Лікування хворих з хворобою оперованої підшлункової залози - захворювання підшлункової залози
ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З хвороб оперованого підшлункової залози.
Лікарсько-ТРУДОВА ЕКСПЕРТИЗА.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Лікування та лікарсько-трудова експертиза хворих вимагають особливо великої уваги і знань лікаря при важких захворюваннях підшлункової залози. Зрозуміло, вдала операція нерідко може відновити здоров`я хворого. Однак дані літератури і наш власний клінічний досвід свідчать про те, що операція часто не припиняє патологічного процесу в підшлункову залозу і навіть стає основою для розвитку нових захворювань. Це обумовлено тяжкістю передопераційного стану хворого і великий «ранимою» самої підшлункової залози, внаслідок чого після операції зберігається або знову починається запальний процес. Видалення частини ПЖ обумовлює важкі і прогресуючі порушення обміну речовин в організмі. Крім того, штучні анастомози і структурні зміни біліарних і панкреатичних проток, а також кишечника створюють умови для нових функціональних розладів і органічних ушкоджень різних органів травлення.
У багатьох випадках можна обґрунтовано говорити про хвороби оперованої підшлункової залози, т. Е. Про динамічному процесі, що вимагає тривалого лікування.
Лікування хвороби оперованої підшлункової залози направлено в першу чергу проти загострень панкреатиту та проти екзокринної, а також ендокринної недостатності підшлункової залози. Це лікування відповідає принципам, викладеним у розділі 3. Однак при хвороби оперованої підшлункової залози нерідко з`являється необхідність в додаткових заходах дієтичної корекції і збільшенні енергетичної цінності харчування, що досягається ентеральним або парентеральним шляхом. Розглянемо основні ситуації (варіанти перебігу хвороби).
- Хворий після операції одужує і скарг не пред`являє (тривала ремісія) - Показано харчування достатньої енергетичний цінності, повноцінне по основним складовим частинам. Вміст білка збільшують (до 120 г). Передбачається обмеження азотистих екстрактних речовин і речовин, що володіють сокогонним дією (м`ясні, рибні, грибні та міцні овочеві відвари). Вміст жиру обмежується до 80 г, виключаються тугоплавкі жири та продукти розщеплення жиру (альдегіди і акролеїну, що утворюються при обсмажуванні жиру). Доцільно відмовитися також від продуктів, що викликають здуття кишечника (бобові, капуста, газовані напої) і легкозасвоюваних вуглеводів (мед, цукор, варення, цукерки та ін.). Прийом їжі 4-5 разів на день.
Якщо у хворих немає симптомів панкреатичної недостатності і болів, то немає необхідності в додатковому лікуванні. Однак показані диспансеризація і динамічні фізикальні та лабораторно-інструментальні обстеження в амбулаторних умовах або в стаціонарі (із застосуванням навантажень, наприклад цукрової, йодоліполового тесту і ін.). Результати спостережень дозволяють судити про функціональний стан підшлункової залози і при несприятливій динаміці визначати тимчасову непрацездатність і інтенсифікувати лікування.
Після операції з приводу захворювання підшлункової залози, крім дієтотерапії і диспансеризації, показана психологічна реабілітація хворого - подолання негативних реакцій, які нерідко з`являються після важкого панкреатиту і операції. Психічна реабілітація полягає в повторних бесідах, оптимістичного спрямування, в поясненні шкоди алкоголю, в призначенні по покаlit ми і м психотропних засобів (наприклад, амітриптиліну антидепресанту, холіноблокатори і антигистаминного кошти) і ін. Необхідно також ознайомлення з умовами праці і побуту пацієнта і раціональне працевлаштування через ВКК. Оперованих з приводу захворювання підшлункової залози протипоказана робота зі значним фізичним напругою (вантажник, муляр, сталевар і ін.) І робота, при якій важко дотримуватися режиму харчування (пов`язана з відрядженнями і чергуваннями). У осіб низьку кваліфікацію переклад на іншу роботу пов`язаний з труднощами, хоча зазвичай вдається виконати рекомендації ВКК і продовжувати роботу за фахом в полегшених умовах.
- Хворий, котрий переніс операцію, продовжує або починає знову скаржитися на болі в животі. Таких випадків чимало. На підставі зведених даних світової літератури Sarles, Delecourt (1979) роблять висновок, що приблизно у 2/3 оперованих з приводу хронічного панкреатиту настає поліпшення, а більш ніж в 1/3 випадків стан після операції залишається тим самим. Крім того, після дистальної панкреатектомії (в даний час одна з найбільш частих операцій на підшлункову залозу) хороші й задовільні початкові результати значно погіршуються через 3-5 років.
