Лабораторні методи дослідження - захворювання підшлункової залози

Розглянемо відносно прості методи дослідження, що дозволяють виявити функціональні та анатомічні відхилення підшлункової залози.
Гастродуоденальної зондування з дослідженням панкреатичного соку
Дуже старий клінічний метод - дуоденальне зондування - перейменований нами в «гастродуоденальної» [Скуя Н. А., 1975] після того, як в клініці широко утвердилось застосування двоканального зонда. Техніка, недоліки, переваги та перспективи методу докладно описані раніше [Скуя Н. А., 1972, 1975, 1981]. Незважаючи на недоліки і методичне недосконалість даного методу дослідження (отримання суміші соків, відсутність стандартизації стимуляторів і ін.), Він залишається єдиним прямим методом визначення секреторної здатності у людини.
Екзокринної недостатність підшлункової залози проявляється зменшенням в порівнянні з нормою обсягу дуоденального вмісту, дебіту гідрокарбонату і активності ферментів після застосування подразників. Крім того, при правильному проведенні зондування і вмілої трактуванні результатів можна отримати цінні дані про жовчі і її виділення в дванадцятипалу кишку, що має важливе значення для уточнення патогенезу захворювань підшлункової залози.

Мал. 8. Схема дуоденального зондування двоканальним спіральним зондом. Спіраль з отворами шлункового зонда знаходиться в антральному відділі шлунка.
1 - шлункове содержімое- 2 - дуоденальне вміст.
Введення зонда в дванадцятипалу кишку багато людей переносять дуже погано, тому необхідно чітко визначити показання до дослідження, інструктувати хворого, як поводитися під час процедури (глибоко дихати, не чинити опір і т. Д.).
Щоб виявити справжній стан секреторної функції підшлункової залози, необхідно зібрати по можливості всі дуоденальний вміст, причому без домішки шлункового соку (який нейтралізує гідрокарбонат і знижує активність ферментів) - тому застосування подвійного зонда або двох простих тонких (дуоденальних) зондів обов`язково. Подвійний зонд вводиться через рот і під рентгенівським контролем поміщається так, щоб довга частина зонда дренувати дванадцятипалу кишку, а коротка - шлунок (рис. 8). Для кращого збору дуоденального вмісту ми подовжуємо дуоденальную частина зонда так, щоб її кінець (олива) міг дійти до трейцевой зв`язки, і робимо ряд (5-6) додаткових отворів в цій частині зонда. Спіраль (шлункові отвори) знаходиться в антральному відділі шлунка-в цій частині зонда також добре зробити ряд отворів, що відкриваються в напрямку великої кривизни шлунка (рис. 9). У такому зонді об`єднані принципи дії зонда Lagerlof (1942) і нашого двоканального спірального зонда [Скуя Н. А., 1972].

Мал. 9. Спіральний зонд.
А - двухканальний- Б - з додатковими отворами.

Застосування зондів з надувними балонами для закриття воротаря і тонкої кишки (наприклад, зонд Бартелгеймера) нераціонально, так як роздування балонів збільшує нефізіологічность методу і спотворює секреторний цикл.
Досвідчений медичний працівник зазвичай може усунути перешкоди для досить повного збору дуоденального вмісту - блювоту і нудоту внаслідок різких рухів зонда і неправильного його розташування. Порції з домішкою шлункового соку слід зібрати окремо і виключити з дослідження, їх легко впізнати по жовтій каламуті ( «яєчний жовток»). Якщо техніка зондування бездоганна, то втрата жовчі і панкреатичного соку в шлунок (рефлюкс) і в тонку кишку незначні [Wormsley, 1972], що практично дозволяє оцінити дебіт компонентів панкреатичного соку.
У дослідженнях пропонується введення в дванадцятипалу кишку різних рідин - маркерів (поліетиленгліколь, феноловий червоний і ін.) - Для подальшого розрахунку істинного обсягу секретів [Геллер Л. І., 1979- Howat, Braganza, 1979].
Методологічні проблеми і трудомісткість гастродуоденальної зондування з дослідженням панкреатичного соку пояснюють рідкісне застосування цього методу на практиці. Наведені нижче «типи панкреатичної секреції» в діагностиці майже не використовуються, так як інші сучасні діагностичні методи дозволяють більш чітко виявляти характер ураження підшлункової залози, наприклад її головки (що відповідає обтураційне типу секреції з наявністю нижнього блоку).
Роботами Dreiling і співавт. (1973), 3. А. Бондар з співр. (1974) і ін. Встановлено такі типи панкреатичної секреції.
Перший тип - гіпосекреторний: нормальний обсяг секреції, зниження активності ферментів і кількості гідрокарбонатів. Характерний для дифузного фіброзу, дистрофічних і дегенеративних процесів в підшлункову залозу (хронічний панкреатит).
Другий тип - гіперсекреторний: нормальний або підвищений обсяг секреції, підвищення активності ферментов- концентрація гідрокарбонатів нормальна або підвищена. Характерний для незначного загострення початкових стадій хронічного панкреатиту [Dreiling et al., 1973].
Третій тип - обтураційний має два підтипи: нижній і верхній блок панкреатичної секреції. Нижній блок: зниження обсягу секреції при незмінених активності ферментів і кількості гідрокарбонатів (спазм або органічне ураження великого дуоденальногососочка, закупорка каменем панкреатичного протока, пухлина головки ПЖ). Верхній блок: зниження обсягу секреції, підвищення активності ферментів, незмінне вміст гідрокарбонатів (порушення судинної фільтрації в результаті периваскулярного склерозу, набряк підшлунковій залозі).
Четвертий тип - дуктулярная: зниження обсягу секреції, нормальна активність ферментів, виражене підвищення концентрації гідрокарбонатів (запалення протоків з порушенням реабсорбції гідрокарбонатів).
Гастродуоденальної зондування, незважаючи на свою трудомісткість і значну «примхливість», є методом вибору в багатьох випадках хронічних захворювань холангіодуодено-панкреатичної зони, особливо тоді, коли неможливо (або рано) піддавати хворого докладного інструментальному обстеженню. Метод дозволяє ставити діагноз або орієнтує на подальші заходи.
Основні показання до гастродуоденальному зондування:

1. патологія шлунка (отримання даних про секреції шлунка);
2. патологія дванадцятипалої кишки (виявляє лямбліоз, дисбактеріоз, підозра на дуоденіт);
3. патологія жовчних шляхів і жовчовиділення (виявляють «відключений», нефункціонуючий жовчний міхур, застійний жовчний міхур, дискінезію жовчних шляхів, Дісхоліі);
4. патологія ПЖ. Для виявлення дисфункції підшлункової залози застосовують стимулятори секреції, так як доведена мала інформативність аналізу базальних порцій дуоденального аспірату внаслідок великого розкиду даних [Геллер Л. І., 1979]. Найчастіше в даний час виконують секретин-холецістокінінового тест і тест Лунда, в основному в спеціалізованих стаціонарах.

Секретин-холецістокінінового тест. Як уже зазначалося, деякі автори, особливо іноземні [Howat, Braganza, 1979], називають цей тест секретином-панкреозіміновий.
Для збудження секреції підшлункової залози вводятьпарентерально секретин (секретіновий тест) або, що набагато краще, секретин і холецистокінін (панкреозимин). Застосовувалися раніше подразники секреції підшлункової залози холінергічних дією (прозерин) тепер не використовуються через значних побічних ефектів. Останнім часом препарати секретину і холецистокініну стандартизовані Howat, Braganza, 1979, і секретин-холецістокінінового тест являє собою достовірний метод функціональної діагностики екзокринної функції підшлункової залози. Так як його застосування в практичній діяльності лікаря обмежена трудомісткістю, а також малої доступністю секретину і холецистокініну, в даній роботі наводяться лише орієнтовні зведення. Детально тест розроблений і описаний Л. І. Геллер [1979].
Для клінічного використання пропонуються препарати, вироблені різними фірмами: секретин фірми «Boots» (Англія), дозується в Crick-Harper-Raper (CHR) -одиниці, і GIH-секретин (Gastrointestinal Hormone Research Unit, Швеція), вимірюваний в клінічних одиницях. Одна клінічна одиниця біологічно соотнетствует 4 CHR одиницям. Секретин швидко втрачає активність при зберіганні. Є «Boots» і «GIH» холецистокінін-панкреозіміна. Останній називається також цецекінам. Біологічна активність однієї CHR-одиниці в 1,5 рази вище, ніж однієї одиниці цецекіна, а радіоімунологічна - більше в 18 разів [Howat, Braganza, 1979].

