Клінічна картина і діагностика хронічного панкреатиту - захворювання підшлункової залози

Відео: Хронічний панкреатит як фактор ризику раку підшлункової залози

Клінічна картина, перебіг, ускладнення

Клінічна картина хронічного панкреатиту характеризується болем, ознаками панкреатичної екзокринної недостатності підшлункової залози (диспепсія, проноси, симптоми малабсорбции, схуднення), симптомами діабету і симптомами ускладнень (жовтяниця та ін.).
На схемі 1 показані основні симптоми і ускладнення хронічного панкреатиту.
Зазвичай найбільш вираженим симптомом у клінічній картині хронічного панкреатиту є біль, за винятком далеко зайшли, старих випадків, коли паренхіма атрофована і на перший план виступає панкреатическая недостатність. Інтенсивність болю при хронічному захворюванні менше, а тривалість більше (тижні, місяці) порівняно з гострим процесом. Найчастіше интермиттирующая панкреатическая біль триває кілька днів на відміну від болю, зумовленої патологією жовчних шляхів, яка триває хвилини і годинник. Нерідко біль щодо короткочасна виникає на початку їжі і сильно загострюється до її кінця. Під час їжі ПЖ отримує імпульси до секреції, але обтурація протоків підвищує тиск в них-виникає біль. Даний механізм болю пояснює, чому прийом холинолитических засобів (зменшення секреції), а також ферментних препаратів (зворотний ефект) зменшує біль (навіть без клінічно вираженою панкреатогенной недостатності). Spiro (1977) вважає, що біль обумовлена також запаленням і фіброзом в області нервових закінчень. У цих випадках біль постійна і болісна, особливо вночі. Хворі вдаються до вимушеного положення, наприклад сидячи в ліжку, притягнувши коліна до грудей. У такому випадку необхідна операція, причому терміново слід виключити рак підшлункової залози.
Непереносимість жиру, здуття кишечника, нестійкі випорожнення та інші симптоми диспепсії вказують на порушення кишкового перетравлення їжі-проноси, стеаторея, рідше креаторея і ін. - На розлад всмоктування в кишечнику. В результаті з`являються симптоми малабсорбции: анемія, схуднення, гіпопротеїнемія, нестача вітамінів, особливо жиророзчинних (A, D, Е, К), низькі показники в сироватці крові заліза, кальцію, холестерину, протромбіну та ін. Іноді проноси відсутні, а стеаторея спостерігається.

