Клінічна картина і діагностика гострого панкреатиту - захворювання підшлункової залози

Клінічна картина і перебіг

Нерідко вдається відразу розпізнати гострий панкреатит, якщо думати про його можливості у пацієнта з раптово починаються болями в верхньому відділі живота і відразу зробити відсівають проби, щонайменше визначити амилазу в сироватці крові і / або сечі і контролювати кількість лейкоцитів (і формулу) в динаміці . Найбільш часті симптоми гострого панкреатиту представлені в табл. 5.

Таблиця 5. Симптоми при гострому панкреатиті
(По Schmidt, Creutzfeld, 1973)

Біль дуже рідко відсутній при гострому панкреатиті. Нам не вдалося спостерігати такі випадки (на відміну від нерідко зустрічаються безбольової форм інфаркту міокарда). Таким чином, біль (поряд з амілаземія і амілазуріей) є провідним симптомом гострого панкреатиту. За винятком дуже легких випадків захворювання, біль має специфіку. Вона починається раптово, частіше вночі (хворий прокидається від болю) і / або після рясної (жирної) їжі і вживання алкоголю, локалізується глибоко в епігастральній ділянці, іррадіює в спину, в ліву чи праву сторону-типова оперізуючий біль.
Надзвичайно характерно занепокоєння хворого під час болю. Хворі кидаються в ліжку, сідають з притягнутими до грудей колінами, встають на карачки. Лише при розвитку парітоніта (жирові некрози) хворі починають уникати рухів, лежать і стогнуть. Біль з самого початку інтенсивна, постійна (НЕ колікоподібний!), Свердлячу, що пронизує. Іноді вона швидко наростає і через кілька годин хворий може впасти в стан шоку. Незважаючи на сильний біль, живіт при пальпації в перші години нападу м`який і хворобливий лише при глибокій пальпації. Дуже характерна невідповідність між інтенсивністю болю і даними пальпації! Пізніше приєднуються симптоми подразнення очеревини.
Часто гострий панкреатит протікає з нудотою і блювотою, яка буває наполегливої і на відміну від короткочасної блювоти при гострому холециститі може тривати протягом 24 год. На відміну від блювоти при захворюваннях шлунка вона не полегшує стан. У одних хворих спочатку виникає біль, а потім - блювота, у інших - навпаки. Блювота жовчю нехарактерна для панкреатиту.
Серед інших симптомів (див. Вище) типові метеоризм і зменшення або повне зникнення перистальтики кишечника. Спорожнення кишечника відсутня.
Іноді вдається в глибині черевної порожнини промацати збільшену ПЖ або частіше неясну масу, зазвичай відчувається лише при повторному порівнянні симетричних місць справа і зліва. Для виявлення такого освіти слід використовувати також інші прийоми пальпації. Обмежену хворобливість і / або резистентність вдається іноді встановити прийомом Mallet-Guy [Schmidt, Creutzfeld, 1973]: пацієнт лежить на правому боці із зігнутими до живота притягнутими ногами (в такому положенні внутрішньочеревні органи переміщаються вправо), вдавлюючи руку глибоко в ліве підребер`я, вдається промацати ПЖ.
У середньо-і важких випадках через кілька годин підвищується температура тіла. Характер і тривалість лихоманки свідчить про вираженість органічних змін в підшлункову залозу. У легких випадках підвищення температури відсутній або досягає субфебрильного рівня протягом 1-3 днів. У більш важких випадках температура може триматися підвищеною 5-10 днів, зазвичай не вище 39 ° С. При більш високій температурі треба думати про ускладнення.
При гострому панкреатиті часто спостерігаються тахікардія, іноді підвищену (лише на самому початку!), А частіше знижений артеріальний тиск. Різке падіння тиску і інші симптоми вираженого шоку (холодний піт, блідість, загальна слабкість, ступор) в останні роки зустрічаються рідко (очевидно, в зв`язку з удосконаленням невідкладної допомоги). Все ж шок при гострому панкреатиті вважається класичним симптомом. При шоці і болю завжди слід виключити інфаркт міокарда!
У зв`язку з подразненнямдіафрагмального нерва може виникнути болісна гикавка. Роздратування і обмеження рухів діафрагми обумовлюють утруднення дихання - задишку і часте поверхневе дихання.