Запропоновано різні способи введення цих препаратів (внутрішньовенно одноразово, у вигляді повільної інфузії, в різних комбінаціях). Л. І. Геллер (1979) вважає за краще одноразову внутрішньовенну ін`єкцію 1,5 од / кг секретину «Boots» і 0,5 од / кг холецистокініна «Boots». Вводити препарати треба протягом 3-4 хв (для попередження побічних явищ).
При секретінового тесті вводять тільки секретин і спостерігають за кількістю секрету і бікарбонатів. При секретином-холецістокінінового тесті через 30 хв спостереження за дією секретину вводять також х-олецістокінін і додатково протягом 30 хв збирають дуоденальний вміст для дослідження ферментів. Секрети збирають кожні 10 хв в окремі пробірки, які відразу поміщають в лід і тримають в ньому до дослідження.
У всіх 6 порціях визначають кількість секрету, в перших трьох - концентрацію бікарбонатів і в трьох останніх - активність амілази, трипсину і ліпази [Howat, Braganza, 1979]. Більшість авторів вважають, що у людини панкреатичні ферменти виділяються пропорційно один одному, тому можна досліджувати активність тільки одного ферменту, наприклад амілази.
Найбільше клінічне значення мають (див. Секреторні типи) максимальна концентрація бікарбонатів, дебіт панкреатичного (дуоденального) соку і максимальна активність ферменту (трипсину, амілази). Іноді нормативи вважають на кілограм маси тіла пацієнта.
Концентрація бікарбонатів частіше визначається методом зворотного титрування [Шелагуров А. А., 1967]. Для прикладу наводимо деякі нормативи (табл. 2 і 3).
Комбіновані проби з секретином і холецистокинином необхідно застосовувати завжди, коли доступні обидва препарати. Застосування одного секретину теж практично дає важливу інформацію про обсяг секрету і гідрокарбонатів. Спроби визначити в секретіновой пробі ферменти не мають фізіологічного обгрунтування (правда, відзначається деяке збільшення активності ферментів внаслідок їх «вимивання»). За спостереженнями Л. І. Геллера (1979), відтворюваність результатів проб з кишковими гормонами цілком задовільна. Іноді після введення секретину і холецистокініну досліджують активність ферментів в сироватці крові або в сечі. Приріст активності ферментів в порівнянні з їх рівнем в базальних умовах пояснюється поразкою підшлункової залози.

Таблиця 2. Нижня межа норми показників секретінохолецістокінінового тесту [по Howat, Braganza, 1979]

Таблиця 3. Деякі показники секреції підшлункової залози після введення секретину і холецистокініну [по Л. І. Геллера, 1979]

За нашими спостереженнями, необхідність в проведенні секретінового і холецістокінінового тестів в панкреатології виникає рідко і саме на ранніх стадіях хронічного панкреатиту.
Тест Лунда (харчова проба Лунда). З усіх функціональних тестів, заснованих на посиленні інкреції кишкових гормонів шляхом інтрагастрал`ного або интрадуоденального введення рослинних масе амінокислот і інших речовин ( «непрямі» тести), тес Лунда найбільш визнаний [Howat, Braganza, 1979].
Шведський дослідник Lundh в 1962 році запропонував для дослідження функцій підшлункової залози рідку суміш з сухого молока, глюкози і рослинного масла (6% жиру, 5% білка і 15% вуглеводів і теплої води) - 300 мл [Геллер Л. І., 1979 ] або 500 мл [Howat, Braganza, 1979] такої рідини хворий випиває при вже введеному дуоденальном зонді. Двоканальний зонд для проведення тесту Лунда необов`язковий, хоча ми застосовуємо такий зонд, виконуючи тест Лунда після звичайного гастродуоденальної зондування (ми вводимо 300 мл рідини). Дуоденальне вміст збирається протягом 2 ч в 4 порції (по 30 хв кожна) або все разом. У кожній порції (або загальної) визначається обсяг секрету, активність ферментів, краще трипсину, так як його активність менше інших залежить від pH, є більш дискримінує, ніж активність амілази або ліпази [Howat, Braganza, 1979]. Активність трипсину визначають по субстрату БАЕЕ або ТАМЕ. У розрахунок беруть високу активність - «пікові» показники або найбільший 30-хвилинний дебіт трипсину.
У працях, в яких визначається активність трипсину, pH повинен бути вище 5.
Ми працюємо з субстратом БАПНА. За нижню межу норми приймається величина, яка на одну сигму нижче середнього дебіту трипсину в 1 з у здорових осіб. За нашими даними вона дорівнює 2100 пг / с. Якщо ця або велика активність трипсину не виявляється ні в одній з 4 порцій дуоденального вмісту, зібраного після сніданку Лунда, то можна припустити недостатність підшлункової залози.
За іншими даними [Howat, Braganza, 1979], нижня межа норми активності трипсину в дуоденальному соку становить 6 од / л, або 9,6 од / (хв • мл) (по субстрату БАЕЕ) і 23,6 од / мл (по субстрату ТАМЕ). Різнорідність отриманих результатів вимагає уніфікації показників активності ферменту.
Аналізуючи результат обстеження за допомогою тесту Лунда, Howat, Braganza (1979) прийшли до висновку, що оскільки при хронічному панкреатиті відхилення від норми відзначалися в 90% випадків, при раку підшлункової залози - в 79% випадків, то ці два захворювання можна диференціювати за допомогою даного тесту. На думку багатьох авторів, тест Лунда - простий і хороший спосіб відбору хворих із захворюванням підшлункової залози, потребують подальшого спеціалізованому обстеженні. Можна сказати, що тест Лунда відповідає холецістокінінового тесту. При неможливості провести дослідження з холецистокинином слід застосовувати тест Лунда. Це допоможе запобігти гіпо- та гіпердіагностики хронічного панкреатиту.
Для стимуляції секреції ферментів підшлункову залозу можна також використовувати розчин сульфату магнію. Доза магнезії, застосовувана при рутинному гастродуоденальному зондуванні (50 мл 33% розчину), не тільки діє желчегонно, але і провокує виділення панкреатичних ферментів. Це обумовлено звільненням ендогенного холецистокініну-панкреозимина. Л. І. Геллер (1979) наводить дані про значному приросту активності трьох основних панкреатичних ферментів в дуоденальному вмісті після введення сульфату магнію, що збігається з нашими спостереженнями. Об`єднання в одній процедурі гастродуоденальної (звичайного) зондування і дослідження функцій підшлункової залози практично і менш обтяжливо для хворого, ніж дворазове введення зонда.
Визначення лактоферину в дуоденальному вмісті. В даний час в дослідницьких цілях застосовується ще ряд, очевидно, перспективних методів дослідження панкреатичного соку. З них особливий інтерес представляє визначення білка лагктоферріна за допомогою радиоиммунологического аналізу (РІА). Рівень лактоферину в панкреатическом соку істотно вище у всіх хворих з кальцифікуючий панкреатитом, що представляє собою найбільш короткий шлях для встановлення цього діагнозу.
Цитологічне дослідження панкреатичного соку. У панкреатическом соку, отриманому шляхом зондування або під час ендоскопії, приблизно в 50% випадків раку підшлункової залози можна знайти ракові клітини.
Дослідження чистого соку підшлункової залози, зібраного через катетер під час ендоскопії, не має будь-яких переваг перед дослідженням стимульованого панкреатичного соку, отриманого під час гастродуоденальної зондування. Частково це обумовлено труднощами збору через ендоскоп досить великої кількості соку і небезпекою введення таких доз секретину і холецистокініну під час ендоскопії, які можуть спровокувати загострення панкреатиту [Howat, Braganza, 1979].