Біль в животі у оперованих хворих нерідко буває стійкою і створює складну проблему для терапевта. Біль може мати різне походження: панкреатит, перівісцеріт (спайки) з розладом пасажу вмісту по кишечнику, інші захворювання (виразка шлунка, радикуліт та ін.).
При загостренні панкреатиту необхідно тимчасово різко обмежувати ентеральний раціон аж до переходу на парентеральне харчування, а також здійснювати такі ж заходи, як при гострому панкреатиті. У період загострення лікар повинен повторно оцінювати функціональний стан органів травлення і виявляти ознаки запального процесу (збільшення ШОЕ, поява лейкоцитозу, гіперамілазуріі і ін.). Диференціальна діагностика загострення панкреатиту і неврозу або наркоманії нерідко представляє великі труднощі.
Активна диспансеризація дозволяє виявити патогенез хвороби оперованої підшлункової залози і в багатьох випадках досягти реабілітації хворого. Це здійснюється за допомогою дієтотерапії, психотерапії, медикаментозного і санаторно-курортного лікування та фізіотерапії.
При важких формах, коли консервативна терапія, як правило, є неефективною, хворим можуть бути показані реконструктивні операції. Протягом першого року після операції диспансерне спостереження повинно здійснюватися спільно з хірургом. Нерідко показані госпіталізація і цілеспрямоване обстеження. Те ж стосується і хворих, які перенесли гострий панкреатит, якщо вони продовжують страждати від болю. За даними А. Сауноріс і співавт. (1973), серед 282 хворих на гострий панкреатит в 45,1% випадків отримані погані результати (хворі повторно лікувалися в стаціонарі, у них порушилася працездатність). Однак лише у 2 хворих настала інвалідність III групи.
Лікарсько-трудова експертиза. Визначення стійкої втрати працездатності і встановлення групи інвалідності належать до компетенції МСЕК. Слід враховувати, що хворим з хворобою оперованої підшлункової залози протипоказана робота, пов`язана з важким фізичним навантаженням, вимушеним положенням тіла, вібрацією, напругою черевного преса або з умовами, в яких важко (неможливо) дотримуватися дієти і режим харчування (нічні зміни, відрядження).
Визначення інвалідності III групи пов`язано в основному з соціальним статусом хворих (особи низької кваліфікації, обмеження кола доступних професій). При больовому синдромі і повторних загостреннях панкреатиту, підвищення температури тіла, нейтрофільний лейкоцитоз, гіперамілазуріей і іншими симптомами, працездатність хворих порушується. При необхідності переведення на іншу роботу зі зниженням кваліфікації або обмеженням обсягу виробничої діяльності в колишньої професії хворим визначають інвалідність III групи.
Інвалідність II групи визначається при безупинно- рецидивирующем хронічному панкреатиті і / або стійкому пригніченні зовнішньосекреторної і / або ендокринної функції підшлункової залози, що приводять до виснаження хворого [Митропольский А. Н., Тумесков І. С., 1981].
Не можна хворого направляти у ЛТЕК з діагнозом «хвороба оперованої підшлункової залози». Для ділового судження про працездатності необхідні розгорнутий діагноз (характеристика виробленої операції, органічних і функціональних змін органів травлення), а також результати динамічних спостережень, досить тривалих, щоб об`єктивізувати наявний дефект. Це нелегко досягається при чисто «больовий» формі панкреатиту, коли ще немає панкреатичної недостатності. У цих випадках, за нашими спостереженнями, найчастіше бувають помилки двох видів: не розпізнає агравація і невроз- заподіюється шкода хворому, так як в пошуках панкреатичної недостатності не беруться до уваги об`єктивні симптоми больового панкреатиту, т. Е. Симптоми запалення і інкреції ферментів, які супроводжують виразні больові епізоди.
- Після операції (або тривалого панкреатиту) основним розладом є екзокринна і / або ендокринна недостатність П Ж. Найчастіше біль відсутній, так як підшлунковій залозі «вигоріла», т. Е. Її паренхіма атрофировалась, або була резецировать значна частина залози. Нерідко екзокринна недостатність підшлункової залози поєднується з ендокринною. До секреторною панкреатичної недостатності згодом приєднуються панкреатогенний ентероколіт, дисбактеріоз кишечника, малабсорбції і виснаження хворого.
