраждати всі основні системи органів. Нерідко виникає легенева недостатність, пов`язана з ретроперитонеальним набряком, високим стоянням діафрагми, болем і тромбоутворення в кровоносних судинах легенів [Kellum et al., 1972]. Спостерігаються зниження гломерулярної фільтрації і ниркового кровотоку, іноді гострий тубулярний некроз і інші ураження нирок. У літературі є чимало даних про порушення іантизсідальної систем при гострому панкреатиті [Гачок А. Г., 1970 Філін В. І., 1982- Balart, Ferrante, 1982] - відзначають як «геморагічну фазу», так і гиперкоагуляцию і тромбоутворення . Трипсин in vitro перетворює фібриноген у фібрин. Є спостереження про те, що, потрапляючи в кров, трипсин викликає при важких формах гострого панкреатиту зміни в різних органах, характерні для дисемінований внутрішньосудинної коагуляції [Balart, Ferrante, 1982].
Вплив на центральну нервову систему проявляється панкреатичної енцефалопатією: психоз, сопор, судоми, параліч. Причинами цих явищ можуть бути жирові емболії, тромбоутворення, гиперосмолярность сироватки і гіпоксія [Balart, Ferrante, 1982].
Деякі етіологічні фатори, наведені вище, встановлені емпірично і не мають достовірного пояснення. Так, доведено, що гиперпаратиреоидизм підвищує ймовірність розвитку гострого панкреатиту щонайменше в 10-20 разів [Durr, 1979]. Припускають, що гіперкальціємія надає токсичний вплив на підшлункову залозу.
Різні автори повідомляють про відносно частому розвитку гострого панкреатиту при гіперліпідемії, особливо 1, IV і V типів, по Frederickson [Бенкс П. А., 1979], т. Е. При збільшенні тригліцеридів в сироватці крові. Так як гіпертригліцеридемія виникає нерідко в результаті панкреатиту, а також алкоголізму, поки не можна сказати, як часто гіперліпідемія стає етіологічним фактором панкреатиту або його наслідком [Durr, 1979].
Гострий панкреатит іноді може розвиватися після ЕРХП, а також після операцій на органах верхнього відділу черевної порожнини. У патогенезі цих травматичних панкреатитів основне значення надається набряку ПЖ і застою панкреатичного соку з подальшою його активацією під впливом кишкового соку, інфекції, жовчі та ін. Оглядову статтю про гострий післяопераційному панкреатиті см. У В. С. Помелова, X. Т. Нішанова ( 1980).
Етіологічну роль при гострому панкреатиті можуть грати віруси або бактеріальна флора. Так, відносно часто гострий панкреатит розвивається при вірусному гепатиті, інфекційному паротиті, лихоманці Коксакі і інфекційному мононуклеозі. Бактеріальна інфекція надходить в підшлункову залозу гематогенним шляхом при сепсисі, тонзиліті, апендициті або лімфогенним шляхом з сусідніх інфікованих органів (жовчний міхур), а також через систему проток (з жовчних шляхів і дванадцятипалої кишки). Легкі інфекційні панкреатити зустрічаються частіше, ніж діагностуються [Богер М. М., 1984]. Інфекція зазвичай приєднується до вже наявного панкреатиту і викликає ускладнення у вигляді флегмони і абсцесу.
Не зовсім зрозумілий механізм розвитку панкреатиту при колагенозах (васкуліт?). Однак є ряд спостережень про освіту аутоімунних антитіл при деструктивних формах панкреатиту [Недвецька Л. М. та ін., 1980 Білий І. С., Десятерик В. І., 1980], про зміни клітинного імунітету при гострих панкреатитах [Мідленко В. І., 1984] і про успішне застосування імуномодулюючої і цитостатичної терапії (5-фторурацил) при них [Лаптєв В. В., 1981- Popiela et al., 1980]. Треба думати, що иммунопатология іноді грає роль у виникненні гострого панкреатиту, але частіше бере участь в його розвитку і хронізації.
Для пояснення механізму виникнення панкреатиту при алкогольної інтоксикації запропонований ряд теорій [Durr, 1978].
Алкоголь викликає, з одного боку, посилення секреції підшлункової залози, а з іншого - спазм сфінктера Одді і набряк слизової оболонки дванадцятипалої кишки, т. Е. Порушення відтоку панкреатичного соку. Алкоголь обумовлює блювоту, при якій підвищується внутрідуоденальное тиск і виникає рефлюкс дуоденального вмісту в підшлункову залозу. Хронічне вживання алкоголю впливає на синтез гастроінтестинальних гормонів, що змінює секреторну функцію ацинарних клітин. Наслідком цього стають посилене виділення білка в панкреатическом соку і закупорка «білковими пробками» дрібних проток [Sarles et al., 1977]. Відкладання білка в дрібних панкреатичних протоках клінічно виявляється як напад «гострого панкреатиту" з "виходом у хронічний» [Spiro, 1977].
Важливе патогенетичне значення має зміна складу жовчі. Ін`єкція жовчі, взятої у тварин з алкогольною інтоксикацією, в протоку підшлункової залози приводила до важкого геморагічного панкреатиту [Glazer, 1975]. Алкоголь безпосередньо токсичний вплив на клітини залози. Ця «метаболічна» теорія переконливо обгрунтована біохімічними і морфологічними (електронно-мікроскопічними) дослідженнями [Durr, 1978] і в даний час придбала найбільшу переконливість.