Копрологическое дослідження

Це простий, легко повторюваний і практично важливий метод виявлення недостатності підшлункової залози. Це дослідження призначають при рідкому або кашкоподібному стільці, так як оформлений твердий кал з великою ймовірністю виключає недостатність підшлункової залози. Для недостатності підшлункової залози особливо характерні 3 показника Копрограма.

1. Макроскопічна картина. Бажано, щоб огляд проводився лікарем особисто. При зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози внаслідок порушення процесів розщеплення і всмоктування харчових речовин в кишечнику калові маси набувають сірий сальний вигляд і смердючий запах. Кількість калу збільшується (макрокопрія) (зазвичай маса калу не перевищує 200 г).
2. Нейтральний жир в калі. Підвищена кількість нейтрального жиру в калі (стеаторея) є одним з ранніх лабораторних ознак недостатності підшлункової залози. Однак дане дослідження (забарвлення калу Суданом III) достовірно лише при дотриманні деяких часто забуваються правил. По-перше, необхідно за 2-3 дня до дослідження призначити хворому 70-80 г жиру. По-друге, слід визначати кількість і приблизну величину жирових крапель [Arvanitakis, Cooke, 1948]. Лише краплі діаметром 8 мкм і більше вказують на недостатність ліпази. Дефіцит цього ферменту більш наочний, якщо в поле зору (середнє збільшення) є 100 і більше крапель. Для хронічного панкреатиту характерно повторне виявлення стеатореї. Жирні кислоти і / або мила в калі (жир розщеплений) властиві не патології підшлункової залози, а розладів всмоктування в кишечнику.
3. Креаторея - підвищена кількість м`язових волокон в калі - є більш пізнім, ніж стеаторея, ознакою недостатності підшлункової залози, але частіше вони виявляються разом. При вживанні м`ясної їжі (близько 200 г м`яса в день) при креаторее в калі виявляються 10 або більше м`язових волокон в полі зору.