Відео: Харчування При Хвороби Підшлункової Залози Рецепти
Лікування хворих з переважно екзокринної недостатністю підшлункової залози представлено вище і складається з дієтотерапії, замісної терапії ферментними препаратами (великі дози!), Замісної терапії вітамінами (в першу чергу жиророзчинні) та призначення відсутніх елементів їжі (магній, кальцій, залізо та ін.). Для усунення недостатності харчування нерідко необхідно періодично призначати додаткове парентеральне харчування. Динамічні спостереження і періодичний контроль маси тіла, гематокриту, білків сироватки крові, гемоглобіну, протромбінового часу і по можливості також інших біохімічних показників дозволяють розпізнавати початок дистрофії і під час призначати парентеральневведення необхідних речовин. Неприпустимо швидке повернення в стаціонар хворих з симптомами вираженої дистрофії (набряки, гіпокальціємія, анемія та ін.). Більшу частину замісної і парентеральної терапії потрібно проводити в амбулаторних умовах, значно подовжуючи, таким чином, періоди ремісії, а іноді навіть компенсуючи стан хворого. У зв`язку з великим практичним значенням додаткового парентерального харчування (т. Е. Виборче задоволення потреб організму в тих чи інших поживних інгредієнтах) зупинимося докладніше на деяких питаннях.
Всі інгредієнти харчування доцільно вводити внутрішньовенно (в кубітальную вену або через катетер в підключичну або внутрішньовенну яремну вену). Препаратами для парентерального харчування є гідролізат білка, розчини амінокислот і вуглеводів, жирові емульсії, розчини електролітів, вітаміни. Використання для харчування препаратів цілими білка (плазма, протеїн і альбумін) недоцільно, так як період напіврозпаду екзогенного білка в організмі становить 14-30 днів [Рябов Г. А., Юрасов І. І., 1978]. З введених амінокислот швидко синтезуються специфічні органні білки. В даний час в нашій країні випускаються гідролізат казеїну ЦОЛІПК, гидролизин Л-103, аминопептид-2, в Швеції - препарат амінозол. З розчинів синтетичних амінокислот найбільш відомі алвезін (ФРН) і Вамін (Швеція).
Жирові емульсії мають велику енергетичну цінність і містять фізіологічно необхідні жирні кислоти (лінолеву, ліноленову і арахідонову), потреба організму, в яких становить в середньому 0,1 г / (кг • добу).
Найбільшого поширення в даний час отримала жирова емульсія інтраліпід, яка випускається у вигляді 10% і 20% розчинів (1000 і 2000 ккал / л відповідно). Використання жирових емульсій без введення легкозасвоюваних вуглеводів помилково зважаючи на особливості метаболізму жирів (поява кетонових тіл). Парентеральне введення жирових емульсій протипоказано при діабеті.
Вуглеводи (частіше розчин глюкози з додаванням інсуліну по 2 ОД / 10 г чистої глюкози) є найбільш доступними джерелами енергії, але задоволення добових потреб (1400-2000 ккал) можливо лише при використанні концентрованих (10-25%) розчинів. Швидке введення таких розчинів створює загрозу гиперосмолярности плазми, а також ураження вени. Можна застосовувати також розчини фруктози, ксиліту і сорбіту [Рябов Г. А., Юрасов І. І., 1978].
Речовини, які можна вводити в вену (наприклад, феррумлек, водорозчинні вітаміни, калій, кальцій, магній та ін.), Слід застосовувати разом з розчинами глюкози, інсуліном та білковими препаратами. Інсулін грає істотну роль у використанні глюкози,
контролює звільнення жирних кислот з жирової тканини і «економить» білок [Floch, 1981]. Внутрішньовенно вводять також інтраліпід. Решта речовини (для яких немає готових лікарських форм або які не можна ввести внутрішньовенно - сульфат цинку і міді, жиророзчинні вітаміни) призначаються всередину. Зазвичай всередину приймають і великі дози заліза, так як внаслідок дисбактеріозу кишечника та інших ентеральних розладів страждає всмоктування. Парентерально залізо призначають лише періодично і з розрахунку 1,5 мг / (кг • добу), щоб наповнити депо. Контроль гемоглобіну і, при можливості, рівня заліза в крові обов`язковий, так як надлишок заліза діє негативно.
