Прогноз і лікування гострого панкреатиту - захворювання підшлункової залози

прогноз

При гострому панкреатиті клінічна картина і перебіг захворювання надзвичайно різні. Частина хворих одужують без особливого лікування протягом 1-2 днів, у деяких хвороба важко піддається терапії, прогресує і навіть призводить до смерті. За деякими даними, приблизно 20% хворих на гострий панкреатит вмирають під час першої атаки хвороби [Spiro, 1977].
Щоб визначити необхідність посилення терапії або хірургічного втручання, треба ретельно стежити за динамікою захворювання, маючи з самого початку об`єктивні, по можливості, кількісні показники.
Зрозуміло, основну роль тут відіграє динаміка клінічних симптомів, що свідчить про тяжкості і тривалості шоку, інтоксикації і запального процесу. Необхідні часта реєстрація частоти пульсу, дихання, артеріального тиску, температури, вимір діурезу, контроль числа лейкоцитів в крові, амілазуріей та інших лабораторних показників, зазначених вище.
За допомогою сучасного Статистичного дискримінантного аналізу встановлено [Ranson et al., 1977] 10 показників, що дають найбільш достовірну інформацію про тяжкості випадку і можливості несприятливого результату. При надходженні хворого - це вік, дані про колишніх загостреннях, цукор крові, кількість лейкоцитів, трансфераземія (АСТ), рівень молочної дегідрогенази в сироватці крові (чим вище ці показники, тим гірше прогноз).
Таблиця 6. Ранні прогностичні показники ризику і ускладнень при гострому панкреатиті

Протягом перших 48 годин набувають значення падіння рівня кальцію в сироватці крові, падіння парціального кисневого тиску в крові (р02 нижче 75 мм рт. Ст.), Підвищення дефіциту лугів і скупчення рідини в порожнинах (асцит, плеврит, набряки), падіння діурезу ( нижче 30 мл / год).

У більш пізній роботі Ranson (1981) наводить цифрові прогностичні показники ризику і ускладнень (табл. 6).
Запропоновано визначення в сироватці крові метгемоглобіну для диференціювання важкого геморагічного панкреатиту і його набряку форми. Хоча метгемоглобін в сироватці виявляється не тільки при геморагічний панкреатит, але і при непрохідності кишечника і шлунково-кишкових кровотечах, зміни рівня метгемоглобіну в процесі лікування панкреатиту мають важливе прогностичне значення [Glazer, 1975].
Для визначення прогнозу і погіршення стану пацієнта при гострому панкреатиті особливо інформативні підвищення активності лактатдегідрогенази і падіння рівня кальцію в сироватці крові [Blarney et al., 1983] і підвищення числа лейкоцитів і рівня С-реактивного білка в крові [Mahon et al., 1983] .

Імовірність, що гострий панкреатит повториться, т. Е. Буде гострий рецидивний або вже хронічний рецидивний панкреатит, після першої атаки становить 20-50% [Durr, 1979]. Особливо великий ризик такого повторення у осіб, що вживають алкоголь.

лікування

У легких випадках гострого панкреатиту, коли є тільки біль і амілаземія (амілазуріей) і немає вираженої блювоти і симптомів парезу кишечника, практично досить призначити постільний режим і дозволити приймати тільки рідина-на 2-3-й день зазвичай пробують переносимість чаю і сухарів. Якщо нові скарги не виникають, то раціон доповнюється досить солоним слизових відваром рису або вівсянки (без молока), картопляним пюре- поступово дозволяють каші, чай і пюре з додаванням молока.
Таким чином, в легких випадках гострого панкреатиту основним лікуванням є повільний, вичікувальний перехід від голоду до звичайного харчування і режиму. Додавання до вуглеводів білків і лише потім жирів, збільшення обсягу та енергетичної цінності харчування, підвищення активності хворого потрібно здійснювати поступово, при адекватній реакції організму і позитивну динаміку лабораторних показників. У середньому лікування триває 7-10 днів. Нерідко разом з дієтою потрібно і симптоматична або патогенетична терапія (див. Нижче). Найчастіше доцільно призначення антацидних засобів або Н2-блокаторів (циметидина), або холинолитических засобів (сульфату атропіну) для зниження секреції шлунка і ПЖ, спазмолітиків (1-2 краплі нітрогліцерину під мова- розчин папаверину або но-шпа), анальгетиків (баралгін), протиблювотних засобів (церукал).
У міру погіршення прогностичних показників при середньо-і важких випадках гострого панкреатиту необхідна інтенсифікація терапії аж до переведення хворого в палату (відділення) інтенсивної терапії. Іноді потрібна оперативна допомога.