Стеаторея і креаторея бувають при целіакії та інших станах малабсорбции, але клінічна ситуація в цих випадках інша, а діагноз можна уточнити досить легко.
Кількісне визначення жиру в калі по Ван-де-Камеру [Тодоров І., 1966] погано впроваджується в клінічних лабораторіях внаслідок трудомісткості.
біохімічні методи
Йодоліпол-тест. В літературі останніх років ми не знайшли даних про використання вельми старого і простого йодоліпол-тесту в панкреатології. Ми ж широко користуємося ним і переконалися, що він дає цінну інформацію про екзокринної недостатності підшлункової залози навіть на відносно ранніх стадіях хронічного панкреатиту.
Йодоліпол зазвичай застосовується в рентгенології як контрастну речовину. Він являє собою жирове речовина (ЛІПОЛ) в поєднанні з йодом. Прийнятий внутрішньо, він розщеплюється в кишечнику під впливом панкреатичної ліпази, при цьому звільняється йод, який виділяється з сечею. За часом виділення і концентрації йоду в сечі можна судити про активність ліпази. Ми дещо змінили тест і адаптували його для скринінгу. Однак в клінічних умовах можливе застосування кількісних, вдосконалених (наприклад, йонометріческіх) методів визначення йоду, подовження часу спостереження та інших модифікацій, в зв`язку з чим поліпшується як його чутливість, так і специфічність.
Рано вранці після сечовипускання пацієнт приймає всередину 5 мл йодолипола, запиваючи 100 мл води. Через 1, 1/2, 2 і 2 1/2 ч збирають сечу (порції 1-4). З кожної порції беруть 5 мл, окислюють їх 1 мл 10% сірчаної кислоти, додають 1 мл 2% розчину нітриту натрію і 1 мл хлороформу, потім ретельно збовтують. Інтенсивність і швидкість появи червоного кольору (вільне володіння йод) в хлороформі служать показниками активності ліпази, що відзначається напівкількісної 1-4 плюсами. У практично здорових людей в першій порції + або ± - у другій + + або + - в третій + + + або + + - в четвертій + + + + або + + +. У таких випадках ми говоримо про негативний йодоліпол-тесті, т. Е. Тест свідчить про відсутність патології, при якій слабка червоне забарвлення хлороформу з`явилася б пізніше (позитивний тест). Порушення моторики шлунка і / або кишечнику впливає на результати, тому іноді (наприклад, при дуоденальної виразці) необхідно збирати більше порцій сечі. Ми отримували хибнопозитивні результати при захворюваннях органів травлення без стеатореи і симптомів панкреатиту, але дуже рідко помилково негативні результати при клінічно вираженому панкреатиті.

