Клінічна картина і діагностика раку підшлункової залози - захворювання підшлункової залози

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічна картина раку підшлункової залози може бути дуже різноманітною і в початкових фазах нехарактерною. Вона залежить від багатьох факторів (психічного стану хворого, функцій інших органів травлення та ін.), Але в основному - від локалізації злоякісного росту. При типовій клінічній картині в більшості випадків рак вже неоперабельний. Найчастіше спочатку відзначаються схуднення тіла і (або) невизначена, не завжди залежить від їжі, біль у верхньому відділі живота. При раку головки ПЖ біль відчувається в правій половині елігастрія, при локалізації раку в хвості - в лівому підребер`ї. Час появи багатьох симптомів залежить від локалізації раку і його метастазів. Так, щодо рання жовтяниця зустрічається при раку головки, діабет - при ураженні хвоста ПЖ, вимушена поза (сидячи з притягнутими до грудей колінами) - при процесі в тілі ПЖ та ін. Характер болів може бути найрізноманітнішим, але вони завжди стійкі, досить резистентні до терапії, поступово наростають і з часом викликають необхідність застосування наркотиків.

Таблиця 7. Симптоми раку підшлункової залози і їх частот »[по Z. M.Braganza, Н. Т. Howat, 19791

Симптоми і їх частота у хворих до діагностики раку підшлункової залози представлені в табл. 7.
Нерідко спочатку рак підшлункової залозі протікає як хронічний панкреатит. Ми виділяємо тріаду щодо ранніх симптомів: схуднення і діспепсія- нехарактерні больові відчуття в верхньому відділі живота-раптова втрата життєвого тонусу, активності ( «малі симптоми»).
Промацати ущільнення в глибині черевної порожнини, яка іноді передає пульсацію аорти, можна лише при запущеному, неоперабельном раку, частіше при його локалізації в тілі або хвості залози. Нерідко в таких випадках збільшена селезінка (ураження селезінкових судин).
Перебіг раку підшлункової залози. Якщо не проводиться радикальна операція, то хворі після встановлення діагнозу живуть лише кілька місяців. Деякі (рідкісні) гістологічні варіанти (слизовий рак) протікає повільніше [Cubille, Fitzgerald, 1979]. За іншими даними [Braganza, Howat, 1979], середня тривалість життя після встановлення діагнозу при ампулломах - 13,8 міс, при раку головки - 9,1 міс і при раку тіла і хвоста - 6,8 міс. Радикальна резекція залози продовжує життя, але цього не спостерігається після паліативних операцій. П`ятирічна виживаність хворих на рак підшлункової залози не перевищує 1%.
Зазвичай досить швидко до початкової симптоматиці приєднуються виснаження, блювота, розлади водного і електролітного обміну, асцит, метастази в печінці, кістки і в інші органи, наркоманія. Хворі вмирають від виснаження, печінкової коми, легеневої емболії і ін.

ДІАГНОСТИКА

Діагностичний процес при раку підшлункової залози можна умовно розділити на 3 або 4 стадії.
Аналіз клінічної картини дозволяє висловити підозру на рак підшлункової залози. Цьому сприяють знання епідеміології захворювання, правильне трактування симптоматики або мікросимптоматики, підказана інтуїцією і досвідом, знання різних «масок» раку підшлункової залози, хоча в більшості випадків вони обумовлені вже наявними ускладненнями раку і діагноз буде запізнілим.
Для доказу патології підшлункової залози використовуються різні методи діагностики (див. Розділ 2), повторюються найбільш інформативні аналізи, проводиться лікування (diagnosis ex juvantibus).
Спроба візуалізації пухлини за допомогою методу УЗД, ендоскопії, ЕРХП, ангіографії та комп`ютерної томографії. Якщо підозра представляється вагомим, то можна відразу приступити до даної стадії діагностики (щоб не втрачати час), пропускаючи другу стадію - період спостереження.
Нарешті, пробна лапаротомія показана тоді, коли несприятливі і резистентні до терапії абдомінальні симптоми, особливо характерні для патології, не підтверджуються за допомогою УЗД, ЕРХП, і комп`ютерної томографії або дослідження дають сумнівні результати, коли стійка «загальна» симптоматика, наприклад збільшення ШОЕ, лейкоцитоз , периферичні тромбози, суглобові болі, температура, поєднується з «панкреатичної» болем або інший абдомінальної симптоматикою. Ми вважаємо, що, коли у пацієнта з абдомінальними скаргами спостерігається об`єктивне погіршення стану, а органну патологію не вдається довести, треба думати про рак підшлункової залози. Завжди слід мати на увазі, що згадані вище, так звані загальні, симптоми можуть бути складовою частиною паранеобластіческого синдрому при раку підшлункової залози.
Про можливості підтвердити діагноз за допомогою спеціальних методів дослідження підшлункової залози см. Главу 2.
Надії і раніше покладаються на УЗД, ЕРХП, ангіографію, комп`ютерну томографію, біопсію ПЖ і цитологічне дослідження панкреатичного соку. При жовтяниці хороші результати отримують, застосовуючи чрескожную гепатохолангіографію [Блохін Н. Н., 1982]. Розширені жовчні протоки і місце обструкції добре видно при УЗД і комп`ютерної томографії. Рак підшлункової залози діаметром 2 см і більше видно на томограмах. Спроби використовувати сироваткові антигени поки не дали практичних результатів [Braganza, Howat, 1982]. Найкращим виявився панкреатичний онкофетальні антиген [Mackie et al., 1980]