Рак підшлункової залози - захворювання підшлункової залози

Глава 4 РАК ПІДШЛУНКОВОЇ залози
Багато десятиліть рак підшлункової залозі є самим підступним з усіх пухлин внутрішніх органів. Він протікає латентно, це свого роду «невидимка» - традиційними методами дослідження (пальпація, лабораторні, рентгенологічні методи і ін.) Він виявляється лише на пізніх стадіях, коли стає великим, чинить тиск на сусідні органи, некротизируется.
Коли рак підшлункової залозі проявляє себе більш-менш характерно, робити радикальну операцію вже пізно. У республіканській лікарні протягом багатьох років пробні лапаротомії найбільш часто проводилися через підозри на рак підшлункової залози. На клініко-патологоанатомічних конференціях щодо часто говорили про рак підшлункової залози як про причину розбіжності діагнозу. У ряді випадків розбіжність діагнозу було обумовлено зверненням пацієнта за допомогою лише при метастазах і ускладненнях і рішенням лікарів не застосовувати інвазивні методи діагностики в таких термінальних випадках.
В останні роки діагностика раку підшлункової залози значно вдосконалена завдяки впровадженню в практику нових методів візуалізації цього органу, до таких методів належать в першу чергу УЗД, комп`ютерна томографія і ЕРХП, в меншій мірі - ангіографія та ізотопна сцинтиграфія і я. Реальну користь від таких досліджень можна отримати тільки тоді, коли рак підшлункової залозі запідозрений досить рано.
Ідеально було б мати чутливий і селективний лабораторний або цитологічний метод ранньої діагностики, але таких методів поки немає. Захворюваність на рак підшлункової залози зростає, збільшується також число складних методів діагностики, але до моменту виявлення раку підшлункової залози як і раніше в дуже рідкісних випадках лікування може бути досягнуто за допомогою радикальної операції [Лапін А. Я., Скуя Н. А., 1978- Atkins et al., 1977]. В останні роки становище лише трохи покращився. Запізніла діагностика раку підшлункової залози залишається однією з основних клінічних проблем панкреатології. З викладеного можна зробити наступні висновки.
Треба добре знати епідеміологію раку підшлункової залози. Ці знання дозволять лікарю відібрати ті випадки, в яких імовірність пухлинного ураження найбільша, т. Е. Виділити групу підвищеного ризику.
Треба добре знати варіанти клінічної картини і перебігу раку підшлункової залози. Ці знання набуваються в основному в міру накопичення досвіду, тому розумно у всіх випадках з неясними, резистентними до терапії абдомінальними симптомами вдаватися до консультації досвідченого клініцист терапевта, гастроентеролога, онколога або хірурга.
Особам з групи ризику, які мають невизначені абдомінальні симптоми, слід швидко провести перший і другий етапи діагностики захворювань підшлункової залози і направити їх на обстеження.
Знання давно описаної і добре відомої клініки розгорнутого раку підшлункової залози [Шелагуров А. А., 1960] хоча і необхідно, але мало дає для лікування.
Необхідно пропагувати звернення до лікаря навіть при незначному, але стійкому (протягом 1-2 тижнів) і наростаючому шлунково-кишковому дискомфорті (болі і диспепсія), особливо осіб старше 40 років.