Інші перспективні проби. У літературі є дані про інших тестах, які можна використовувати при ураженні підшлункової залози з метою скринінгу. Однак на практиці вони поки застосовуються мало. В основному вони призначені для Визначення активності трипсину в сироватці крові і в калі.
Відносно нові методи визначення трипсину засновані на використанні синтетичних пептидних субстратів. З їх допомогою визначається не концентрація трипсину, а сумарна активність різних протеаз. Першим з цих субстратів застосовувався БАПНА, що випускається в даний час вітчизняної промисловістю. Принцип методи було розроблено Haverback і співавт. (1962) і пізніше адаптований для визначення трипсину в сироватці крові, в дуоденальному вмісті і калі [Haverback, 1976]. У нашій країні метод відомий як метод Ерлангера, Шатернікова, або метод БАПНА, і застосовується в основному для дослідження дуоденального вмісту. Результат слід було б позначити як БАПНА-активність, але в клінічній практиці (і в літературі) прийнято говорити про активність трипсину, що визначає основну частину активності протеїназ.
Кінцевий результат виражається в одиницях ферментної активності, які відповідають кількості мікромолей паранітроаніліна, що вивільняється в одну хвилину при 37 ° С під впливом 1 мл містить протеази рідини. Показник активності трипсину виражається в мілліедініцах (мед.). У сироватці крові, за даними Л. І. Геллера (1979), у здорових осіб він дорівнює 4,6 ± ± 0,3 од / мл (2,8-6,8 од / мл). При ураженні підшлункової залози цей показник в сироватці крові збільшується.
В даний час для визначення концентрації трипсину застосовуються також інші синтетичні субстрати, наприклад ТАМЕ (р-толуен-сульфоніл, L-аргінін- метиловий ефір) і БАЕЕ (ГЧ-бензоїл-Ь-аргінін-етиловий ефір) - для визначення хімотрипсину використовуються СУФЕПА і АТЕЕ.
Використовуючи принцип БАПНА, визначають також інгібітор трипсину в сироватці крові. Ряд методів запропонований для оцінки рівня еластази в сироватці крові. Визначення активності хімотрипсину в калі - одна з чутливих проб, запропонована для виявлення навіть легких випадків недостатності підшлункової залози [Haverback, 1976].
Вона не знаходить широкого практичного застосування через необхідність збирати кал за 3 доби.
Проби з використанням синтетичних пептидів в якості субстрату докладно описані I. І. Геллер (1979), в нашій країні вони застосовуються досить рідко.
Інший принцип використовується при досить перспективному, судячи з даних літератури, ПАБК-тесті. Синтетичний пептид-М-бензоїл-Ь-тирозил-парааминобензойная кислота (скорочено Б3-тир-ПАБК) призначається всередину (1 г разом зі сніданком), в кишечнику розщеплюється під дією химотрипсина, і звільнилася парааминобензойная кислота виділяється з сечею. Величина екскреції ПАБК є показником функціональної здатності підшлункової залози [Arvanitakis, Greenberger, 1976]. Тест нетрудоемок і дає позитивні результати хронічного панкреатиту в 86,7% випадків, т. Е. Виявляє недостатність підшлункової залози. За Л. І. Геллера (1979), у здорових людей виділяється з сечею за 8 год в середньому 61 ± 3% ПАБК, а при хронічному панкреатиті показники були меншими нижніх меж норми, складаючи в середньому 38 + 6%.
Подібним тестом є флуоресцеінділа- урат-тест (панкреолауріл-тест). Після прийому цієї речовини всередину протягом 10 годин із сечею в нормі виділяється близько 30% його. Знижені показники свідчать про недостатність підшлункової залози.
Активність альфа-амілази в сироватці крові і в сечі (амілазуріческая проба). Визначення активності альфа-амілази (амілази) в сироватці крові і / або в сечі є найпоширенішим і інформативним з простих лабораторних тестів в панкреатології, можна сказати, основним тестом.
У фізіологічних умовах невелика кількість амілази надходить (інкретіруется) в кров в основному з слинних залоз [Mac Gregor, Zakim, 1976]. Рівень амілази в сироватці крові не залежить від віку, статі, фізичної активності та харчування [Samogyi, 1941]. При застої панкреатичного секрету (камінь, кіста) або підвищенні проникності ацинарних клітинних мембран при гострому запаленні рівень амілази в крові різко зростає. Нирковийкліренс амілази прямо пропорційний кліренсу креатину і становить близько 3% гломерулярної фільтрації [Blainey, Northam, 1967]. Рівень амілази в сечі підвищується у хворих з гіперамілазіеміей, за винятком рідкісних випадків так званої макроамілаземіі, коли патологічна амілаза (з високою молекулярною масою) не проходить через нирковий фільтр [Goldberg, Spooner, 1975]. Причиною підвищеного виділення амілази з сечею є не тільки гіперамілаземія, але і підвищений кліренс ферменту внаслідок придушення канальцевої реабсорбції при загостренні панкреатиту [Dreiling et al., 1974]. Співвідношення кліренс амілази / кліренс креатиніну в цих випадках різко збільшується. Цей показник намагалися використовувати в діагностиці, але. будь-яких переваг перед звичайним, ретельно проведеним дослідженням активності амілази в крові або в сечі не встановлено.
Активність амілази в сироватці крові починає підвищуватися через 2-12 годин після початку захворювання і досягає максимуму до кінця першої доби, до цього часу перевищуючи верхню межу норми в 5-20 разів. Зазвичай активність ферменту в сироватці крові швидко падає, і амілаза в великих кількостях починає виділятися з сечею.
Таким чином, активність амілази в сечі «запізнюється» у порівнянні з сироваткової приблизно на 6 год [Haschen, 1981]. Сироваткова амілаза повністю нормалізується протягом 2-4 днів, і новий підйом активності свідчить про поганий прогноз і можливі ускладнення.
Рівень амілази в сироватці крові залежить від ступеня непрохідності проток і поразки паренхіми ПЖ, від функціональної здатності решти залози. При хронічному панкреатиті з фіброзними змінами паренхіми загострення супроводжується відносно невеликим підйомом активності ферменту у порівнянні з гострим панкреатитом. Однак при гострому панкреатиті і великих ( «тотальних») некрозах ПЖ гіперамілаземія може бути відсутнім.
Невелика гіперамілаземія (і, зрозуміло, гіперамілазурія) іноді спостерігається при захворюваннях інших органів або після ін`єкції анальгетиків (морфін і ін.).
Підвищення активності амілази в сироватці крові і / або в сечі в 2 рази і більше є симптомом ураження підшлункової залози. При невеликому підвищенні активності ферменту можна припускати захворювання підшлункової залози, але необхідна диференціація діагностики, що зазвичай цілком можливо.
Перевага дослідження активності амілази в сечі перед дослідженням в сироватці крові полягає,

