Ерхп - захворювання підшлункової залози

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХП)
Дослідження включає дуоденоскопа, канюлірованіе великого дуоденальногососочка катетером, введення контрастної речовини (60% розчин верографина) в жовчні і панкреатичні ходи і рентгеноконтрастні дослідження [Логінов А. С., Васильєв Ю. В., 1976]. Через катетер можна збирати сік підшлунковій залозі для біохімічного та цитологічного дослідження [Cotton, 1977, 1979], вимірювати внутрипротоковое тиск, вводити спеціальні рідини. Зазвичай одночасно проводиться наповнення і фотографування жовчовивідних і панкреатичних проток. ЕРХП проводять спільно ендоскопіст і рентгенолог в рентгенологічному відділенні. У зв`язку з широким розвитком ендоскопії в нашій країні і придбанням нових сучасних дуоденоскопа і рентгенівських апаратів ЕРХП в даний час стала одним з основних, часто використовуваних методів для вирішення питання: чи є органічні зміни підшлункової залози, які можуть бути усунені лише хірургічним шляхом, або можна продовжувати консервативне лікування.
ЕРХП при необхідності комбінують з лікувальними заходами - папиллотома, екстракцією каменів, дренированием псевдокист і ін.
Показаннями для ЕРХП є:

1. хронічний панкреатит (необхідно знати, чи немає в підшлункову залозу або в жовчних протоках локальних поразок, які можна усунути тільки хірургічним шляхом) - підозри на такі ураження виникають тоді, коли панкреатит загострюється без видимих причин, не піддається терапії якщо є тривалий больовий синдром;
2. завзятий больовий синдром неясного генезу, коли

Мал. 14. Ендоскопічна ретроградна панкреатографія (нормальна картина). Кінець дуоденоскопа, катетер (відзначений стрілками), рівномірний головний панкреатичний протік і вторинні дрібні протоки.
застосування інших методів не дозволяє оцінити стан жовчовивідних і панкреатичного проток;

1. механічна жовтяниця (до операції доцільно встановити причину або рівень перешкоди відтоку жовчі);
2. необхідність диференціювання хронічного панкреатиту і пухлинного ураження підшлункової залози;
3. вирішення питання про можливість хірургічного втручання при раку підшлункової залози.

Роль ЕРХП у вирішенні цих питань докладніше викладена в розділі 3. На рис. 14-18 представлені нормальні і патологічно змінені панкреатичні протоки при заповненні контрастом (панкреатограма).
У здорової людини панкреатичний протік на панкреатограма має чіткі рівні контури і просвіт, поступово звужується в дистальному напрямку (див. Рис. 14). При достатньому заповненні видно протоки першого і другого порядку, що відходять під певним кутом від головного.

Мал. 15. Ендоскопічна ретроградна панкреатографія. Діагноз: хронічний рецидивуючий панкреатит. Нерівномірно розширений головний панкреатичний протік з нерівними контурами. Розширено деякі вторинні протоки. Блокада протоки в хвостовій частині залози.
На рис. 14 дрібні протоки виявляються лише в хвості ПЖ (недостатнє наповнення). Діаметр головного панкреатичного протоку в нормі не перевищує в голівці 4 мм, в тілі - 3 мм і в хвості - 2 мм.
При захворюваннях підшлункової залози зміни можуть виявлятися як в головному протоці, так і в його гілках. Для хронічного панкреатиту характерні поширені або вогнищеві зміни, що виражаються в дилатації або звуженні просвіту головного панкреатичного протоку і його гілок, звивистості і нерівності його стінок. Відзначаються розширення бічних гілок, їх вкорочення, обриви, ригідність стінок та ін. За поширеністю і вираженості змін проток, виявлених при ЕРХП, патологічний процес можна охарактеризувати як «сумнівний» (equivocal), легкий, середньої тяжкості і тяжкий [Sarles, Cotton, 1984 ].

Мал. 16. Ендоскопічна ретроградна панкреатографія. Діагноз: хронічний рецидивуючий панкреатит. Нерівномірно розширений головний панкреатичний протік і дві псевдокісти. видно додатковий
проток.
Патологія ПЖ вважається сумнівною тоді, коли змінено менше 3 бічних гілок. При важкої патології підшлункової залози змінені як головний проток, так і бічні гілки, причому виявляються великі порожнини (діаметр перевищує 10 мм), дефекти наповнення гілок і / або конкременти, додаткові структури та ін. М. М. Богер (1984) наводить таблицю Т . Kasugai (1979), в якій ЕРХП-ознаки представлені в залежності від тяжкості хронічного панкреатиту.
Протипоказання до ЕРХП:

1. інфекція (активний туберкульоз, гострий гепатит, сифіліс), так як ендоскоп можна піддавати достатній стеріалізаціі;
2. термін 1-2 тижнів після гострого (обострившегося) панкреатиту;
3. підозра на псевдокісту, так як ЕРХП може призводити до загострення панкреатиту або інфікування кісти (при псевдокисте, якщо необхідно уточнити характер операції, ЕРХП проводиться як передопераційна процедура).

Мал. 17. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія. Діагноз: рецидивний хронічний панкреатит, важкий перебіг. На тлі шлунка, наповненого повітрям, різко і нерівномірно розширений головний панкреатичний протік з формуванням дрібних псевдокист ( «намисто»). Виражений набряк головки підшлункової залози із здавленням загальної жовчної протоки. Зліва - жовчний міхур і жовчні протоки.
У нашій багатопрофільної республіканської лікарні (1500 ліжок) вже протягом ряду років щорічно проводиться більше 200 ЕРХП, причому їх число з кожним роком зростає. Аналіз епікризів показує в ряді випадків відсутність достатніх свідчень і передчасність призначення цього дослідження.

Мал. 18. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія. Діагноз: рак головки підшлункової залози, жовтяниця. Через звуження загальної жовчної протоки і ампули жовчні і панкреатичні протоки різко розширені.
Ми не спостерігали ускладнень, які потребують хірургічного втручання або тривалої терапії. Обережне введення контрастної речовини і профілактичне введення антибактеріальних засобів і антіферменти дозволили скоротити кількість ятрогенна панкреатитів до 1,3%.

Відео: Захворювання підшлункової залози. Гардероб. Гімнастика для розуму нейробіка. Мати й мачуха. сказ

Діагностична роль ЕРХП в значній мірі залежить від правильного добору хворих, кваліфікації рентгенологів і ендоскопістів, суворого дотримання методичних прийомів та інших діагностичних можливостей лікувального закладу. Оптимальним варіантом є поетапне дослідження, в якому ЕРХП слід за УЗД. Ангіографія, комп`ютерна томографія, біопсія ПЖ і інші методи дослідження застосовуються рідше і мають більш вузьке коло показань.