Хворі повинні проходити ретельну диспансеризацію. Як правило, у них виявляють і інші патологічні стани і хвороби (дисбактеріоз кишечника, ентероколіт, агастральние астенію- якщо при резекції підшлункової залози вилучений і шлунок, то анастомозита, синдром сліпої петлі та ін., Є симптоми цукрового діабету або виражений діабет). Лікування таких хворих вимагає великих знань, мистецтва і поєднання різних принципів психологічного, диетологического, медикаментозного і інших видів лікування. Таким хворим доцільно частіше консультуватися у гастроентеролога, ендокринолога та інших спеціалістів. Тривале, розумно складений і пунктуально проведене, лікування може допомогти цим хворим брати участь в суспільно корисній праці і зберегти хороше самопочуття. «Лікування тут - марафонський біг, а не спринт», - часто повторюємо ми хворим і лікарям. Успіху можна очікувати лише з плином часу.
Цукровий діабет значно ускладнює стан J хворих, які перенесли важкий гострий панкреатит або операцію на підшлункову залозу. Недостатність інсуліну в організмі призводить до порушення вуглеводного, жирового і білкового обміну (зниження синтезу білка, розвитку диспротеинемии), втрати рідини і електролітів і ін. З`являються судинні ускладнення і діабетична нейропатія (оніміння, відчуття повзання мурашок, судоми в кінцівках, болі в ногах і ін.).
Лікування панкреатогенного цукрового діабету. Використовують дієтотерапію і інсулін. Пероральні протидіабетичні препарати, як правило, непридатні, тому що недостатньо бета-клітин, які можна було б стимулювати. Основні принципи дієтотерапії: індивідуальний підбір добової енергетичної цінності (30-35 ккал / кг «ідеальної» маси тіла), виключення легкозасвоюваних вуглеводів, дробове харчування (4-5 разів на день) з рівномірним розподілом енергетичної цінності і вуглеводів.
Зазвичай застосовують інсулін різної тривалості дії (простий і препарати пролонгованої дії). Узгодження доз інсуліну і дієти при панкреатогенном цукровому діабеті є важким завданням через велику схильність до гіпоглікемії. Після тотальної або субтотальної резекції підшлункової залози можна обійтися невеликими дозами інсуліну (близько 20 ОД), але при часткової резекції та панкреатитах нерідко спостерігається більш-менш виражена інсулінорезистентність. Іноді необхідно призначати близько 100 ОД інсуліну і більш.
Наводимо приклад лікування та інвалідизації хворого з вираженою екзо- і ендокринної недостатністю підшлункової залози.
Хворий Ч., 45 років, тракторист, надійшов 24.06.83 р в Центр гастроентерології з зональної лікарні з діагнозом «підозра на рак підшлункової залози». Схуд на 7 кг за останні 3 міс, всього за 3 роки - на 40 кг. Стілець 3-4 рази на добу, рясний. Здуття кишечника. Відсутність апетиту, загальна слабкість, оніміння рук і ніг. Болей немає. Захворів 13 років назад після вживання алкоголю виникли гострі сильні болі в животі. Госпіталізований до хірургічного відділення з діагнозом «гострий панкреатит». Після цього спостерігалося ще 2-3 епізоду болю, але не лікувався, дієту не дотримувався, алкоголь вживав «помірно» (1-2 рази на тиждень), протягом останнього року не вживає. Зріст 182 см, маса тіла 64 кг. Температура нормальна. Мова густо обкладений. Гіперстезія шкіри зовнішньої поверхні нижніх кінцівок, асиметрія сухожильних рефлексів. ШОЕ 19 мм / год. У сечі цукор (3,8-6,9% при діурезі 2,5-4 л). Цукор в крові при надходженні 19,6 ммоль / л, під час інсулінотерапії - 9,1 -15 ммоль / л натще і нерідко до 4,71 ммоль / л після обіду. У калі багато нейтрального жиру (++, + + +) і жирних кислот (+). Йодоліполовий тест - тест Лунда: максимальна активність трипсину 76 од / (мл • хв) при нормі 350 од / (мл • хв) - ЕРХП: великий доуденального сосочок набряклий, слизова оболонка дванадцятипалої кишки гіперемована (дуоденіт). Вірсунгов протока звивистий, з розширеннями ( «намисто»). Діагноз: хронічний панкреатит.