по-перше, в більш легкому отриманні матеріалу, внаслідок чого аналіз можна часто повторювати. По-друге, в сечі, особливо зібраної протягом декількох годин, можна виявити навіть незначні зміни концентрації ферменту і таким чином виявити відносно легкі ураження підшлункової залози. Ми вважаємо дослідження активності амілази в сечі (амілазуріческая проба) в даний час найбільш зручним скринінговим тестом при захворюваннях підшлункової залози [Скуя Н. А., 1976- Скуя Н. А., Макена В. Д., 1976]. А. Я. Жаровський (1978), застосовувала різні лабораторні тести більш ніж у 200 хворих, також прийшла до висновку, що визначення активності амілази в крові або в сечі є найбільш показовим біохімічним тестом в діагностиці гострих панкреатитів. Підвищений рівень амілази при гострих панкреатитах спостерігається в сечі довше, ніж в сироватці крові [Стародубцев Л. Н., Болгова Г. Д., 1974].
Однак, при визначенні активності амілази є значні труднощі. Слід мати на увазі, що показники активності амілази, отримані в різних: лабораторіях, важко порівняти з-за відсутності стандартизованого крохмалю, тому доводиться в кожній лабораторії виробляти свої нормативи.
Методи визначення активності амілази грунтуються або на визначенні швидкості гідролізу крохмалю за приростом редукуючих цукрів - сахаріфіцірующіе методи [Samogyi, 1941], або на визначенні швидкості цього процесу по убутку крохмалю - амілокластіческіе методи [Уголев А. М. та ін., 1969). Метод Сміта-Роя (амілокластіческій метод) лежить в основі найбільш поширених в нашій країні методів, включаючи уніфікований метод Каравея (наказ міністра охорони здоров`я СРСР № 960 від 15.10.74 р «Про уніфікацію клінічних лабораторних методів дослідження». - М., с. 99-102). У районних лікарнях і амбулаторіях ще нерідко користуються старим методом Вольгемута. Метод, безумовно, застарів [Данієлян М. Л., Григорян Е. Г., 1976], і його використання при гострих панкреатитах виправдано простотою лише в приймальних відділеннях, т. Е. При гострому животі. У таких випадках метод Вольгемута як і раніше допомагає лікареві орієнтуватися.

Мало доступні поки що методи з використанням синтетичних субстратів, в яких фарба ковалентно з`єднана з нерозчинним або легко осаджувати вуглеводним полімером. Ці методи більш стабільні, ніж амілокластіческіе [Goldberg D. М., Spooner R. J., 1975].
Метод Сміта-Роя і його модифікації представлені в лабораторних посібниках та інших роботах [Уголев Л. І., 1969- Меньшиков В. В., 1973- Ahlert et al., 1964 та ін.].
За нашими спостереженнями, для широкого клінічного застосування прийнятний метод Алерта [Ahlert, 1964]: визначення дебіту амілази, а не просто її концентрації в сечі. У хворих з клінічно явним панкреатитом в період спаду симптомів істотно частіше були виявлені підвищені показники дебіту амілази в порівнянні з її концентрацією в сечі [Скуя Н. А., 1976]. Дані, отримані методом Алерта, вельми близькі відповідним показниками при уніфікованому метод Каравея, але, як пише І. С. Балаховський (1974), припустиме відхилення від уніфікованого методу. Перевагою методу Алерта перед методом Каравея є простота і зручність виконання, особливо при масовому виробництві аналізів (менше час проведення, немає потреби в колбах і ін.). Обидва методи «примхливі», і доцільно дублювати кожен аналіз.
На підставі більш ніж 1500 досліджень сечі як у здорових осіб, так і у хворих, ми зробили наступні висновки:

1. досить зібрати сечу за 3 ранкових години (або протягом 3 ч безпосередньо після нападу), і визначити «годинне виділення амілази», висловлюючи його кількістю крохмалю в грамах, яке Гідролізований годинний порцією уроамілази (г / ч).
2. нормальний показник амілазуріей по Алерт становить 0,5-2,5 г / ч;
3. при загостренні хронічного панкреатиту і при гострому панкреатиті спостерігається 2-10-кратне підвищення амілазуріей;
4. ступінь амілазуріей не може служити прогностичним показником, а тривалість гіперамілазуріі прогностично важлива і нерідко свідчить про розвиток ускладнень панкреатиту (псевдокиста, абсцес);
5. якщо пацієнт обстежується протягом перших годин після початку захворювання, то необхідно досліджувати активність амілази в сироватці крові і паралельно збирати сечу для амілазуріческой проби;
6. метод Алерта і метод Каравея пов`язані з можливістю помилки в межах 20% при низькому рівні амілази, що обмежує діагностичну значимість одноразових низьких показників-стійко низький дебіт уроамілази при повторних дослідженнях свідчить про недостатність екзокринної функції, наприклад, при хронічному панкреатиті з вираженим склерозом ПЖ.