Схема 1. Основні симптоми та ускладнення хронічного панкреатиту
З`являються набряки і депігментація шкіри.
Діабет клінічно проявляється лише при вираженому, далеко зайшов панкреатиті, а в латентному вигляді існує досить часто. Приблизно в 1/3 всіх випадків спостерігається явний діабет і в 1/3 - патологічна цукрова крива [Sarles et al., 1979]. В початкові періоди хронічного панкреатиту симптоми діабету маніфестуються лише після загострень і можуть тимчасово компенсуватися. При звичайному діабеті є недолік інсуліну, але рівень глюкагону в крові високий, характерна гіперглікемія. При діабеті, обумовленому панкреатитом (в зв`язку з фіброзом і атрофією паренхіми ПЖ), є недолік як інсуліну, так і глюкагону. У таких випадках відзначається ряд особливостей: тенденція до частих гіпоглікемії, потреба в більшій дозі інсуліну, рідкість кетоацидозу і, рідко, розвиток судинних ускладнень. Зустрічаються і інші ускладнення діабету: ретинопатія, нефропатія та нейропатія. Гіпоглікемії можуть бути обумовлені також нерегулярним (недостатнім) прийомом їжі внаслідок болю. Оральні гіпоглікемічні агенти не допомагають, так як їх дія обумовлена стимуляцією власних бета-клітин.
Ті зміни, які виявляються за допомогою сучасних методів візуалізації підшлункової залози і її проток, при хронічному панкреатиті розвиваються повільно протягом ряду і навіть десятки років. Тільки поступово виявляються збільшення залози (частіше, ніж атрофія), нерівномірність контурів, кальцифікати (вони знаходяться в системі проток, їх правильніше називати камінням), деформація і розширення панкреатичної протоки, розширення дрібних проток у вигляді кіст і ін. Кальцифікати достовірно вказують на хронічний панкреатит в деяких випадках. Вони розвивалися по тому в середньому 9 років від початку хвороби [Loffler et al., 1982].
Варіант хронічного панкреатиту - хронічний рецидивний панкреатит - під час загострення не відрізняється від легкого або середньотяжкого гострого панкреатиту. Температура, біль та інші симптоми з часом стають постійними. Можливі тривалі періоди латентного перебігу хвороби (ремісії). Ретельна, систематична пальпація інколи дозволяє виявити хворобливе ущільнення в області ПЖ, виявити псевдокісти, а також ретенційні кісти, які можуть давати різні ускладнення.
Хронічний панкреатит веде до змін в сусідніх органах. Жирова дистрофія печінки проявляється гепатомегалией. Можуть розвинутися також і інші гепатопатии, наприклад, цироз. Sarles і співавт. (1979) спостерігали, що при алкоголізмі цироз печінки проявляється пізніше, ніж панкреатит.
Стеноз ретро- або інтрапанкреатіческой частини загальної жовчної протоки, інші види стенозу ( «стеноз пісочного годинника») зазвичай не викликають жовтяницю, лише під час загострення хронічного панкреатиту набряк головки в сукупності зі стенозом може стати причиною скороминущої жовтяниці. Не виключається, що звуження протоки сприяє розвитку холелітіазу.
Описана виразка дванадцятипалої кишки як наслідок хронічного панкреатиту [Sarles et al., 1979]. Причину не завжди можна встановити. Уже згадувалося про так званому панкреатиті паза, фальцева, сегментном панкреатиті (groove pancreatitis - Stolte et al., 1982), який локалізується в голівці ПЖ і може викликати парціальнийнекроз стеноз дванадцятипалої кишки.
Зрідка спостерігається стеноз товстої кишки, частіше в області селезінкової кута. Причиною цього пізнього ускладнення є періпанкреатіт і залучення в процес кишки. У зарубіжній літературі до 1977 р описано більше 40 випадків-при них нерідко виникала підозра на пухлину товстої кишки [Greiner, 1982].
Шлункове або кишкова кровотеча Sarles з співавт. (1979) спостерігали як ускладнення в 9% випадків. Найчастішою причиною були тромбоз селезінкової вени і місцева гіпертензія. Спленопортографія і операція (спленектомія) нерідко показані в цих випадках.
Збільшення селезінки - відносно рідкісне ускладнення, що виникає внаслідок портальної гіпертензії. Спленомегалія може стати причиною розриву, інфаркту селезінки, гемоперитонеума. Ми частіше зустрічали спленомегалию при раку підшлункової залози з тромбозом селезінкової вени.
Периферичний тромбофлебіт або артеріїт нижніх кінцівок при хронічному панкреатиті зустрічається частіше, ніж в загальній популяції [Sarles et al., 1979].
Інші кардіоваскулярні поразки (інфаркт міокарда, інші форми ішемічної хвороби серця, атеросклероз) зустрічаються при хронічному панкреатиті частіше, ніж у контрольній групі [Gullo et al., 1982].
Sarles з співавт. (1979) спостерігали кілька випадків з ретроперитонеальним фіброзом (може виникнути стеноз нижнього горизонтального відділу дванадцятипалої кишки).
Серозні випоти в плевральну, перитонеальну або (рідко) в перикардіальну порожнину виникають внаслідок подразнення оболонок ферментами, після розтину псевдокісти, іноді в зв`язку з портальною гіпертензією. Багата амилазой рідина може всмоктатися, сприяти утворенню спайок або знову з`явитися під час наступних загострень.
Жирові некрози підшкірної клітковини, кісток і суглобів з`являються окремо або в поєднанні, супроводжуючись підвищенням температури, іноді еозинофілією. Невеликі вузли в підшкірній клітковині нагадують вузлувату еритему. Навіть локалізація у них зазвичай та ж сама - на гомілках, але вузлики можна спостерігати і на сідницях, стегнах або колінах. Вони існують протягом декількох тижнів і в більшості випадків залишають пігментовані або поглиблені рубчики. Уражаються як великі, так і дрібні суглоби рук і ніг, що нагадує ревматоїдний артрит або подагру. Ураження кісток представляються у вигляді множинних вогнищ демінералізації. Після ефективного лікування панкреатиту (дренаж псевдокісти і ін.) Жирові некрози швидко ліквідуються.
Ракова пухлина на тлі хронічного запалення може виникнути з ділянок регенерації тканин ПЖ. Спостереження дозволяють припускати, що рак підшлункової залози є ускладнення хронічного панкреатиту.
Приблизно в 90% випадків рак підшлункової залозі відбувається з тубулярних структур, єдиних тканин ПЖ, здатних до регенерації [Becker, 1978].
У серії спостережень за 64 хворими хронічним панкреатитом протягом 4 років в 12,5% випадків утворився рак [Pedersen et al., 1982].