Жовтяниця може виявитися симптомом холедохолитиаза, збільшення головки ПЖ і здавлення внутріпанкреатіческая відділу загальної жовчної протоки. Невелика жовтушність склер і шкірних покривів можлива як наслідок гемолізу (всмоктування крові з травного тракту і перитонеальній порожнині і ін.).
Асцит, симптоми кровотечі з шлунково-кишкового тракту (гематомезіс, мелена), олігоілі анурия зустрічаються лише при важких формах панкреатиту і є по суті його ускладненнями. У важких випадках спостерігається також ряд класичних шкірних симптомів гострого панкреатиту [Schmidt, Creutzfeld, 1973- Dtirr, 1979]: висипання, що нагадують корову сипь- плямистий або сетевидной ціаноз шкіри передньої стінки живота-синьо-червона або коричневе забарвлення і набряк шкіри в області пупка (симптом Куллена) - така ж забарвлення шкіри в області кута, між XII ребром і хребтом (симптом Турнера). Останні два симптоми обумовлені попаданням кровянистого, багатого ферментами ексудату в фасциальное простір стінок живота.
У дуже важких випадках виникають енцефалопатія (психози та ін.), Коагулопатії, міокардит та ін.
Алкогольний панкреатит, як уже зазначалося, протікає частіше в геморагічної формі. В цьому випадку поставити діагноз допомагає, крім перерахованих вище, ще ряд «печінкових» симптомів: значно збільшена печінка, судинні зірочки на шкірі плечей і «печінкові долоні».
Перебіг гострого панкреатиту буває легким, середньотяжким і дуже важким [Філін В. І., 1982- Spiro, 1977- Durr, 1979]. Оцінити тяжкість захворювання допомагають цифрові показники ризику (див. Прогноз, лікування)
Легкий (набряклий) панкреатит характеризується задовільним або навіть хорошим загальним станом. Біль і амілазуріей можуть бути єдиними симптомами. Іноді спостерігаються короткочасна блювота, невисока температура і невеликий, скороминущий лейкоцитоз. Ускладнення не виникають, і в результаті лікування хворі видужують протягом декількох днів.
Среднетяжелое захворювання обумовлено вираженим поширеним набряком і невеликими некрозами ПЖ. Загальний стан хворого незадовільний: блідість, слабкість, почастішання пульсу, фебрильна температура, знижений діурез, сильний біль, тривала блювота, симптоми паралітичної ілеусу, невелика жовтяниця, виражений лейкоцитоз, приєднання лівостороннього плевриту і інші симптоми (як правило, не дуже тривалі)
Якщо ускладнення не розвиваються, то хворий одужує, т. Е. Клінічні і лабораторні ознаки зникають протягом 7-14 днів. Можливі ускладнення ( «затяжна форма гострого панкреатиту»), частіше освіту псевдокісти (див. Ускладнення).
Важкий гострий панкреатит спостерігається при вираженому, поширеному геморрагическом і деструктивному процесі (некроз ПЗ). Швидко наростають різні описані вище симптоми, розлади багатьох систем: серцево-судинної, дихальної, ниркової, нервової. Спостерігається олігурія або навіть анурія, в крові гіперамілаземія і азотемія- при субтотальної некрозі ПЖ рівень амілази різко падає. Хворобливість і інфільтрат в області ПЖ при глибокої пальпації і симптоми перитоніту свідчать про розвиток ускладнень. Шок, кома, діабетичний ацидоз, пневмонія, перитоніт, уремія, інтоксикація можуть швидко погіршити стан хворого і стати причиною летального результату.
В. С. Маят і співавт. (1978) відзначають фазность важкого гострого деструктивного панкреатиту. У 1-й фазі спостерігаються «ферментна токсемия», панкреатичний шок, 2-я фаза характеризується тимчасовим поліпшенням самопочуття хворого і може закінчитися одужанням, якщо не відбулося інфікування некротизованих ділянок залози. Тривалість 2-ої фази в середньому 6-10 днів, 3-тя фаза починається з приєднання гнійно-гнильної інфекції і освіти абсцесів в підшлункову залозу, сальникове сумці, печінки, розвитку дифузного перитоніту, сепсису. Ця фаза, за даними авторів, триває від 10 до 60 днів. Протягом 1-ї фази вмирає 22% хворих, 2-й фази - 7% і 3-й фази - 21,5% хворих. З 214 хворих з деструктивною формою панкреатиту, за даними В. С. Маят, вижили 106 (49,5%).