Епідеміологія і патогенез

Численні статистичні дані з різних країн вказують на зростання захворюваності на рак підшлункової залози.
Вітчизняні матеріали на початку 80-х років узагальнили Н. Н. Блохін і співавт. (1982). Jhse (1982) в оглядовій статті показав, що зростання захворюваності на рак підшлункової залози в західних країнах посідає друге місце після зростання захворюваності на рак легенів. У США захворюваність збільшилася в порівнянні з 1930 р в 3 рази, в Англії - в 2 рази. Протягом останніх 25-30 років в Японії захворюваність збільшилася в 4 рази, в Швеції - подвоїлася. Таким чином, рак підшлункової залози становить велику медичну і соціальну проблему, займаючи по частоті 5-е місце серед причин смерті хворих на рак в США. З раків абдомінальних органів лише колоректальний рак перевершує по частоті рак підшлункової залозі [МасМаhon, 1982]. За іншими даними [Hermann, Cooperman, 1979], рак підшлункової залози по частоті стоїть на 4-му місці серед причин смерті від раку у чоловіків (за частотою його перевершує лише рак легенів, товстої кишки і передміхурової залози) і на 5-му - у жінок (після раку молочної залози, товстої кишки, легенів і статевих органів). Щороку в США від раку підшлункової залози помирає понад 20 000 чоловік. Ця хвороба завжди була фатальною.
Ні експериментальні дані, ні характер захворюваності серед різних популяцій не могли пояснити патогенез даного виду пухлини, тому рак підшлункової залозі поряд з пухлинами центральної нервової системи ще недавно називали загадкою [MacMahon, 1982]. Лише в останні роки з`явилися епідеміологічні роботи, що вказують на ряд чинників підвищеного ризику по раку підшлункової залози. Так як кореляція між показником підвищеного ризику захворіти і частотою захворювання не дуже тісна та в багатьох випадках ще спірна, стає зрозумілим, чому окремі чинники лише незначно підвищують ризик. Однак поєднання кількох факторів вже може мати патогенетичне значення.
Відомості про фактори підвищеного ризику по раку підшлункової залози підкреслені в основному з робіт Н. Н. Блохіна та співавт. (1982) - Lin, Kessler (1981), MacMahon (1982).

Фактори ризику

ендогенні фактори

Вік. Рак підшлункової залози розвивається у осіб похилого та старечого віку і досить рідко у людей молодше 40 років. У 40-44-річних захворюваність становить 2 випадки на 100 000, вона зростає в міру збільшення віку і у 80-84-річних становить 100 на 100 000, т. Е. В 50 разів більше [MacMahon, 1982]. Серед наших хворих (1973-1977) 9,4% були молодші 40 років і 50,5% - старше 60 років [Лапін А. Я., Скуя Н. А., 1982]. Наші дані збігаються з даними Н. Н. Блохіна та співавт. (1982), у яких більше 90% хворих були старше 40 років, 75% - старше 50 років і 44% - старше 60 років.
Підлога. У різних країнах захворюваність і смертність у чоловіків вище, ніж у жінок. Ця диспропорція слабо проявляється (або не виявляється) в клініці, так як жінок більше і вони довше живуть. За даними Н. Н. Блохіна та співавт. (1982), співвідношення чоловіків і жінок при раку підшлункової залози склало 1,5: 1. MacMahon (1982) наводить дані з декількох країн. Так, в Фінляндії захворюваність на рак підшлункової залози на 100 000 населення склала 14,1 для чоловіків і 6,0 для жінок-відповідні цифри в США- 11,7 і 8,2- в Швеції - 10,6 і 6,7- в Англії - 10,5 і 6,1, а на Гавайських гостро ^ вах - навіть 31,4 і 11,4. Переважання чоловіків зменшується у віці старше 50 років.
Етнічні чинники. У США смертність від раку підшлункової залози серед негрів майже в 2 рази вище, ніж серед білих. Загальна кількість випадків раку підшлункової залози в Швеції в 2 рази більше, ніж в Італії, і в північних країнах вище, ніж в європейських країнах в цілому [Блохін Н. Н. та ін., 1982].
В Ізраїлі та на Гавайських островах захворюваність на рак підшлункової залози особливо висока: 22,1 і 42,8 на 100 000 населення відповідно [MacMahon, 1982]. Треба припускати, що, крім етнічних, грають роль специфічні фактори навколишнього середовища (харчування та ін.).
Діабет. При раку підшлункової залози нерідко досить швидко розвиваються симптоми діабету. Можна вважати, що тоді, коли діабет розпізнається раніше раку підшлункової залози, є нерозпізнаний (пізно розпізнаний) рак. Згідно з опублікованими даними різних авторів, після виключення таких випадків жінки, які страждають на діабет, мають приблизно в 2 рази більший ризик по раку підшлункової залози, ніж чоловіки відповідного віку. Таке збільшення ризику не спостерігається у чоловіків, хворих на діабет [MacMahon, 1982].
Панкреатит. Рак підшлункової залози пов`язаний з хронічним панкреатитом. Перифокальнезапалення навколо виник раку може займати більше місця, ніж сама пухлина. Симптоматика при ранньому раку підшлункової залози частіше обумовлена хронічним панкреатитом. Отже, обидві хвороби тісно пов`язані. Виникає питання: чи грає хронічний панкреатит патогенетичну роль при раку підшлункової залози. Becker (1978) в оглядовій статті підкреслює труднощі вирішення цього питання, наводить аргументи та контраргументи. Він приходить до висновку, що щонайменше в 17% випадків рак підшлункової залозі виникає на основі тривалого хронічного панкреатиту. Про це свідчать відповідні гістологічні зміни. Однак можливо, що переродження відбувається набагато частіше, так як рак підшлункової залози приблизно в 90% випадків розвивається з тубулярних структур і рідко (2%) - із ацинарних клітин, які при хронічному панкреатиті поступово зникають.
Генетична схильність. Нам не вдалося знайти робіт, в яких би систематично вивчалася генетична схильність до раку підшлункової залози. Алергія відомості про ракових захворюваннях серед родичів хворого повинні підвищити онкологічну пильність практичного лікаря.