Діагностика і диференціальна діагностика

Щодо великий розділ поширеності хронічного панкреатиту мав на меті показати можливість гіпо- та гіпердіагностики цього захворювання. Свого часу ми виявили, що в багатьох районах діагноз «хронічний панкреатит» взагалі не ставилося, в інших зустрічався часто-показники захворюваності настільки різнилися, що стала очевидною їх залежність від орієнтації лікарів. Останнім часом складається враження, що цей діагноз нерідко стає «діагнозом відчаю» (як «грип» і «хронічний гастрит») для пояснення неясною диспепсії і болю в животі. Вкрай необхідно завжди пам`ятати, шукати і документувати основні критерії хронічного панкреатиту - достовірні, приблизні і потребують підкріпленні (див. С. 149).
Діагноз хронічного панкреатиту найчастіше завершується лише на другому або третьому етапі діагностики (див. Розділ 2). До того він нерідко залишається робочим, можливим.
Діагностику хронічного панкреатиту можна умовно розділити на 4 етапи: виявлення етіологічних чинників, щоб визначити ймовірність захворювання підшлункової залози, виявлення панкреатичної недостатності за допомогою визначення ферментів в крові та / або сечо виявлення морфологічних змін (розміри ПЖ, стан її паренхіми, проток, судин) - диференціальна діагностика. Комбінуючи отримані дані, можна з більшою або меншою вірогідністю встановити діагноз.

Виявивши безліч кальцификатов в підшлункову залозу або панкреатическую недостатність, особливо у зловживає алкоголем, діагноз хронічного панкреатиту можна вважати встановленим. Зрозуміло, завжди необхідна диференціальна діагностика ^ і повторний огляд результатів. Так, потрібно переконатися (у міру можливості), наскільки вірні дані про алкоголізм (зовнішній вигляд хворого, анамнез, професія, опитування родичів та ін.). Необхідна також диференційна діагностика екзокринної панкреатичної недостатності, її різні причини наведені нижче [Howat, Braganza, 1979].
Первинні захворює і я ПЖ:

1. у дітей - муковісцидоз (кістозний фіброз ПЖ) - вроджена аплазія екзокринної частини ПЖ (синдром Schwachman) - атрофія ПЖ- недостатність білків в харчуванні (квашиоркор) - ізольовані ферментопатии (ліпаза, амілаза, трипсиноген, ентерокіназа, недостатність активації трипсиногена);
2. у дорослих - рецидивний хронічний панкреатіт- хронічний панкреатіт- первинна атрофія ПЖ (липоматоз) - рак підшлункової залози (аденокарцінома- рак панкреатичного протока- рак великого дуоденального сосочка) - гранулематоз- гемобластоз- метастатический рак- гемохроматоз- стан після резекції підшлункової залози-панкреатичні свищі внутрішні і зовнішні.