Діагностика, контроль перебігу, диференціальна діагностика

Діагностика гострого панкреатиту (як і його основних ускладнень) неважка, якщо послідовно застосовувати
перераховані нижче прийоми діагностики. Особливо це необхідно тоді, коли немає можливості відразу використовувати інформативні, але складні методи дослідження.
Передумови до виникнення гострого панкреатиту (етіологічні фактори, схильність) розглядають на підставі ретельного цілеспрямованого розпитування хворого.
Потім обмірковують скарги хворого і фізикальні дані (включаючи підрахунок пульсу, вимірювання артеріального тиску і температури в динаміці, пальпацію живота, огляд блювотних мас).
На самому початку дослідження слід зробити ЕКГ і пізніше (через 4-6 год) повторити її, щоб виключити інфаркт міокарда.
Лабораторне дослідження: збирають сечу для дослідження, вимірюють діурез. Основну роль в лабораторній діагностиці гострого панкреатиту відіграє повторне визначення активності амілази в сироватці крові і / або в сечі і активності ліпази в сироватці крові. Необхідний аналіз крові, сечі.
Дослідження бажано повторювати через кожні 6, 12 або 24 год (в залежності від можливості). В історії хвороби слід відзначати годинник дослідження.
З 2-го або 3-го дня від початку хвороби при середньотяжкому і тяжкому перебігу необхідно досліджувати вміст кальцію в сироватці крові. Внаслідок ліполізу і відкладення кальцію в «стеаринових плямах» рівень сироваткового кальцію падає, що є прогностично поганою симптомом. Може виникнути навіть тетания.
У програму лабораторних досліджень бажано включати визначення в крові цукру, лужноїфосфатази, гематокриту та інших електролітів.
Рентгенологічне дослідження - оглядовий знімок області ПЖ і жовчних шляхів важливий при підозрі на гострий панкреатит. Кальцифікати ПЖ, камені в жовчному міхурі, симптоми парезу кишечника допомагають в діагностиці. Проводиться також рентгенологічне дослідження легенів і серця.
Очевидно, в майбутньому придбають велике значення два дуже інформативних і зручних, але поки малопоширених методу огляду ПЖ: УЗД і комп`ютерна томографія. У великих лікарнях вони вже застосовуються в якості перших методів дослідження в неясних випадках гострого живота. Savarino і співавт. (1981) наводять результати паралельного обстеження 127 хворих з достовірним або можливим діагнозом панкреатиту за допомогою УЗД і комп`ютерної томографії.