Відео: Захворювання підшлункової залози. Діагностика раку. Стенокардія. Про користь журавлини. лікуємо волосся

екзогенні фактори

Куріння є чітко встановленим фактором ризику при раку підшлункової залози. Ретроспективні і проспективні обстеження свідчать про приблизно дворазове збільшення ризику по захворюванню у курців. Ця причинно-наслідковий зв`язок підтверджується залежністю ризику від кількості викурених сигарет. У завзятих курців ризик збільшується в 2,7 рази [MacMahon, 1982]. Посмертні дослідження виявляють у курців гиперпластические зміни в протоці ПЖ, які можна вважати передракових станом [Блохін Н. Н. та ін., 1982]. Припускають, що, крім нітрозамінів, які містяться в тютюні, розвитку раку підшлункової залози сприяють метаболіти тютюну - канцерогени, що потрапляють в жовч і далі в панкреатичний протік.
Алкоголь. Питання про патогенетичне значення алкоголю для раку підшлункової залози спірне. Ishii і співавт. в 1968 р виявили, що ризик по раку підшлункової залози був в 2 рази більше у чоловіків, які споживали алкоголь щодня, в порівнянні з непитущі. MacMahon (1982) визнає, що переконлива зв`язок між частотою раку і алкоголізмом поки не виявлено. Звісно ж, проте, що зловживання алкоголем слід враховувати як фактор ризику по раку підшлункової залози подібно хронічного панкреатиту через патогенетичного зв`язку обох хвороб.
Кава. MacMahon і співр. (1982) у великих серіях досліджень показали, що вживання 1 - 2 чашок міцної натуральної кави в день згодом підвищує ризик по раку підшлункової залози в 2 рази, а 3 чашки і більше в 3 рази. Міцний чай не має такого впливу, і автори роблять висновок, що канцерогенний є не кофеїн, а якийсь інший агент. Lin, Kessler (1981) на підставі своїх епідеміологічних спостережень стверджують, що в США фактором ризику є вживання кави, з якого за допомогою трихлоретилена видалений кофеїн. Є роботи [Curatolo, Robertson, 1983], в яких оскаржується шкідливу дію кави на підшлункову залозу.
Фактори харчування. Поширення раку підшлункової залози в світі як би виділяє деякі особливості «західної» дієти як фактор ризику щодо захворювання. Смертність від раку підшлункової залози найбільш висока в США і найнижча в Японії. Статистичні дослідження японського населення показали, що в осіб, які їли м`ясо щодня, рак підшлункової залози зустрічався 1&rsquo- / 2 рази частіше, ніж у тих, хто їсть м`ясо рідко ( «японська» дієта). Ця закономірність проявилася особливо яскраво серед кращих [MacMahon, 1982]. Так звана західна дієта відрізняється великим вмістом м`яса і тваринного жиру. Можливо, м`ясо і тваринний жир у великих кількостях сприяють розвитку раку підшлункової залози, але практичні висновки робити передчасно.
Інші фактори ризику. Ряд чинників, «висунутих» одними авторами, не підтверджується іншими і має бути вивчена. Так, в містах рак підшлункової залозі спостерігається частіше, ніж в сільській місцевості [Klintrup, 1966]. Вказують на різні промислові агенти і хімічні речовини як на можливі канцерогени. Вивчення документації про причини смерті хіміків - членів американського хімічного товариства - виявило 56 смертних випадків від раку підшлункової залози замість 35 теоретично розрахованих. Серед хіміків Англії, проте, випадків раку підшлункової залози не виявилося [MacMahon 1982]. Lin, Kessler (1981), узагальнюючи дані 115 лікарень в США, знайшли, що чоловіки, які працюють на підприємствах хімічної чистки і бензинових колонках, захворювали раком підшлункової залози в 5 разів частіше, ніж працівники інших підприємств. Жінки, у яких був рак підшлункової залозі, часто курили і істотно частіше в порівнянні з контролем мали міому матки, оваріектомію і спонтанні аборти в минулому. Хворі на рак підшлункової залози вживали більше вина і кави, ніж демографічно подібні контрольні групи. Автори вирахували, що при поєднанні різних несприятливих чинників відносний ризик по раку підшлункової залози підвищувався в 34 рази у жінок і в 6 разів у чоловіків.