Вторинні захворювання підшлункової залози: дефіцит секретину і панкреозимина (виразка дванадцятипалої кишки, целіакія, стан після резекції шлунка) - порушення змішування їжі з панкреатическим соком (impaired mixing) після резекції шлунка, при дуоденальному або еюнальная обхідному анастомозі (bypass) - інактивація ферментів (синдром Zollinger-Ellison) внаслідок надмірного виділення соляної кислоти шлунком.
Біль як діагностична ознака малоинформативна при диференціальної діагностики. Великі труднощі представляють подібні болі при раку підшлункової залози і остеохондрозі хребта, рідше - при стенокардії і рентгенологічно іноді важко виявляється виразці субкардиального відділу шлунка.
Найбільш достовірні симптоми хронічного панкреатиту можна виявити за допомогою методів, описаних вище. Досвідчений фахівець може за допомогою сучасного апарату, наприклад комп`ютерного томографа, отримати протягом декількох * хвилин незамінну інформацію
про величину, форму, контури, структуру ПЖ і таким чином провести диференціальну діагностику. Однак таке дослідження занадто багато роботи і дорого, тому ще раз слід підкреслити важливість ретельного проведення триетапної діагностики та продуманого відбору хворих для складних досліджень в центрах. Це означає, що вони повинні проводитися і повторюватися в певному порядку, починаючи з анамнезу, фізикального обстеження, проб відсіювання.
Ми переконалися в тому, що для виявлення хронічного панкреатиту практичного лікаря можна рекомендувати: часту перевірку ШОЕ (тільки в періоди загострення) - часте визначення амілази сечі-мікроскопічне дослідження калу (компрограмма) - йодоліпол-тест. Подальше визначення тактики обстеження та лікування повинно бути компетенцією спеціалізованих відділень.
Кращими методами діагностики хронічного (або протрагований) панкреатиту через 6-8 тижнів після початку першого або чергового нападу можна вважати секретином-холецістокінінового тест, тест Лунда, УЗД, ЕРХП, комп`ютерну томографію та ін. До цього часу при гострому панкреатиті функція підшлункової залози, як правило, відновлюється, а зниження секреції або органічні зміни можуть вказувати на хронізації даного випадку.
В літературі останніх років і на міжнародних конгресах по гастроентерології та дигестивной ендоскопії в 1982 р (Стокгольм) з`явилося багато робіт, в яких порівнюється інформативність різних методів - УЗД, комп`ютерної томографії та ЕРХП в діагностиці хронічного панкреатиту і раку ПЖ [Колесникова Є. К. , Виноградов В. А., 1981- Уткін В. В. та ін., 1983 Hauzeur et al., 1980 Caletti et al., 1982- Puleti et al., 1982- Takino et al., 1982- Komatsu et al., 1982, і ін.]. Контури залози, камені, структуру краще виявляють УЗД і комп`ютерна томографія. Ряд комбінацій симптомів достовірно підтверджує хронічний панкреатит. ЕРХП, виявляючи зміни проток, зрідка показує камені, рак і іншу патологію, що не видну при використанні неінвазивних методів - УЗД, комп`ютерної томографії.
Таким чином, діагностика хронічного панкреатиту, крім клініки і клінічного мислення, спирається на загальні симтомов запалення (підвищення температури тіла, зміни крові та ін.), Які з`являються одночасно з клінічними симптомами (під час загострення при хронічному рецидивуючому панкреатиті), екзокринну або ендокринну недостатність підшлункової залози, симптоми застою жовчі і / або ухилення ферментів (гіперамілаземія, гіперамілазурія, гіперліпаземіей), зміни підшлункової залози (величина, щільність країв, проток і ін.) і / або фатерова соска, виявлення специфічної алергії, ознак іммунопатологіі.

Відео: Tumor головки підшлункової залози Билиарная гіпертензія