Прийоми і принципи лікування середньотяжкого і тяжкого гострого панкреатиту.

У гострій фазі захворювання показані повне припинення прийому їжі і пиття, постільний режим.
Постійно відсмоктують шлунковий вміст за допомогою назогастрального зонда при оптимальному тиску 30-60 мм вод. ст. Якщо виділення убоге, то необхідний рентгенологічний контроль положення зонда. Відсмоктування шлункового вмісту має на меті знизити секрецію ПЖ і запобігти паралітичну розширення шлунка. Припинити відсмоктування можна після зникнення симптомів парезу кишечника (поява перистальтики, відходження газів).
Гальмування або нейтралізацію секреції шлунка забезпечують тоді, коли важко налагодити відсмоктування вмісту шлунка. З цією метою застосовують ін`єкції циметидина (ціметін, тагамет) (по 1 ампулі через кожні 6 год), що відноситься до групи блокаторів Н2 - рецепторів гістаміну. Цей препарат зазвичай застосовується для лікування виразкової хвороби зважаючи на значний (на 95%) пригнічення секреції хлористоводневої кислоти. Наші спостереження показали позитивну дію ін`єкції циметидина на перебіг гострого панкреатиту, особливо при «кислотному» (роздратованому) шлунку.
Ми застосовуємо також сульфат атропіну парентерально (якщо немає циметидина, а у хворого спостерігається різко виражений і прогресуючий больовий синдром). Однак уже в терапевтичних дозах (по 1 мг 3-4 рази на день) атропін часто підсилює парез кишечника, викликає утруднення сечовипускання, від нього в більшості випадків доводиться відмовлятися.
Якщо не застосовується постійне шлунковий відсмоктування, то рекомендується призначати луги (наприклад, Алмагель по 10-20 мл разом з 0,5-1 г окису магнію) через кожні 3-4 м Проте запровадження великої кількості лугів може посилити парез кишечника [Goebell, Durr, 1981].
Великі надії покладаються на застосування деяких гастроінтестинальних і інших гормонів, зокрема глюкагону, соматостатину і кальцитоніну. Ці гормони пригнічують кислотоутворюючої функції шлунка, а також безпосередньо впливають на ацінарние клітини залози [Goebell, Durr, 1981].   
Внутрішньовенне введення глюкагону в дозі 1 мг через кожні 6 год викликає швидке зменшення, навіть зникнення, болів і попереджає розвиток шоку [Durr, 1979].
Соматостатін при гострому панкреатиті досі застосовувався рідко. Його гальмівну дію на шлункову секрецію і екзокринну діяльність підшлункової залози дозволяє на-
деяться, що цей препарат займе своє місце в лікуванні гострого панкреатиту [Durr, 1979- Goebell, Durr, 1981].
Кальцитонін (один з гормонів щитовидної залози - тиреокальцитонин) дає гіпокальціеміческіе ефект. Введений внутрішньовенно в дозі 60 мкг, він пригнічує шлункову секрецію [Цвєткова Л. І., 1983], при гострому панкреатиті достовірно швидше усуває больовий синдром, гіпераміла зурію і лейкоцитоз крові в порівнянні з контрольною групою [Goebell et. al., 1979].
Всі зазначені гормональні препарати поки малодоступні і необхідні додаткові спостереження, щоб рекомендувати їх для лікування певних форм і фаз гострого панкреатиту. Досить докладні відомості про дії цих гормонів, а також простагландинів на органи травлення см. В збірнику «Нейрогуморальна регуляція травлення» (М .: Медицина, 1983). При гострому панкреатиті знайдено підвищений вміст простагландинів у крові, тому, антагоністи простагландинів (індометацин і ацетилсаліцилова кислота) деякі автори пропонують для лікування загострень панкреатиту [Goebell, Diirr, 1981].
Болезаспокійливі (анальгін, баралгін), спазмолітичні і холіноблокуючу кошти широко використовуються при гострому панкреатиті, хоча холінолітики можуть сприяти розвитку парезу кишечника. Опіати протипоказані, так як викликають спазм сфінктера Одді.
Компенсація втрат рідини і електролітів також входить в лікувальний комплекс. Усунення гіповолемії необхідно провести терміново, так як вона загрожує гострою нирковою недостатністю. Дефіцит води в літрах можна визначити за формулою:

де Д - дефіцит води, л-Г - показник гематокріта- М - маса тіла, мг. Показники гематокриту необхідно підтримувати на рівні не вище 40% (норма 42-44%). Рекомендується відразу ввести 500-1000 мл плазми або синтетичних плазмозамінників (гемодез, поліглюкін) і 1000 мл розчину електролітів і глюкози (готовий полііонні розчин типу ЛАБОР або 1000 мл 5% розчину глюкози +20 мл 10% розчину хлориду калію, 50 мл 10% розчину хлориду натрію і 30 мл 10% розчину хлориду кальцію). Потім протягом дня необхідно додатково вводити рідину і електроліти, керів
водствуясь показниками гематокриту, діурезу, аналізів крові (іонограми). Виділення 50 мл / год сечі свідчить про компенсації об`єму циркулюючої крові, тоді як зниження діурезу до 30 мл / год і нижче є загрозливим станом. У зв`язку із збільшеною проникністю капілярів при гострому панкреатиті відбувається втрата білка, яка повинна бути компенсована (найкраще введенням 60-80 г альбуміну). Кров, плазма і альбумін, крім того, пригнічують панкреатичні ферменти. При симптомах ацидозу раціонально введення 4% розчину бікарбонату натрію і спеціальних буферних сумішей (трісамінол).
Якщо після усунення гіповолемії симптоми шоку не зникають, то необхідно призначення 60 мг преднізолону.
Особливе місце в боротьбі з ендогенної інтоксикацією при гострому панкреатиті належить форсованого діурезу [Філін В. І., 1982]. Введення сечогінних засобів (еуфілін, лазикс, манітол та ін.) По можливості на тлі новокаїнової сакроспінальна блокади і рясне внутрішньовенне введення рідини дозволяють зменшити концентрацію токсичних речовин в крові і видалити їх з кров`яного русла з сечею.
Проведення форсованого діурезу при гострому панкреатиті складається з 4 етапів [Філін В. І., 1982]:
- Попередня водна навантаження (500 мл 3% розчину бікарбонату натрію і рінгер-ацетату, лактазола до 1500 мл);

1. струминне введення 15% розчину маніту (з розрахунку 1-2 г / кг) - для посилення дії одночасно вводиться 20 мл 2,4% розчину еуфіліну (10 мл з першими і 10 мл з останніми порціями маннита). Замість еуфіліну можна ввести 40 мг лазиксу (фуросемід);
2. введення розчину електролітів з урахуванням показників іонограми. На 1000 мл 5% розчину глюкози береться 20 мл 10% розчину хлориду калію, 50 мл 10% розчину хлориду натрію і 30 мл 10% розчину хлориду кальцію;
3. введення білкових препаратів (плазма, альбумін) або синтетичних кровозамінників (гемодез) до 1000-1500 мл. В. І. Філін призводить теоретичне обгрунтування такого порядку введення рідин при гострому панкреатиті, а також хороші експериментальні і клінічні результати форсованого діурезу.