Вони узагальнюють також дані подібних досліджень, проведених іншими авторами. В ультразвуковому зображенні залоза збільшена, з нечіткими контурами і зі зниженою кількістю ехосигналів. Є луна-вільні зони - псевдокісти. Точні критерії діагнозу гострого панкреатиту (збільшення залози, ділянки з ослабленою інтенсивністю тіні) отримані також за допомогою комп`ютерної томографії. Правильний діагноз гострого панкреатиту встановлено за допомогою УЗД в 74,8% випадку і комп`ютерної томографії - в 93,7% випадку. У 18,8% випадку досліджувати ПЖ за допомогою УЗД заважає виражений метеоризм.
Не стільки для діагностики, скільки для контролю патологічного процесу тоді, коли хвороба прогресує, використовують лапароскопію.
М. М. Богер (1984) дає наступні рекомендації зі спостереження хворих на тяжкий гострий панкреатит протягом двох перших днів захворювання. Першочергові дослідження: амілаза крові або сечі-цукор крові-ЕКГ УЗД оглядові знімки грудної клітини і живота.
Щогодини контролюються пульс, артеріальний тиск, кількість сечі. Кожні 8 годин реєструються температура тіла, гематокрит, цукор крові, електроліти крові (калій, натрій, кальцій, магній). Клінічний огляд 2 рази на день. Щодня контролюються амілаза крові або сечі-кількість лейкоцитів, тромбоцітов- креатинін крові-загальний білок крові та його фракцій, згортає система крові-кальцій крові-УЗД. Наш досвід свідчить про необхідність більш частого контролю ЕКГ, кількості лейкоцитів, а також більш частого, ніж 2 рази на день, клінічного огляду пацієнта протягом перших 2 днів захворювання.
Паралельно проводиться диференціальна діагностика.
Несподіваний, нехарактерний для гострого панкреатиту результат будь-якого дослідження повинен по можливості підтверджуватися повторно (виняток технічних погрішностей) і викликати у лікаря думка про інших захворюваннях, про поєднаної патології.
В першу чергу слід виключити інфаркт міокарда, тому необхідні цілеспрямований розпитування та фізикальне обстеження хворого, повторне електрокардіографічне дослідження. При можливості треба використовувати ферментну діагностику (визначення активності АС АТ, АЛ АТ і креатінінфосфатази в сироватці крові).
Наведемо приклад помилкової діагностики багато років тому.
Хворий 35 років, шофер, доставлений в приймальне відділення лікарні в 3 год ночі з сильними болями в надчеревній ділянці. Попередній день хворий працював 12 годин, багато курив і ввечері (близько 22 год) щільно поїв, випив чарку горілки. Прокинувся близько 1 ч ночі від «страшних» болів в животі, які віддають в спину і вліво вираженої слабкості і нудоти (блювоти не було). Температура 36,8 ° С, пульс 108 уд / хв, артеріальний тиск 105/80 мм рт. ст., ЕКГ - в межах норми-лейкоцитоз - 10 000. У сечі амілаза 128 од. (По Вольгемуту). Діагностовано гострий панкреатит, проте цілеспрямована терапія (трасилол) стан не покращувала, лейкоцитоз наростав, температура подняласьдо37,7 ° С. Хірурга здавалося, що він щось промацує в черевній порожнині, і в 8 годин ранку (не чекаючи консультанта) була зроблена дапаротомія. У черевній порожнині патологія не знайдено. Лише повторна ЕКГ, зроблена в 10 годин ранку, дала можливість поставити правильний діагноз - трансмуральний інфаркт міокарда. Стан хворого внаслідок інфаркту міокарда і непотрібної операції було вкрай важким, але він видужав.
При інфаркті міокарда можлива невелика гіперамілазурія (гіперамілаземія) і, навпаки, при гострому панкреатиті можна спостерігати зниження сегмента ST і зубця Т в основних і прекордіальних відведеннях, що зникає при поліпшенні клінічної картини. У ерші години розвитку гострої коронарної недостатності електрокардіографічні симптоми можуть бути відсутні.
Надзвичайно важливо швидко диференціювати гострий панкреатит і ті абдомінальні захворювання, які вимагають невідкладного хірургічного втручання (гострий апендицит, перфорація виразки, високий заворот кишечника).
Діагноз «гострий апендицит» часто вимагає великого клінічного досвіду і знань, але рання поява симптомів подразнення очеревини і локалізація болю, як правило, справа допомагають в більшості випадків навіть малодосвідченому лікаря проводити диференційну діагностику.
Гострий панкреатит доводиться відрізняти від інфаркту міокарда, перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, завороту кишечника, апендициту, тромбозу мезентеріальних судин, інфаркту селезінки, базального плевриту, холелитиаза, гострого холециститу, нефролітіазу, гострих гінекологічних захворювань, позаматкової вагітності, аневризми аорти, гострої интермиттирующей порфірії, дебюту діабетичної або печінкової коми.
Диференціальна діагностика трьох гострих захворювань черевної порожнини