Введення 96 ОД інсуліну (вранці 28 ОД простого інсуліну + 48 ОД пролонгірованного- під час обіду - 12 ОД і ввечері - 8 ОД простого інсуліну). Стан хворого поліпшується, почала збільшуватися маса тіла. Крім того: дієтолікування, ферменти у великих дозах (дигестал по 10 таблеток в день + панкреатин по 4-5 г в день). Хворому визначена інвалідність II групи на 1 рік. Діагноз: хронічний панкреатит з екскреторної і инкреторной недостатністю. Цукровий діабет. Полінейропатія.
Лікарсько-трудова експертиза у хворих з вираженою екзо- і ендокринної недостатністю підшлункової залози проводиться за тими ж принципами, що і при больовий формі хронічного панкреатиту (див. Вище). Різноманіття клінічних проявів кишкових і метаболічних розладів і часте поєднання патологічних станів різного генезу вимагають строго індивідуального підходу до оцінки працездатності хворих і визначення реабілітаційних заходів. Тут багато залежить від соціального статусу хворого (професії та ін.), Виконаної операції і синдрому, в якому, крім екзо- і ендокринної недостатності підшлункової залози, необхідно враховувати тяжкість ентероколіту, малабсорбции, шлункових симптомів (пострезекціонного астенія, демпінг-синдром), ступінь дистрофії та ін. Тяжкохворі, незважаючи на лікування, досить рано втрачають здатність брати участь в суспільно корисній праці і отримують інвалідність II, а іноді і I групи. Деяким інвалідам II групи можна рекомендувати легкі види праці в спеціально створених умовах (на дому).
- Після операції на підшлункову залозу (або після панкреатиту) основні тяжкі симптоми можуть бути обумовлені спайковимпроцесом, синдромом сліпої петлі або сліпого мішка. Спостерігаються схильність до закрепів, здуття і дисбактеріоз кишечника, іноді до таких симптомів призводить порушення функцій межкишечного (межорганную) соустя або стан після дренування кісти.
В першу чергу в таких випадках треба обговорити показання і можливості реконструктивної операції. Якщо операцію робити нераціонально, то, крім профілактики загострень панкреатиту, на перший план виступають лікувальна гімнастика, фізіотерапія, аутомассаж кишечника і дієта з високим вмістом клітковини. Щоденна лікувальна гімнастика (зокрема, вправи для м`язів тулуба) і періодична фізіотерапія (наприклад, дарсонвалізація черевної стінки) особливо необхідні при запорах і здутті кишечника. Аутомассаж кишечника також проводиться щодня самим хворим: кулаком (занурюючи його глибоко в розслаблений живіт) міцно розтирають живіт кілька разів від сліпої кишки в напрямку до печінки і від області лівого підребер`я вниз до малого таза (сигмовидної кишки). Найкраще аутомассаж проводити вранці, лежачи в ліжку або сидячи при розслаблених м`язах живота. Дієта з високим вмістом клітковини містить підвищену кількість целюлози, геміцелюлози, пектинів і лігніну. Нормальна (або «панкреатическая») дієта модифікується додаванням хліба грубого помелу, свіжих овочів і фруктів. З раціону виключаються висококонцентровані вуглеводи, вони замінюються овочами. Забороняється солодке молоко. Дієта з високим вмістом клітковини запобігає запори і застій в кишечнику і в сліпому мішку (петлі). Це досягається підвищенням обсягу та маси їжі, яка потрапляє в дистальний відрізок товстої кишки-підвищенням шлунково-кишкової моторікі- зниженням внутриполостного тиску в товстій кишці. Клітковина овочів і фруктів пов`язує воду, таким чином зволожується і збільшується вміст кишечника. Особливо багато води пов`язують морква, цвітна капуста, вівсяна крупа і пшеничні висівки [Floch, 1981]. З метою збільшення кількості клітковини в раціоні пропонують вживати з їжею 20-30 г пшеничних висівок на добу. Клітковина (волокна, висівки) пов`язує в кишечнику бактерії і токсини, що вкрай бажано, але вона пов`язує і вапно, магній, цинк, фосфор і залізо [Floch, 1981]. Призначаючи дієту з високим вмістом клітковини, треба періодично заповнювати недолік цих речовин. Якщо в шлунково-кишковому тракті утворилося звуження (компенсований стеноз), то з додаванням пшеничних висівок і овочів слід дотримуватися обережності.
При відсутності загострень панкреатиту та екскреторної або инкреторной недостатності підшлункової залози ці хворі довго зберігають працездатність і в спеціальній реабілітації не потребують.