Про застосування АНТИФЕРМЕНТНИХ засобів, інгібіторів протеаз, при гострому панкреатиті є велика і суперечлива література [Durr, 1979].
У 1930 р Фрей відкрив перший інгібітор калікреїну. В подальшому ця речовина було отримано в чистому вигляді і застосовано з лікувальною метою. У клінічній практиці для лікування гострого панкреатиту широкого поширення набули інгібітори протеаз трасилол (ФРН), контрикал (НДР), тцалол (Польща), пантрипин (СРСР) і ін. Трасилол є полипептидом з молекулярної масою 11 600, що складається з 18 амінокислот. Він ігібірует калликреин, трипсин, хімотрипсин і плазмін шляхом освіти з ферментами неактивного комплексу. Крім того, трасилол та інші інгібітори протеаз дають виражений вазопресорний ефект і, таким чином, мають значення в попередженні шоку. Під впливом трасилола, на думку різних авторів, швидко купірується больовий синдром, знижуються токсемия і симптоми шоку. При призначенні великих доз одного з інгібіторів протеаз ми також в більшості випадків спостерігали поліпшення стану тяжкохворих (зникнення болю і ін.). Однак лікування завжди було комплексним і важко сказати, наскільки в цих випадках допомагали саме інгібітори протеаз. Ми спостерігали в декількох досить важких випадках побічні і алергічні реакції, особливо при введенні тцалола (підвищення температури, свербіж шкіри, астматичні стан, поглиблення шоку).
В даний час доцільність застосування трасилола або інших інгібіторів протеази при гострому панкреатиті заперечується. При набряку (легкої) формі гострого панкреатиту призначення цих дорогих препаратів не виправдане, а при деструктивних формах вони недостатньо ефективні, так як їх концентрація в осередках ураження залози не досягає терапевтичного рівня. Все ж в даний час в нашій країні інгібітори протеаз застосовуються для лікування гострого панкреатиту більшістю клініцистів, але лише на самому початку захворювання (в перші 1-3 дні), у хворих з сильним болем і / або інтоксикацією і тоді, коли можна використовувати великі дози . Трасилол вводять внутрішньовенно крапельно на 5% розчині глюкози по 100 000 ОД і більше (до 1 млн. ОД / добу). Так само вводять тцалол, а контрикал - в трохи менших дозах, по 80 000 ОД / добу і більше [Філін В. І., 1982]. Вітчизняний препарат пантрипин призначається внутрішньовенно по 100-200 ОД (що відповідає 80-160 тис. ОД трасилола) в 500 мл 5% розчину глюкози [Богер М. М., 1984].
Diirr (1979) на підставі огляду експериментальних і клінічних даних заперечує ефективність як трасилола, так і штучного інгібітора плазміну - епсилон-аміно-капронової кислоти. Над цим слід задуматися, особливо в зв`язку з великою дорожнечею інгібіторів протеаз.
Поліпшення мікроциркуляції в підшлункову залозу досягається введенням фибринолизина, гепарину і низькомолекулярного розчину декстрану [Durr, 1979]. Гепарин не тільки підтримує мікроциркуляцію ПЖ, а й гальмує активацію трипсиногена.
Для зниження інтоксикації і поліпшення мікроциркуляції І. І. Шіманко і співавт. (1981) пропонують при гострому важкому панкреатиті крапельне внутрішньовенне введення 400 мл 5% розчину глюкози, 200 мл, 0,25 розчинуновокаїну, 6 мл 15% розчину компламина, 400 мл реополіглюкіну, 5000 ОД гепарину, 400 мл гемодезу, 300 мл 4% розчину бікарбонату натрію і 40 мг лазиксу.
З приводу корекцій розлади мікроциркуляції у хворих на гострий панкреатит см. Також роботи. В. Н. Климова та ін. (1981) і Л. Д. Петрушову (1983).
При середньотяжкому і тяжкому гострому панкреатиті доцільно профілактичне застосування антибактеріальних засобів широкого спектра дії. Особливо це відноситься до холангіогенном панкреатиту. Деякі автори вважають антибактеріальну терапію обов`язковою лише при температурі вище 38 ° С. Застосовують ампіцилін по 6-10 г / сут і / або гентаміцин по 240 мг / сут, препарати тетрацикліну і ін.
Голодування і посилений катаболізм при гострому панкреатиті роблять необхідним парентеральне харчування, т. Е. Внутрішньовенне введення джерел енергії (глюкоза і жири) і білків (білковий гідролізат або розчини амінокислот). До 10-25% розчину глюкози додають інсулін (1 ОД на 4 г глюкози). Бажано забезпечити приблизно 1800 ккал в день у вигляді концентрованих розчинів цукрів і, якщо є, препарату жирів (Інтраліпіду), так як однієї глюкозою важко задовольнити енергетичні потреби організму. Останнім часом доведено, що внутрішньовенне введення Інтраліпіду не підвищує секрецію ПЖ [Edelman, Valenzuela, 1983]. Крім того, необхідні електроліти, які губляться в зв`язку з відсмоктуванням шлункового вмісту, а також кальцій, що відкладається разом з жирними кислотами в тканинах черевної порожнини. Іноді потрібно досить багато 10% розчину глюконату кальцію (через підвищену нервово-м`язової збудливості, а також за даними іонограми).