патогенез

М.М. Блохін і співавт. (1982) приводять теорію Wynder з співавт. (1973), згідно з якою канцерогени тютюнового диму і деякі канцерогени, що знаходяться в навколишньому середовищі, виділяються печінкою в жовч. Самі жовчні кислоти і їх метаболіти теж можуть мати канцерогенні властивості. При спазмі сфінктера Одді, набряку великого дуоденальногососочка, жовчних каменях і інших умовах, коли підвищується тиск в жовчовивідних протоках, жовч з канцерогенами потрапляє в панкреатичний протік. У панкреатичної протоці епітелій більш схильний до злоякісних перетворень, ніж в загальній жовчній протоці.

Схема 2. мультифакторіальні модель етіології раку підшлункової залози [по Lin, Kessler, 1981]
Гіперплазія папілярного або аденоматозного типу слизової оболонки панкреатичного протоки виявлена в половині випадків раку підшлункової залози. Auerbach (1972) спостерігав більш виражену таку гіперплазію у курців, ніж у некурящих. Н. Н. Блохін і співавт. (1982) роблять висновок про те, що досить виразно простежується залежність раку підшлункової залози від інтенсивності куріння, вживання продуктів з високим вмістом жирів і м`яса, впливу певних індустріальних канцерогенів і інших професійних шкідливих умов. Без фактичних доказів до факторів ризику відносять також алкоголь, цукровий діабет і аліментарне ожиріння.
Lin, Kessler (1981) представляють «мультифакторіальних модель етіології» раку підшлункової залози, в центрі якої знаходяться хронічний панкреатит і гіпертрофія - гіперплазія тканини ПЖ (схема 2).