Пропонується використовувати стімулятйри секреції підшлункової залози з подальшим визначенням амілаземія або амілазуріей. З цією метою застосовують прозерин [Данієлян М. Д., Григорян Е. Г., 1976], секретин. Ц. Г. Масевич, Л. П. Подоплекіна (1974) для удосконалення амілазуріческой проби пропонують оцінювати амілазуріей за 1 год і через 2 години після призначення 40 мг фуросеміду. Ці та інші подібні пропозиції в широку практику, однак, не впроваджувалися.

Визначення ізоферментів альфа-амілази в крові або в дуоденальному вмісті складно і трудомістким. Цей метод мало впроваджується в клінічну практику, незважаючи на те що виявлення панкреатогенних фракцій ферменту дозволить, по-видимому, поліпшити діагностику хронічного панкреатиту [Haschen, 1981].
Активність ліпази в сироватці крові. Значна, дуже мінлива активність ліпази спостерігається в сироватці крові постійно. При захворюваннях підшлункової залози ця активність підвищується, т. Е. Спостерігається таке ж «ухилення» ліпази в крові, як і амілази.
Однак, в сечі ліпаза не виникає, можливо, внаслідок канальцевої реабсорбції [Goebell Н., 1970]. На думку ряду авторів [Богер М. М. та ін., 1973], гіперглікемія при ураженнях підшлункової залози спостерігається навіть частіше, ніж підвищення активності амілази. Окремі автори [Жарковський А, Я., 1978] вважають за краще визначення активності амілази. Підсумовуючи дані літератури [Haschen, 1981], можна сказати, що визначення активності ліпази в сироватці крові при патології підшлункової залози є більш чутливий і більш специфічний тест, ніж визначення активності амілази в сироватці крові і в сечі. Підвищення сироваткової ліпази знаходили в середньому в 90% випадків, а сироваткової амілази - в 78% випадків клінічно виражених панкреатитів [Song et al., 1970].
Отже, визначення активності ліпази в сироватці крові доцільно впроваджувати в практичну гастроентерологію. В даний час цей аналіз проводиться відносно рідко (у порівнянні з визначенням активності амілази) через відсутність специфічного субстрату і трудомісткості методики. З огляду на те що підвищена активність ліпази в крові після гострого або загострення хронічного панкреатиту тримається довше, ніж гіперамілаземйя [Шелагуров А. А., 1967- У Голев А. М. та ін. 1969- Haschen, 1981], гіперліпаземіческій тест можна використовувати в прогностичних цілях.
Визначення ізоамілази в сироватці крові або сечі шляхом електрофорезу на ацетат-целюлозі - один з нових тестів для виявлення екзокринної недостатності підшлункової залози [Bank et al., 1978]. Однак Howat, Braganza (1979), підсумовуючи огляд різних функціональних тестів при захворюваннях підшлункової залози, встановили, що в даний час відходять від пошуку специфічного ізоферменту амілази і починають вивчати протеолітичніферменти.
З перспективних методів слід згадати ще надзвичайно чутливий радіоіммуноаналіз (РІА) трипсину [Adrian et al., 1978]. За допомогою РІА трипсину в сироватці хворих на хронічний панкреатит чітко виявляється недостатність підшлункової залози (середня активність трипсину 0,7 ± 0,3 нмоль / л, в нормі 11,9 ± 1,1 нмоль / л). Практично важливо, що при целіакії з стеаторея рівень трипсину в сироватці крові не відрізняється від контролю.
Немає сумніву, що в міру збільшення серійного виробництва синтетичних пептидів, розробки специфічних радіоімунних методів і використання визначення гастроінтестинальних гормонів зміниться набір діагностичних проб в повсякденній практиці. Уже розроблені способи визначення інсуліну, глюкагону і секретину в сироватці крові і в іншому матеріалі [Уголев А. М., 1978- Polak, Bloom, 1978], за допомогою яких можна показати тісний зв`язок між екзокринної і ендокринної функціями ПЖ. При зменшенні резерву екзокринної функції (стимуляція секретіном- холецистокинином) зменшується виділення в кров інсуліну (стимуляція глюкагоном).
Зазначені методи дослідження поки доступні лише науково-дослідним лабораторіям.