З переліку етіологічних факторів гострого панкреатиту слід, що причиною захворювання можуть виявитися ендогенні інтоксикації (ниркова недостатність, діабетична кома) і побічні впливу деяких медикаментів (медикаментозні, ятрогенні панкреатити). Механізм виникнення гострого панкреатиту під впливом лікарських препаратів може бути різним. У деяких випадках має значення їх токсичну дію на паренхіму залози, в інших - алергічні реакції. Іноді можна виключити виборче вплив лікарських препаратів на екзокринну діяльність підшлункової залози, викликають її стимуляцію або пригнічення, що може вести до виникнення гострого панкреатиту. Багато лікарські препарати, яким приписується патогенну дію на підшлункову залозу, призначаються при важких захворюваннях, не можна виключити роль основної патології у виникненні гострого панкреатиту. Наприклад, у хворих, які отримували діуретики (хлортіазід, фураземід і ін.), В різні терміни від початку лікування (від кількох тижнів до кількох місяців) розвивався панкреатит. У цих, як правило, літніх хворих з серцево-судинною патологією, очевидно, гіповолемія стала причиною гіпотензії і ішемії підшлункової залози. Експериментально доведено, що препарати тіазидового ряду здатні викликати некротичні васкуліти в шкірі і запальні зміни в підшлункову залозу.
З інших препаратів необхідно назвати глюкокортикоїди. Однак повідомлення про їх шкідлива дія на підшлункову залозу суперечливі. Діагностика медикаментозного панкреатиту в цих випадках є важким через тяжкості хвороб, які лікують гормонами (наприклад, системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт) Ці хвороби супроводжуються різноманітними і великими судинними ураженнями, які з часом стають причиною залучення в патологічний процес різних органів, в зокрема ПЖ.
Отримано дані про те, що панкреатит може бути викликаний фенформін (розвивається молочнокислий ацидоз), цитостатиком азатиоприном, салазосульфапірідін і ін. [Бенкс П. А., 1982].
Патологічна анатомія
Було б бажано мати точну класифікацію панкреатитів, засновану на даних гістологічного дослідження підшлункової залози. Однак наші знання в цій галузі фрагментарні, тому що базуються в основному на вивченні тих випадків, в яких проводилася лапаротомія (при вже розвиненому процесі), або на вивченні аутопсійного матеріалу.
Найбільш легка (і часта) форма гострого панкреатиту називається гострим інтерстиціальним панкреатитом або гострим набряком. Спостерігаються набряк, гіперемія, дегенеративні зміни паренхіми, скупчення в протоках і в інтерстиціальної тканини запального ексудату, що складається з поліморфно-ядерних лейкоцитів або лімфоцитів. Такий процес зазвичай не супроводжується залишковими гістологічними змінами, закінчується протягом 2-3 днів і рідко вивчається морфологом.
Набрякла форма може перейти в геморагічний панкреатит: розвиваються коагуляційний некроз паренхіми і некроз кровоносних судин (під дією еластази). Активність ліполітичних ферментів веде до некрозу жирової тканини. Макроскопічно така залоза виглядає строкатою: вапняно-білі ділянки жирового некрозу чергуються з червоними зонами геморагії і сіруватими ділянками паренхиматозной деструкції. Набряк і вогнища некрозу найчастіше розсіяні по всій залозі, але у значної кількості хворих їх більше в лівій половині залози [Філін В. І., 1982].
Процес не обмежується тільки ПЖ і ретроперитонеальним простором. Внаслідок дії ліпази з жиру звільняються жирні кислоти, які в поєднанні з кальцієм утворюють в залозі, сальнику, брижі поперечної ободової кишки, заочеревинної клітковині і в інших -місця жирові некрози, схожі на матові плями від стеаринової свічки. Жирові некрози на очеревині обумовлюють клінічні симптоми перитоніту.
Нерідко утворюється асцит - скупчення в черевній порожнині геморагічного ексудату, який містить велику кількість панкреатичних ферментів.
У разі проникнення перитонеальній рідині по лімфатичних шляхах в плевральну порожнину виникають плеврит і пневмонія (зазвичай лівосторонні).
Геморагічні і жирові некрози можуть бути обмеженими (клінічно - «панкреатит з початковим некрозом»), можуть розсмоктатися, але буває і розпад тканин з утворенням секвестру і / або порожнини, наповненої панкреатическим соком і геморагічним ексудатом. Таким шляхом утворюються невеликі (видно при УЗД, ЕРХП) або дуже великі (що займають половину черевної порожнини) скупчення рідини. Їх стінками служать тканини ПЖ і інші структури, наприклад сальниковая сумка, тому ці освіти називають псевдокистами. При інфікуванні зон некрозу може виникати абсцес ПЖ.
На місці розсмоктатися некрозів формується фіброзна тканина (ПЖ не збільшена), але може залишитися або утворитися запальний інфільтрат, який визначається при пальпації або УЗД.
Мабуть, інтерстиціальний і геморагічний панкреатит є два крайні варіанти широкого спектра клінічно різному протікають гострих панкреатитів.
Геморагічний панкреатит (частіше алкогольного походження) розвивається на тлі тривалих морфологічних змін. При алкогольному панкреатиті - це вогнищева деструкція паренхіми, замість скупчень аціарних клітин з`являються порожнини, вистелені кубічним епітелієм, що нагадує епітелій протоков- освіту «білкових пробок» в дрібних протоках, вони нерідко вапнянистими і виникає кальциноз ПЖ, кальцифікуючий хронічний панкреатіт- пери і інтралобулярних розвиток сполучної тканини і целлюлярная інфільтрація різного ступеня.
При загостренні приєднуються морфологічні симптоми гострого панкреатиту - набряк, геморагії і некрози.