КЛАСИФІКАЦІЯ

Говорячи про рак підшлункової залози, зазвичай мають на увазі саму часту пухлина підшлункової залози - аденокарциному, в більшості випадків виходить з епітелію проток. Рідше зустрічаються інші пухлини підшлункової залози. Створені різні класифікації пухлин біліопанкреато- дуоденальної зони: по локалізації, за ознаками ЕРХП, за гістологічною структурою та ін.
Доопераційному характеристика пухлин билиопанкреатодуоденальной зони має практичне значення, її можна отримати за допомогою сучасних методів дослідження. Лише гістологічну будову пухлини підшлункової залози уточнюється після операції, так як черезшкірні біопсії підшлункової залози роблять рідко.
Класифікація за місцем виникнення пухлини. 1. Пухлина (рак) ПЖ: а) головкі- б) тіла-в) хвоста. 2. Пухлина (рак) великого дуоденальногососочка. 3. Пухлина (рак) термінального відділу загальної жовчної протоки. 4. Пухлина (рак) дванадцятипалої кишки.
Відносну частоту цих пухлин ілюструють дані Nakase і співавт. (1977): в 77,3% випадків ракове ураження визначалося в підшлункову залозу, в 12,7 - у великому дуоденальному сосочку, в 8,6% - в термінальному відділі загальної жовчної протоки і в 1,4% випадків - у дванадцятипалій кишці . Таким чином, рак підшлункової залози зустрічається значно частіше за інших раків билиопанкреатодуоденальной зони.
Частоту різних локалізацій раку в самій підшлункової залози ілюструють дані, представлені Н. Н. Блохіним і співавт. (1982): рак головки був виявлений в 73,4% випадків, рак тіла - в 14,1%, рак хвоста і тіла - в 6,6% і тотальне ураження залози - в 5,9% випадків.
Класифікація за величиною і поширеності пухлини. I стадія: діаметр пухлини не перевищує 3 см-II стадія: пухлина більше 3 см в діаметрі, але не виходить за межі органу-III стадія: інфільтративний зростання пухлини-III6 стадія: метастази пухлини в регіонарні лімфатичні узли- IV стадія: є віддалені метастази .
Рак підшлункової залози зростає шляхом інфільтрації раковими клітинами лімфатичних щілин і міжтканинних проміжків, поширюється на найближчі і віддалені органи і на забрюшинную клітковину, де розташовується воротная
вена. Метастази можуть вражати будь-який орган, і нерідко при невеликому замкнутому раку підшлункової залози клінічно яскраво про є велике метастазування в печінці, в лімфатичних вузлах, в інших органах і структурах. Виникають жовтяниця, асцит, сильні болі і ін.
До даної класифікації наближається розподіл раку за стадіями відповідно до системи TNM: Т, - пухлина не виходить за межі органу: Т2 - пухлина виходить за межі органу-Т3 - пухлина інфільтрує сусідні органи- N0 - їх метастази не найдени- N, - метастази в регіонарні лімфатичні узли- N2 - метастази у віддалені лімфатичні узли- М0 - гематогенні метастази отсутствуют- М, - є гематогенні метастази (в першу чергу в печінці). Система TNM зручна для наочної і швидкої передачі інформації іншого лікаря.
Класифікація за результатами ЕРХП [Oohachy et al., 1982]. 1-й тип: стеноз або обструкція основного панкреатичного протоки з розширенням дистального відділу протоки і атрофією паренхіми (85% випадків). Резекція можлива у 45% хворих. Необхідні ангіографія та комп`ютерна томографія, щоб визначити величину поразки.

1. й тип: невеликий рак в голівці ПЖ, навколишнього головний проток або додатковий - 6% випадків. У більшості випадків можлива резекція. Необхідна катетеризація також малого сосочка. Цей тип пухлини погано виявляється за допомогою УЗД і комп`ютерної томографії.
2. й тип: сильно розширено основний панкреатичний протік, рак вражає слизову оболонку дванадцятипалої кишки-великий дуоденальнийсосочок розширено, відкритий. З нього виділяється сік (6% випадків). Пухлина даного типу визначається за допомогою УЗД і комп`ютерної томографії.
3. й тип: рак не зачіпає головний панкреатичний протік, не виявляється за допомогою ЕРХП (2% випадків) Локалізується зазвичай в крючковидного відростку ПЖ. Раки 3-го і 4-го типів не піддаються радикальної резекції.

У Міжнародній гістологічної класифікації (303, 1979) пухлини підшлункової залози поділяються наступним чином [Блохін Н. Н. та ін., 1982]. Гістологічна класифікація.

1. Епітеліальні пухлини.

а) доброякісні: 1) аденома- 2) цістаденома-
б) злоякісні: 1) аденокарцінома- 2) плоскоклітинний рак-3) цістаденокарцінома- 4) ацинарна рак- 5) недиференційований рак.

1. Пухлини панкреатичних острівців.
2. Неепітеліальних пухлини.
3. Змішані пухлини.
4. Некласифіковані пухлини.
5. Гемопоетичні і лімфоїдні пухлини.
6. Метастатичні пухлини.

Практичне значення гістологічної класифікації полягає в наступному. По-перше, знання про можливості розвитку гемопоетичних, лімфоїдних або метастатичних пухлин і результати цілеспрямованих досліджень дозволять запобігти непотрібну лапаротомію. По-друге, дана класифікація має прогностичне значення. Cubilla, Fitzgerald (1979) наводять більш докладний гістологічне розподіл раку підшлункової залози: гигантоклеточний, мікроаденокарцінома, мукоїдному і ін. (Всього 12 підгруп). Пацієнти з раком підшлункової залози мукоїдного типу жили довше інших. По-третє, класифікація важлива для визначення тактики паліативного лікування (променева терапія і хіміотерапія).