Для зняття больового синдрому застосовують різні види новокаїнової блокади: субксіфоідную [Бабравічюс Ю. Ю., 1981], попереково-забрюшинную [Радевич і ін., 1982], тривалу перидуральную анестезію [Шанін С. С., 1983], блокаду круглої зв`язки печінки [Мелехов П. П. та ін., 1983] та ін. В. І. Філін (1982) вважає за краще попереково-крижовий новокаїнову блокаду в зв`язку з простотою її виконання і детально описує її техніку.
Крім того, пропонується застосування лікарських засобів різного фармакологічної дії, але їх ефективність поки недостатньо встановлена, серед них - циклофосфан по 100 мг внутрішньом`язово протягом 10 днів [Шапошников Ю. Г. та ін., 1980] - 5-фторурацил [Кубишкін В. А. і ін., 1982] і рибонуклеаза [Шіманко І. І. та ін., 1981- Малиновський Н. Н. та ін., 1982].
Н. І. Ботвинків, П. В. Горелик (1982) основним методом лікування гострого панкреатиту вважають комплексну консервативну терапію, яка включає алкілуючі з`єднання типу циклофосфана, що призводять до зменшення гіперліпаземіей (гиперферментемии). Препарат вводили внутрішньовенно по 100 мг / добу протягом 3 6 днів в залежності від динаміки процесу (і показників активності ліпази). Автори вважають циклофосфан більш ефективним в лікуванні гострого панкреатиту, ніж 5-фторурацил. У комплексі консервативної терапії важких випадків гострого панкреатиту рано включають панкреатическую рибонуклеазу [Малиновський Н. І. та ін., 1982]. Аморфну рибонуклеазу розводять на 20-40 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять внутрішньовенно повільно протягом 4-5 хв з розрахунку 2-3 мг / кг в залежності від тяжкості стану. Максимальну дозу застосовували при ознаках важкої ферментної токсемії. У важких хворих РНК-азу вводять повторно з добовим інтервалом. Повторне введення препарату в більш пізні терміни не рекомендується в зв`язку з можливістю алергічної реакції.
РНК-аза полегшує перебіг гострого панкреатиту (швидко ліквідує біль, блювоту), що можна пояснити деградуючим впливом РНК-ази на РНК і полісоми і стимулюючою дією продуктів гідролізу РНК.
Запропоновано ще деякі види інтенсивного лікування гострого панкреатиту, але вони застосовуються лише в спеціалізованих відділеннях і за відповідними показниками. Такими методами є, наприклад, дренування грудного лімфатичного протоку [Філін В. І.,
1982], гемосорбція [Лур`є Б. Л., Морейн М. С., 1983], перитонеальний діаліз [Ranson, 1981], ендоскопічна папиллосфинктеротомия [Панцирєв Ю. М., Галлінгер Ю. І., 1984] та ін. Особливо велике практичне значення в деяких випадках гострого панкреатиту (при стенозі великого дуоденального сосочка, гострому або хронічному папілом, холедохолитиазе) набуває ендоскопічна папиллосфинктеротомия. Детальніше про цей метод см. Розділ про лікування хронічного панкреатиту.
По ходу інтенсивного консервативного лікування можуть виникнути показання до хірургічного втручання, тому хворих середньотяжким і тяжким гострим панкреатитом доцільно лікувати в хірургічних відділеннях або у відділеннях інтенсивної терапії.
Показання до ранніх операцій: розлитої (ферментний) перитоніт, який з вираженою інтоксикацією, гострий, частіше деструктивний холецістіт- обтураційна жовтяниця [Філін В. І., 1982]. Сам по собі важкий гострий панкреатит не є показанням до операції. Операцію в даний час рідко виробляють для уточнення діагнозу, так як допомагають УЗД, комп`ютерна томографія та інші методи дослідження, аж до діагностичної лапароскопії. Операція необхідна для усунення псевдокісти, абсцесу або масивної кровотечі в області некрозу (див. Ускладнення). Детально про показання до ранніх операцій, навіть резекції підшлункової залози при її тотальному некрозі, см. В роботах В. І. Філіна (1982) і Ranson (1981). Часткова або тотальна резекції підшлункової залози доцільна завжди, коли консервативна інтенсивна терапія не допомагає і прогностичні показники швидко погіршуються. Schonborn і співавт. (1976) радять при панкреатиті «другого ступеня тяжкості» проводити ранній перитонеальний діаліз (гемодіаліз) з подальшим видаленням некрозів і дренуванням черевної порожнини. Друга ступінь тяжкості характеризується вираженою локальної симптоматикою, ясною м`язової захистом в верхньому відділі живота, лише невеликий і короткочасної гіперамілазуріей, незначною або короткочасною реакцією на терапевтичні заходи.
При некротичних панкреатитах «третього ступеня тяжкості» (тотальний некроз) автори радять ранню резекцію всій ПЖ, профілактичний гемодіаліз, гіпербаричної оксигенації та інші заходи реанімаційної техніки в післяопераційному періоді.
Дуоденопанкреатектомія у цих хворих неможлива через важкість стану з «важкої місцевої симптоматикою», шоком, гострою нирковою недостатністю, енцефалопатією, шлунково-кишковими кровотечами, респіраторної недостатністю, гипокальциемией, метаболічний ацидоз, гипокапнией, гіперглікемією. Гіперамілазурія відсутня або незначно виражена. При «комбінованої консерватівнохірургіческой тактиці лікування» протягом перших 12-24 год необхідно визначити тяжкість випадку і за допомогою інтенсивної терапії підготувати тяжкохворого до операції.
Лікування гострого панкреатиту в фазі одужання. Після подолання гострої фази (4-6 днів) треба дотримуватися ряду правил.
Бажано продовження часткового, а при симптомах парезу шлунка і / або кишечнику повного парентерального харчування. Спроби прийому рідин, слизових відварів природним шляхом, як зазначалося вище, засновані на стані хворого і контрольних даних. Якщо немає болю, то зазвичай на 4-5-й день захворювання можна призначати чай і сухарі. Важливо негайно повертатися до колишньої схеми парентерально-орального харчування і режиму, якщо додавання білків і жирів до раціону або активація хворого супроводжуються погіршенням будь-яких клініко-лабораторних показників. У більшості випадків на 8-й день парентеральні вливання припиняють і хворим дають каші, приготовані на молоці, і знежирений кефір. З 10-14-го дня хворі можуть їсти пісне відварене м`ясо, овочеве і картопляне пюре, пити підсолоджений чай. У наступні 4-6 тижні їх поступово переводять на повноцінний раціон при виключенні смажених, гострих страв і великих кількостей жиру. Забороняються будь-які алкогольні напої.
Хворих беруть на диспансерний облік у терапевта (гастроентеролога)
У період одужання застосовують антациди (4 рази в день через 2 години після їжі) або циметидин (3-4 рази на день).
При диспепсії слід випробувати церукал ( «гармонизатор» перистальтики дванадцятипалої кишки) і / або препарати ферментів підшлункову залозу (фестал, дигестал, панзинорм, панкреатин) у великих дозах (наприклад, панкреатин 3 рази в день по 3-4 таблетки, т. Е. 1-2 таблетки під час і 2 таблетки після їжі).

Рентгенологічне дослідження жовчних шляхів і подальшу ЕРХП слід провести за показаннями лише через 6-8 тижнів після початку захворювання. Винятком є затяжна (протрагований) форма гострого панкреатиту і особливо підозра на препапіллярний жовчний камінь, коли необхідна ендоскопічна папиллотомия з екстракцією каменю.

Лікарсько-трудова експертиза

При гострому панкреатиті тимчасова непрацездатність нерідко затягується. Вона залежить не стільки від самопочуття і оптимізму хворого ( «хочу працювати», «дайте мені нормальне харчування»), скільки від повного зникнення патологічних місцевих (пальпаторно, сонографических і ін.) І лабораторних симптомів. У деяких випадках потрібно подальше тимчасове або постійне працевлаштування по лінії ЛКК. Протипоказана робота, пов`язана зі значним фізичним напругою, струсом тіла, травматизацією області живота, контактом з отрутами, і робота, що перешкоджає дотриманню дієтичного режиму.
При важкої, затяжний, формі гострого панкреатиту (див. Нижче) без оперативного лікування виникає тривала непрацездатність, яка веде до інвалідності III або II групи.